參保問題折射制度分割與 就業模式矛盾

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我國基本醫療保險的主體目前是城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險，前者覆蓋有正規就業關系的單位職工，籌資方式是單位和職工共同繳費；后者覆蓋農村居民和城鎮非就業居民，籌資方式是政府補貼加個人繳費。按照社會保險法的規定，有正式勞動合同的企業職工必須參加職工醫保，是法定義務；而居民醫保則是自愿參保。兩個醫保系統之間關于參保人員和參保方式的不同規定，在當前新的就業模式不斷涌現、人口大規模流動常態化的情況下，必然會產生一些問題，其中的一個重要問題是重復參保和參保不足并存。這兩個問題看似矛盾，但都共同反映了一個問題，即醫保的制度性分割與就業模式、人口流動的矛盾。

在這兩個制度設計之初，城鎮企業職工還主要是國有企業職工，諸如農民工等群體雖然在城市就業，但卻很難參加當地的職工醫保。城鎮靈活就業人員尤其是無雇主就業人員還不多。但是隨著形勢的發展，特別是我國經濟進入新常態之后，對于醫療保險的制度設計產生了新的要求：首先，中央大力推動農民工的市民化，大量農民工進入城市就業，成為城鎮就業的主體，2016年外出就業農民工占城鎮就業人員的比重已經達到42%；其次，隨著互聯網+、信息技術、移動技術等新技術的發展，新的產業模式和就業模式不斷涌現，沒有固定雇主的就業越來越多。這使得建立在穩定的“雇主-雇員”關系基礎上的城鎮職工醫保面臨很大的挑戰，其中一個挑戰就是大量應參保人員未參保：一是農民工群體；二是包括無雇主就業在內的靈活就業群體。

但是，如果再仔細分析一下，這兩個群體又同時可以被城鄉居民醫保所覆蓋。當前城鄉居民醫保的參保基本上是以戶籍為準參保。而城鄉居民醫保由于繳費低、政府有補貼，又吸引了大量農民工和城鎮靈活就業人員從職工醫保中“漏出”參加居民醫保。這又產生了部分群體重復參保或者斷保、漏保的問題。從這個角度，在實際工作中也難以判定這些群體是否是醫保的“法定參保人員”。

要解決這個問題，首先，需要盡快完成城鄉居民醫保的統一管理，并在此基礎上實現居民醫保和職工醫保的信息互通、經辦互通。其次，根據十九大精神，抓住建立全國統一的社會保險服務平臺的契機，推動全民參保。在條件允許的情況下，逐步整合居民醫保和職工醫保。再次，在政策上要重新界定法定參保人員，可借鑒德國的方式，按照收入線而不是按照職業和身份來界定參保人員。