在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中敢擔(dān)當(dāng)善作為
——基于攀枝花市的實踐

陳建新 王建章 冉久洪

（攀枝花市人力資源和社會保障局 攀枝花 617000）

在推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合改革中，攀枝花市著眼于建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，在上面沒有明確管理體制歸屬的情況下，以國家法律為依據(jù)，以保障和改善民生為重，敢于擔(dān)當(dāng)，善于作為，全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合任務(wù)。人社部門正在推進整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度向深度融合發(fā)展。

1 以職權(quán)法定為準(zhǔn)則，明確由人社部門管理

1.1 國家法律的規(guī)定

社會保險法對包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險管理體制作出了明確規(guī)定。總則第七條指出：“國務(wù)院社會保險行政部門負(fù)責(zé)全國的社會保險管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作。”“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作。”第八條規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險服務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險登記、個人權(quán)益記錄、社會保險待遇支付等工作。”

社保法的上述兩條規(guī)定明確告訴我們，從中央到地方的社保行政部門（即現(xiàn)在的人社部門）管理社會保險工作、社保經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險服務(wù)是法定職責(zé)。任何地方、任何部門都應(yīng)該依法辦事。為此，黨的十八屆四中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面依法治國若干重大問題的決定》，明確要求各級行政機關(guān)“要堅持法定職責(zé)必須為、法無授權(quán)不可為，勇于負(fù)責(zé)、敢于擔(dān)當(dāng)，堅決糾正不作為、亂作為”。可以說，攀枝花市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制決策上勇于負(fù)責(zé)、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)牡讱猓从谡谑┬械膰曳桑形姓且婪Q策的實際表現(xiàn)。

社保法規(guī)定社保行政部門負(fù)責(zé)社會保險工作，社保經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險服務(wù)。那么，原來的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是不是社會保險呢？對此，社保法也作出明確規(guī)定，第三章第二十四條將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確規(guī)定為基本保險的組成部分。因此，針對農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度無論其名稱如何變化，都屬于社會保險的組成部分，即都屬于社保法的調(diào)整范疇，而非衛(wèi)生管理體制范疇。基于此，2013年攀枝花市開始謀劃城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合時，就確定統(tǒng)一歸口一個部門管理，并在當(dāng)年出臺了《攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合方案》。后因某些原因，攀枝花市和全國大多數(shù)地方一樣，暫停了相關(guān)整合工作轉(zhuǎn)而進行整合的前期調(diào)研。

1.2 市委市政府的決策

2016年，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見》（川府發(fā)〔2016〕61號）印發(fā)后，攀枝花市人社部門主動作為，組織專門力量形成了整合專題調(diào)研報告，為市委市政府提供決策參考。市委市政府在進行綜合評估后，依據(jù)社會保險法的規(guī)定，結(jié)合本市城鎮(zhèn)化率（2016年為65.34%）高的實際，從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的高度，勇于負(fù)責(zé)、敢于擔(dān)當(dāng)，主動作為，于2016年印發(fā)了《攀枝花市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的實施方案》（攀辦發(fā)〔2016〕73號），2017年印發(fā)了《攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》（攀府發(fā)〔2017〕41號），作出了攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后由人社部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦的決策，順利完成全市原新農(nóng)合和原城居保制度的整合。

2 以增加城鄉(xiāng)居民獲得感為著眼點，做好政策銜接

攀枝花市在制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策時，著力保障和改善民生，按照確保參保居民原醫(yī)保待遇總體不降低原則，在整合工作中盡可能做待遇的“加法”，提升民眾獲得感，特別是確保農(nóng)村參保居民在整合中受益，增進制度公平性和可持續(xù)發(fā)展。

2.1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與市級統(tǒng)籌一起推進

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，全市統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌也一并實現(xiàn)。將原由衛(wèi)生計生部門管理新農(nóng)合時的縣級統(tǒng)籌提升為市級統(tǒng)籌。此舉帶來兩方面效益：一是擴大了基金規(guī)模，極大地增強了基金的抗風(fēng)險能力；二是將原新農(nóng)合5個縣級統(tǒng)籌區(qū)變?yōu)?個市級統(tǒng)籌區(qū)后，消除了原農(nóng)村居民在全市范圍內(nèi)跨縣域就診需要辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和備案手續(xù)的繁瑣，農(nóng)村居民就診的便捷性和享受制度的可得性大大增強。

