截腸縮胃術并發癥司法鑒定2例

陳曉雷，徐 巖，徐 克

（1．沈陽醫學院法醫司法鑒定所，遼寧 沈陽110034；2.沈陽市和平區南市場社區衛生服務中心，遼寧沈陽110003；3.遼寧徐克法醫專家輔助人服務中心，遼寧 沈陽 110036）

1 案例

1.1 簡要案情

案例1某女，欲吸脂減肥手術，經醫生朦朧介紹截腸縮胃減肥手術后，次日到醫院做了隱匿性截腸縮胃術。之后出現全身腫脹，面色蒼白、貧血、腹脹明顯，逐漸排便困難，頑固性功能性便秘，月經紊亂，四肢無力。6年后行結腸次全切除＋Duhamel術、小腸部分切除術。9年后又行膽囊切除術。醫學會曾兩次鑒定：第一次某市醫療事故技術鑒定書結論：本病例屬于三級丁等醫療事故，醫方承擔次要責任。第二次某省醫療事故技術鑒定書結論：本例構成四級醫療事故，醫方承擔主要責任。由于患方對醫療事故鑒定結論有疑義，稱并不知道手術的方法及后果，仍要求對其醫療行為進行司法鑒定。醫療損害司法鑒定：

醫方過錯，如：醫方僅與患方在口頭上達成協議，沒有盡到告知義務，即對患方實施了胃縮窄、空腸膽胰分流手術；過錯與術后出現貧血、低蛋白、頑固性便秘、結腸冗長的并發癥存在主要因果關系，參與度擬為80%～90%。

案例2某男，身高184 cm，體重152 kg。因口渴、多飲、多尿入院，診斷為Ⅱ型糖尿病，病態性肥胖，3日后腹腔鏡下行縮胃截腸手術，術后5日出院后發現便血，到門診求治無果，診斷病態性肥胖。之后因反復消化道出血再次住院17 d治療，診斷為消化道出血。入院后反復出現嘔血、便血，血壓下降，患者死亡。死亡原因：消化道出血。死亡診斷：胃轉流術后，消化道出血，出血性休克，MODS，混合性酸中毒，高血鉀。尸體解剖：胃底、胃體及胃竇部黏膜光滑，胃竇部小彎側見一表淺潰瘍性病變，大小約2.0cm×1.5cm×0.5cm。顯微鏡觀察：小胃黏膜見散在灶狀炎細胞浸潤。大胃黏膜見散在灶狀炎細胞浸潤，局部黏膜壞死、脫落。某司法鑒定中心醫療損害司法鑒定意見：某醫院在對被鑒定人的診療過程中存在醫療過錯，如：未能向其全面介紹治療方案；在實施胃旁路手術之后，白細胞異常增高、血紅蛋白下降，未進一步復查而準予出院；出院后門診就醫時未能重視其消化道出血與手術的關聯性予以及早明確病因和對癥治療；消化道出血住院后未能按照治療原則、規范性病情評估和綜合性診療工作。過錯與死亡后果之間存在因果關系，過錯系主要原因。

2 討論

2.1 截腸術簡介

1954年，Kremen給人做了一個端端空腸回腸吻合術以減輕體重。1963年，為降低膽固醇進行了第一例部分回腸分流手術。處理血脂過多的部分回腸分流術和處理病態肥胖的空腸回腸分流術[1]，雖然兩種術式的意圖都是代謝性的，是由小腸分流組成，但這兩種手術在技術方面術后病程、預期的副作用可能的并發癥、結果和目的方面都不相同。

2.1.1 截腸術的意義

外科治療過度肥胖的動力來自所有非外科治療的普遍失敗，分流一段足夠長的小腸造成熱量吸收不足，這迫使身體的沉積脂肪轉化為能量，同時丟失體重，手術干預是那些有臨床嚴重肥胖癥（BMI≥40 kg/m2或 BMI≥35 kg/m2同時有合并癥）患者的一種選擇[2]。

2.1.2 選擇病人的標準

（1）超過年齡和性別的“理想體重”100磅以上；（2）至少經5年的努力用飲食的方法降低體重；（3）沒有已知和致病的可糾正的代謝或內分泌功能障礙；（4）在充分了解術后副作用、潛在的并發病和成功的機會后，自愿作此手術；（5）智力和情緒穩定可經受手術及術后后果；（6）無酒精中毒病史，病人承諾在手術后至少3年避免酒精性飲料。

