城鄉居民基本醫療保險制度整合發展評析

仇雨臨 王昭茜

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

城鄉居民醫療保險制度整合作 為一項影響城鄉居民健康權益的公 共政策，在實現城鄉居民人人享有基本醫療保障權益、促進社會公平正義的目標價值下，從部分地區的先行試點，到國家層面的頂層設計再到全國范圍內各地的全面實施，已經取得了一定的成效。當前城鄉醫療保險制度整合的進展如何？各地整合的政策和實踐有什么特點和規律？整合中取得了哪些成果又面臨著哪些問題和挑戰？本文試圖基于現有政策文件、統計數據和文獻研究，梳理城鄉醫療保險制度整合的現狀，分析整合過程中的成效與問題，并據此提出繼續整合完善城鄉居民基本醫療保險制度的對策。

1 城鄉醫療保險制度整合現狀

2016年1月，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號，以下簡稱《意見》），將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合并為統一的城鄉居民基本醫療保險，覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。目前，全國除西藏外，各省均在《意見》的框架下作出了規劃部署，或出臺了整合城鄉醫療保險的政策文件。其中，天津、重慶、寧夏等省份在《意見》出臺之前已經將城鄉醫療保險合并，《意見》出臺之后又進一步細化完善。無論《意見》下發之前各地因地制宜的先行探索，還是《意見》下發后在頂層設計和統一安排下的自行完善，都具有一些共同的規律，也有一些各地特色的做法。根據各地統籌城鄉醫保的政策文件，城鄉醫保制度在整合過程中的內容安排包括:

1.1 整合項目

各地均以“六統一”作為基本指導，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。個別省份在“六統一”之外又提出“七統一”“八統一”“九統一”等，包括統一管理體制、經辦管理、醫保監管、統籌層次、信息系統和大病保障機制等內容。

1.2 管理部門

黑龍江、山東、重慶、上海、天津、河北等22個省份和新疆生產建設兵團，在城鄉居民基本醫療保險整合后，交由當地人社部門統一管理；另有陜西省城鄉居民醫保管理歸口為衛生部門。同時，還有部分地區在人社與衛生部門之外成立醫保辦來統籌管理，如福建省。此外，部分省份省級文件中沒有明確提出具體的管理歸屬，規定設置城鄉居民醫保統籌協調小組等機構推進實施，或在各地市的實踐中自行探索。

1.3 籌資方式

除上海采用比例繳費外，各地根據自身實際情況提出一制一檔、一制兩檔或一制三檔等定額籌資方式，或是在省級文件中沒有規定具體的繳費檔次，允許各地級市自行設置差別檔次，用兩到三年的過渡期最終實現繳費的統一。同時，各地不同程度提出要提高個人繳費比例，或是明確個人繳費在籌資總額的比例下限，如福建省提出個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%。

1.4 待遇給付

普遍采取“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，強調待遇與整合前相比不降低。整體上在城鄉居民醫保整合后住院費用支付比例保持在75%左右，門診統籌50%左右，盡可能縮小與實際報銷比例的差距。具體的支付比例依就診醫療機構的級別設置不同標準，向基層醫療衛生機構傾斜，部分省份還規定了不同醫療機構支付比例的級差。

1.5 大病保險與制度扶貧

在城鄉醫保統籌過程中，各地同時提出推進大病保險制度，如山東、山西等省份確定了城鄉居民大病保險的籌資比例。此外，加大對建檔立卡貧困人口的補貼力度，降低或減免農村居民尤其是貧困人口的醫保繳費數額，取消或降低貧困人口的住院起付線，如江西規定特困供養人員、最低生活保障對象以及其他建檔立卡貧困戶，在一級、二級定點醫療機構住院不設起付線。

1.6 醫保與其他醫改措施的協同推進

建立多元化的支付方式、促進醫保支付標準改革、鼓勵醫保機構與醫療、醫藥的集中談判等內容也寫進了各省的文件中，推動醫保與其他醫改政策的聯動，進一步發揮醫保在醫改中的基礎性作用，成為了與城鄉醫保整合同步推進的政策目標。

2 城鄉醫療保險制度整合評估

一項公共政策的評估既包括“結果”或“影響”的評估，也包括實施“過程”的評估；既包括政策預期效果的評估，也包括政策實際效果的評估。城鄉醫療保險制度整合作為一項公共政策，對其進行評估需要綜合考慮整合的價值目標與實踐落實，整合的預期規劃和實際過程以及過程中的偏差等問題。因此，從整合進程、制度目標、保障能力以及經辦服務等方面分析城鄉醫療保險制度整合過程中的成效與挑戰。