2.2 基本保險與補充保險同步建立

考慮到全市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已經(jīng)建立了補充醫(yī)療保險制度，因此在整合辦法中明確了整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與大病保險制度、補充醫(yī)保制度同步建立、同時參保、實行一站式結(jié)算。考慮到農(nóng)村居民實際收入情況，規(guī)定2018年農(nóng)村居民只按國家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)180元繳納基本醫(yī)療保險費，就可享受補充醫(yī)保待遇，年度最高報銷標(biāo)準(zhǔn)由原新農(nóng)合的20萬元提高到40萬元。其中，基本醫(yī)保的最高報銷額度6萬元，大病保險10萬元，補充醫(yī)保最高報銷額度40萬元。

2.3 擴大醫(yī)保目錄范圍，降低農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)

整合過程中將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目和原新農(nóng)合的藥品目錄、診療項目進行疊加，大幅增加了農(nóng)村居民的用藥目錄和診療項目，減輕了農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)。整合后，農(nóng)村居民藥品目錄由原新農(nóng)合的1378種增加到現(xiàn)在的2535種，診療項目由原新農(nóng)合的4900多項增加到現(xiàn)在的9600多項。

2.4 擴大政府資助農(nóng)村居民參保的范圍

制度整合后，明確了農(nóng)村殘疾居民個人不繳費，由政府按一檔繳費予以全額資助。 全市15400名農(nóng)村殘疾人直接享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此外，對原新農(nóng)合涉及的建檔立卡貧困人口的代繳、就醫(yī)等各項特殊政策，在整合后一并做了專項銜接，確保建檔立卡貧困人口醫(yī)療保險待遇及時落實到位。

2.5 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平普遍提高

一是提高農(nóng)村學(xué)生兒童醫(yī)保待遇。原參加新農(nóng)合的學(xué)生兒童，與成人享受待遇一致，制度整合后，全市學(xué)生兒童統(tǒng)一按一檔（原新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)）繳費，按二檔享受醫(yī)療保險待遇（含門診和住院待遇），農(nóng)村學(xué)生兒童的醫(yī)療保險待遇水平全面提高；二是城鎮(zhèn)居民新增加門診慢性病報銷待遇，解決了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保無慢性病醫(yī)保待遇問題；三是將原農(nóng)合限額報銷的重度精神病、血友病、尿毒癥、慢性粒細(xì)胞白血病、惡性腫瘤門診放化療、其他類型白血病、器官移植后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等重大疾病全部設(shè)置為一類門特疾病，門診治療的醫(yī)療費用按照住院報銷政策享受待遇，年度報銷上限達到40萬元（原新農(nóng)合最高支付限額為5.04萬元），大幅提高了農(nóng)村重大疾病患者的保障水平。

3 以提升制度質(zhì)量為目標(biāo)，著力抓好整合后的內(nèi)涵建設(shè)

3.1 推進以基層為重點的城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化

原來新農(nóng)合的經(jīng)辦管理服務(wù)主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即管基金征收又負(fù)責(zé)基金支出的弊端，整合中針對原新農(nóng)合在信息平臺建設(shè)上的欠缺，攀枝花市按照人社部、省人社廳關(guān)于基礎(chǔ)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)和創(chuàng)建人民滿意的公共服務(wù)平臺的要求，結(jié)合實際制定了全市統(tǒng)一的基層平臺建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。一是在增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)級基層平臺承載能力的同時，重點加快村級平臺建設(shè)，根據(jù)實際需要，采取一個村單建或多個村共建并舉的多樣化方式，實現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)覆蓋到各個村，縮短群眾辦事時間和地理半徑。二是注重加強網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，積極推進市、縣區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村、社）四級社會保險服務(wù)平臺建設(shè)，形成縱連四級機構(gòu)、橫貫五大險種的網(wǎng)格化服務(wù)體系。三是重點充實基層平臺工作人員，協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決基層平臺運行所需編制人員，并通過公開招錄、編制內(nèi)調(diào)劑、服務(wù)基層項目、購買服務(wù)、公益性崗位開發(fā)等多種渠道，配齊配強基層平臺工作人員，確保基層有人辦事。四是強化基層平臺經(jīng)費保障，將所需經(jīng)費納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算。五是與金融機構(gòu)開展廣泛合作，利用攀枝花農(nóng)村商業(yè)銀行遍布全市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)網(wǎng)點開展城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的繳費、查詢、辦卡、政策宣傳等多項服務(wù)。