2.1.3 腸解剖及并發癥

文獻記載，小腸長度記載差異很大，尸解報道，成人小腸（幽門至回盲瓣）長度男性為630 cm，女性為592 cm。臨床術中測量男性小腸長度（Treitz韌帶至回盲瓣）為698 cm，而肥胖者可達800 cm。其中空腸占小腸長度的2/5。據一般統計，成人的小腸長度600 cm，結腸為150 cm。切除50%以上小腸時可出現顯著的營養吸收不良；切除70%以上時，則發生嚴重代謝紊亂。如成人小腸殘留長度不足100 cm時，即可出現嚴重的短腸綜合癥。如殘留小腸長度不足50cm者稱為超短腸綜合癥[3]。吸收不良綜合癥主要表現為：體重下降、脂肪痢和腹瀉、貧血、抽搐、骨骼疼痛及病理性骨折、出血、浮腫、神經病變及舌炎。

2.1.4 回腸分流并發癥

（1）有人報告空腸回腸分流術后脫發，10%有這種現象；（2）5%見到遷移性多發性關節痛，但無腫脹或發紅，延續多至3個月；（3）泌尿系結石的發生率達到23%；（4）約75%的病人在術后某種程度的脂肪肝；（5）5%見到肝衰竭。

2.2 縮胃術簡介

縮胃術是限制食物攝入，“腹腔鏡下胃旁路”減肥手術是將胃分成兩部分，用于容納食物的只有原來胃部的1/6～1/10，進而降低進食量等，在較短時間內達到瘦身的目的。Roux-en-x胃旁路手術是美國最常見的手術方式，此術式提供一個小胃儲袋以限制經口攝入過多，結合一定程度的小腸吸收不良，最大體重降低大約為多余體重的68%，一般在手術后12～18個月達到峰值。

2.2.1 縮胃術風險

“胃旁路減肥術”在歐美國家實行了數十年，但微創技術則在近年來才引入其中。是將胃分成兩部分，手術中胃部的縫合處引起并發癥，出現可危及生命的現象（見案例2），據研究報告，在16 000多名接受了胃縮小術的肥胖者中，大約10%的患者出現了并發癥，而且男性出現并發癥的概率比女性高70%。手術的死亡率為1%～2%。

2.2.2 術式與吸收

自從1881年Theodor Billroth在維也納成功地做了胃切除和胃十二脂腸吻合術以來，手術的方式也有許多的改進。實驗及臨床研究證明：BillrothⅡ式患者脂肪吸收不良的程度大于Ⅰ式者。胃手術后發生吸收不良的幾個重要因素如下：（1）胃消化不充分；（2）缺乏對膽及胰腺分泌的刺激；（3）胃排空與膽、胰液分泌的失調；（4）腸道通過加快；（5）缺鐵性貧血常見于胃切除術后及小腸廣泛性病變。

3 常見糾紛原因

3.1 術前告知糾紛

選擇此種手術目的是產生糾紛主要原因。目前國內開展此項手術的醫療單位術前告知均存在，過度宣傳，對真實性的并發癥不能如實說明，不能告知手術適應證與禁忌證的問題，一旦出現后果患方對此為零了解。相比國外此項手術針對已知情況對術后出現的問題高度重視，并且有相應預防和告知，有術后的科室觀察團隊。目前國內侵權責任法中規定，對受術人的告知不充分存在告知義務問題，我們遇到告知的特殊案例是隱匿性截腸縮胃術后作為維權理由之一。

3.2 術中術式糾紛

目前出現醫療損害糾紛中存在的主要問題是盲目手術，術前是否符合截腸縮胃的適應證，有無禁忌證；術中選擇術式的正確性，擇縮胃大小的目的及理論基礎，截腸部位、長度的依據，多數病例選擇空腸截斷，目前尚未見到有回腸截斷，直接證實此種手術的隨意性；采用的治療方法是否符合醫學規范和管理原則，應具有合理的手術指征，一旦出現糾紛醫方無法說明選擇術式的正確性。