目前，這些措施正在加快實施中，目標(biāo)就是為了實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會保險公共服務(wù)均等化，讓農(nóng)村居民與市民一樣享有公平的經(jīng)辦服務(wù)。

3.2 推進經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化和便利性，提升經(jīng)辦服務(wù)效率

為進一步提升經(jīng)辦服務(wù)效率和水平，攀枝花市著力推進經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化和便利性，提升經(jīng)辦服務(wù)效率。一是注重整合后的經(jīng)辦專業(yè)隊伍建設(shè)。首先將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦職能、人員進行有機整合。采取條塊結(jié)合、分級分類的方式組織開展整合后的經(jīng)辦培訓(xùn)，在全市已經(jīng)實現(xiàn)五險合一、統(tǒng)一征收的基礎(chǔ)上，進一步促進城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險經(jīng)辦管理一體化。按照不分參保對象、不分城鎮(zhèn)農(nóng)村的原則，提供規(guī)范化經(jīng)辦服務(wù)，提升經(jīng)辦質(zhì)量。二是注重提升城鄉(xiāng)居民參保便利性。根據(jù)城鄉(xiāng)參保群體的不同特點，改進征繳方式，采取現(xiàn)金征繳、刷卡繳費、銀行協(xié)議代繳、網(wǎng)絡(luò)平臺繳費相結(jié)合的多種方式方便群眾參保繳費。三是創(chuàng)新建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）基層平臺協(xié)理服務(wù)網(wǎng)格，以購買服務(wù)的方式提高基層平臺協(xié)理人員待遇和工作積極性，在促進參保擴面的同時，進一步方便群眾。四是注重提升就醫(yī)結(jié)算的便利性。將原新農(nóng)合定點機構(gòu)納入全市統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)管理，按照統(tǒng)一協(xié)議文本、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、統(tǒng)一HIS接口、統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一使用社保卡、統(tǒng)一政策宣傳的“六統(tǒng)一”原則對定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議管理，使參保居民在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)無障礙就醫(yī)結(jié)算。

3.3 推進以確保基金安全為重點的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

為確保整合后的醫(yī)保基金安全，徹底解決原新農(nóng)合手工操作等不足和問題，整合中以本市金保工程網(wǎng)絡(luò)安全升級改造和社會保障卡綜合應(yīng)用全國試點工作為契機，全市建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建成了上聯(lián)省、國家業(yè)務(wù)專網(wǎng)，縱聯(lián)全市所有人社系統(tǒng)、145個街道社區(qū)、255個定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店、橫向與金融機構(gòu)共計800余個終端用戶接入的電子政務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。按照四川省建設(shè)群眾滿意的人社公共服務(wù)體系的要求，針對貧困山區(qū)群眾參保未領(lǐng)取社保卡的現(xiàn)狀，依托全民參保數(shù)據(jù)庫，通過與公安信息數(shù)據(jù)比對后，對個人信息無誤的原新農(nóng)合參保人員，全市統(tǒng)一安排信息采集，提取公安照片數(shù)據(jù)，統(tǒng)一制卡，參保群眾可在就近的居住地社保卡合作銀行領(lǐng)卡。對在校農(nóng)村學(xué)生以各區(qū)縣學(xué)校參保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，組織專業(yè)公司進校免費采集照片數(shù)據(jù)、批量制卡等方式，確保整合后的城鄉(xiāng)居民全部實現(xiàn)持卡就醫(yī)。針對原新農(nóng)合報銷方式，以“互聯(lián)網(wǎng)+人社2020”為載體，積極研發(fā)“村醫(yī)通”手機APP，實現(xiàn)整合后村醫(yī)診療在線報銷，通過設(shè)備攝像頭識別二代身份證、接觸式讀卡器讀取社會保障卡來唯一確認(rèn)報銷的參保人員身份，杜絕手動輸入信息，在方便群眾的同時，確保基金安全。

4 存在的問題及解決思路

在待遇方面，整合后，適當(dāng)降低了原新農(nóng)合慢性病年度報銷限額。將全市慢性病報銷限額分別設(shè)置為一檔繳費居民為500元，二檔繳費居民為800元（原新農(nóng)合有2個慢性病種最高支付限額為2100元；其余10個病種最高支付限額為5000元）。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病最高支付限額為2400元，如果城鄉(xiāng)居民限額高于該標(biāo)準(zhǔn)，將對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病制度造成沖擊，就目前2400元的限額標(biāo)準(zhǔn)來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保每年的慢性病支出已達5641萬元，基金支出壓力較大，因此，職工醫(yī)保慢性病保障標(biāo)準(zhǔn)不宜再提高。同時，為了合理解決降低慢性病最高支付限額后出現(xiàn)的參保人員負(fù)擔(dān)較重情況，市醫(yī)保局通過二次補償方式予以報銷，初步考慮補償比例為70%，報銷限額與原新農(nóng)合基本持平或略高，以減輕群眾的負(fù)擔(dān)。

增加了農(nóng)村居民對乙類藥品費用個人先自付10%的措施。原新農(nóng)合不分甲乙類藥品，直接按規(guī)定予以報銷。整合后，考慮到與職工醫(yī)保的銜接，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保明確規(guī)定乙類費用需先自付10%后再按規(guī)定納入報銷。為減輕參保居民的負(fù)擔(dān)，市醫(yī)保局對個人先自付10%乙類費用的人群進行重點跟蹤管理，對可能出現(xiàn)的問題及時采取化解措施。

這兩個政策，都是從國家政策和全市角度考慮，不因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合而沖擊全市的基本醫(yī)療保險制度，并且對可能出現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的措施。總的原則是既要有利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的協(xié)調(diào)，又要減輕城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的負(fù)擔(dān)，增加農(nóng)村居民的獲得感。

5 思考

5.1 人社部門要有大格局和敢于擔(dān)當(dāng)精神

人社部門的大格局就是站在保障和改善民生的高度、站在建設(shè)法治國家的高度和增進城鄉(xiāng)社會保險公平性的角度來看待城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。人社部門是國家法律規(guī)定的社會保險主管部門，且有改革開放以來創(chuàng)建、管理和經(jīng)辦各項社會保險的豐富經(jīng)驗，人社部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，具有其他部門無與倫比的優(yōu)勢。人社部門理應(yīng)著眼于大格局，以敢于擔(dān)當(dāng)精神捍衛(wèi)法律授權(quán)，維護法律權(quán)威。攀枝花市人社部門主動作為，通過深入調(diào)研，及時形成調(diào)研報告，揭示城鄉(xiāng)醫(yī)保分割導(dǎo)致的重復(fù)參保、重復(fù)補助、重復(fù)報銷、重復(fù)統(tǒng)計、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)等浪費現(xiàn)象，提出可行性建議，為市委市政府提供了可靠的決策服務(wù)。人社部門在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中敢于擔(dān)當(dāng)、主動作為，不是為部門爭利益，而是爭取保障和改善民生的更大利益、社會保險一體化發(fā)展的利益，維護的是法定職責(zé)和法律權(quán)威。

5.2 整合的“重頭戲”在于兩項制度合并之后

將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度歸并為一項制度，將兩個經(jīng)辦機構(gòu)、人員合并為一套人馬，僅僅是整合的開端。理念、機制、政策、制度、經(jīng)辦和就醫(yī)、診療方式等方方面面的深度融合才是整合的“重頭戲”，而實現(xiàn)深度融合目標(biāo)顯然并非朝夕功夫，需要做大量深入細(xì)致的工作，更需要創(chuàng)新精神。以實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化為例，從城鄉(xiāng)之間公共服務(wù)的巨大差異走向均等化，人從哪里來，錢從何處出，物由何方來，均無模式，需要探索。攀枝花市人社部門啟動的村級社保服務(wù)平臺“一個村單建或多個村共建”的多樣化并舉方式，以購買服務(wù)建立村級社保協(xié)理服務(wù)網(wǎng)格的探索等，具有創(chuàng)新意義，但需要扎實推進，緊盯不放，抓出實效才算成功。因此，全面實現(xiàn)理念、政策等方方面面的深度融合是一個漸進的過程，需要幾年甚至更長的時間。要求我們既要增強緊迫感，又要穩(wěn)中求進。

[1]國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見（國發(fā)〔2016〕3號）[Z].2016.

[2]四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見（川府發(fā)〔2016〕61號）[Z].2016.

[3]攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知（攀府發(fā)〔2017〕41 號）[Z].2017.