3.3 術后并發癥糾紛

從文獻資料證實：手術前目的、術中選擇術式、術后醫療行為均是并發癥發生因素：這些患者普遍性缺少并發癥防范、圍手術期管理及觀察；國家對此類手術后沒有明確管理規定，醫院的原因是對此類手術的并發癥風險預見義務不夠；術后并發癥常為此類案例糾紛的核心，近期出現的急期術后并發癥為失血、應激、感染、吻合口瘺危及生命死亡；晚期生存影響臟器功能及出現多種并發癥。

3.4 特殊并發癥糾紛

3.4.1 截腸與腸動力

案例1術后6年，橫結腸、降結腸、乙狀結腸冗長，橫結腸擴張，嚴重便秘，內分泌紊亂。行結腸次全切除＋Duhamel術、小腸部分切除術。

3.4.2 危險的曠置胃

案例2術后并發曠置胃應激性出血，接受多日的診療行為，沒有有效的止血辦法，忽視曠置胃出血、止血，醫生視曠置胃無法，因失血性休克死亡。值得注意的是，在這一類的手術中首先要對胃限容，將胃分為一大一小，危險的將大胃曠置，術后無法對曠置的大胃、十二指腸以及近端空腸病變進行內鏡觀察與治療。如果出現曠置組織的急、慢性病變，沒有有效的措施及對癥治療，將會引起嚴重、甚至不可逆的損害后果，要引為醫、患雙方的足夠重視。

4 司法鑒定

4.1 醫患糾紛及分析原則

4.1.1 手術風險

截腸縮胃術是降低體重以限制攝入、結合及減少吸收為主，降低人體營養物質合成與利用為目的等復雜減肥手術。一個由20世紀產生，人們還在朦朧“截腸縮胃”療效內容時，盲目的冒險時有發生，臨床醫生以減低體重、治療恐懼疾病、限制發育的多種目的開始治療，另有初衷對人體朔形愿望的期盼，接受[4]隱匿性施術（見案例1）。部分減肥人群和醫務人員并不十分了解它的各種術前適應證，術式選擇目的性，術后效果及管理內容，因出現嚴重并發癥，導致死亡，從而帶來了痛苦及社會危害，應將其歸屬為“危險病”[5]一族。

4.1.2 告知義務

（1）醫方有無此診療項目，施術醫生是否此項?？漆t生，是否跨科室范圍的手術；（2）醫方對患方實施了縮胃、截腸膽胰分流手術，對患方手術方法正確性；（3）醫方是否盡到充分的告知義務，患方對此項診療的全部內容了解程度，就醫目的及術后標的。

4.1.3 醫療過錯的分析

（1）醫方有無開展此項目的手術基礎；（2）患方術前的身體條件是否符合同類手術要求；（3）醫方術前目的性，尤其是對術后并發癥的風險及預見注意義務的了解，是否盲目追求手術治療方法；（4）減肥患者的外科手術應該只考慮那些已經充分告知、有手術意向要求并能接受手術風險的患者，患方因了解不夠對術后的期望值較高，不能充分理解相關的并發癥。醫方是否盡到明確的手術風險告知義務及高度預見注意義務；（5）在我國開展截腸縮胃術不普遍，此類手術后仍需要一定時間的觀察，同時注意此類手術的醫療過錯競合原因。

4.2 司法鑒定原則

（1）減肥患者的外科手術應該只考慮那些已經充分告知有手術意向要求并能接受手術風險的患者。在沒有充分對患方告知的情況下，尤其是沒有形成手術協議書的前提下，醫方沒有盡到法定告知義務對患方知情權的過失責任。（2）選擇手術減肥的方法是否確切，醫療行為放任加重患方人身損害后果，同時要注意隱匿性醫療行為（見案例1）。（3）醫方應該對患方長期的隨訪，患方應該由具專業知識的內科醫生、外科醫生、精神病醫生和營養科醫生構成的多學科團隊給予評估。（4）術者術前目的性，對相關醫療問題估計及醫療目的，對術后的風險預見注意義務。（5）受術人對術后的期望值較高，不能充分理解相關的并發癥，盲目追求國外的手術治療方法。（6）此種手術糾紛在個別地區時有發生，并有遲發性的現象，由于個體條件及醫療不同出現的并發癥各異。