2.1 整合進程：實施進展落后于預期規劃

2016年1月印發的《意見》和人社部就貫徹落實《意見》的通知，要求各地在當年6月底前完成推進制度整合工作的總體規劃和工作方案，統籌地區要在當年12月底前出臺具體實施方案，并同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實施準備工作，力爭2017年啟動實施。但是，從當前各省公開發布的政策文件看，整體上存在整合的實際進程落后于預期規劃的問題。除重慶、天津、寧夏、廣東、山東、上海、青海等地在《意見》出臺之前已經進行了城鄉居民醫保的合并實施外，依據各省公開發布的關于整合城鄉居民醫保的工作方案、實施意見以及實施進展的新聞報道，雖然29個省、自治區、直轄市在2016年年底前出臺了整合城鄉醫保的規劃方案，但出臺時間普遍較晚，有6個省在12月份出臺整合方案。而關于城鄉醫保正式實施的時間，內蒙古、河南、江西、廣西、河北、湖北、湖南、陜西、云南等9個省目前明確表示2017年實施統一的城鄉居民醫保；北京、江蘇、黑龍江、甘肅等4個省表示2018年啟動實施城鄉居民醫保，其余多個省沒有明確指出全省范圍內城鄉醫保啟動實施的時間節點（僅根據目前公開的政策文件和新聞報道統計，可能存在部分地區已經實施但沒有獲取到相關信息的情況，另有部分省份在各統籌地市實施了城鄉居民醫保，但全省范圍內沒有全部統一）。整體上看，城鄉居民醫保的實際整合進程落后于預期的規劃（見表1）。

2.2 制度目標：顯性公平與隱性不公平并存

《意見》提出建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度是實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義的重大舉措。公平是城鄉醫療保障制度整合的核心理念。當前城鄉醫療保險制度在整合過程中，在顯性的制度設計上賦予了城鄉居民公平的基本醫療保險權益，實現公平正義的理念目標有了較大的成果，但整合后的制度仍然存在一定的隱性不公平。

一方面，城鄉居民醫療保險制度整合通過將全體城鄉居民納入統一的醫療保險制度保障框架，在“六統一”原則下，賦予城鄉居民共同參與城鄉醫療保險的權利，使得城鄉居民在同一個規則的保護下，擁有共同獲取醫療衛生服務費用補償、分享醫療保障權益的機會。另一方面，當前各地實施的分檔繳費和待遇并未體現真正公平，在城鄉二元經濟水平的客觀約束下，形成了隱性的不公平。“分檔籌資，繳費與待遇掛鉤”的措施雖然適應城鄉居民的繳費能力差別和醫療需求，但不同的待遇水平對應了不同的繳費標準，經濟困難居民通常選擇低繳費門檻的檔次從而也在患病后享受低待遇。所有居民在患病時面臨的醫療支出是相同的，而農村居民人均醫療保健支出占消費性支出比例還大于城市，說明農村居民受醫療消費對生活的影響更大，分檔的籌資和待遇使經濟困難群體醫療負擔沉重的問題依舊無法解決。

表1 城鄉居民醫保整合進度表

表2 2009-2016年城鄉居民醫療保險參保人數（單位：萬人）

2.3 保障能力：水平提升與選擇便利同步推進

城鄉居民醫療保障制度整合增加了覆蓋人群，擴大了覆蓋范圍，提高了保障水平，同時也便利了參保對象的就醫選擇。首先，增加參保人數，提高風險保障能力。城鄉居民基本醫療保險整合通過將原有的城鎮居民醫保和新農合的參保對象納入到同一個制度體系內，將原來兩項制度的基金歸并統一管理，加之整合后的城鄉醫保待遇水平和公平性的提高，激勵了城鄉居民的參保積極性，從而有助于增加參保人數，擴充醫保基金的來源。已經進行了城鄉醫保整合的省市，如天津（2009年）、寧夏（2010年）、廣東（2012年）等，城鄉居民醫療保險參保人數近年來持續增加（見表2）。

其次，擴大保障范圍，提高保障水平。在推行醫療保險制度整合的過程中，各地本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的政策，使城鄉居民醫療保險目錄統一向城鎮居民醫療保險目錄看齊，醫療保險用藥增多、報銷范圍擴大。整體上新農合醫療保險目錄建立在國家基本藥物目錄的基礎上，目錄種類約為700—1300種，而城鎮居民基本醫療保險目錄參照國家基本醫療保險藥品目錄，約為2500余種，加上各地在此基礎上上調的15%，其目錄更寬。制度整合以后，城鄉居民，尤其是農民的報銷范圍比以往增加。與此同時，《意見》規定，城鄉居民醫療保險整合后，政策范圍內住院費用支付比例要保持在75%左右，同時逐步提高門診保障水平，也是對兩項制度保障水平的整體優化。部分地區城鄉醫保合并前后藥品目錄和報銷水平見表3。

最后，便利就醫選擇，提高權益可攜性。《意見》提出城鄉居民醫療保險制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵實行省級統籌。一方面，統籌層次提高使參保人選擇醫院范圍更寬。由縣級統籌提高為市級統籌，居民就醫選擇范圍從縣域擴展到地市范圍，如果統籌層次提高至省級統籌，則可以實現在省域范圍內變“異地”為“一地”。加之大部分地區對定點醫療機構采取“先納入、再統一”的管理方式，即將原來兩項制度的定點醫療機構先全部納入新的城鄉醫保定點機構而后再行規范，從而擴大參保居民就醫范圍。與此同時，和城鄉醫保整合同步推進的是全國范圍內異地就醫結算，2017年9月，人社部表示國家異地就醫結算系統聯通各地。統籌層次提高、定點醫療機構范圍合并與異地就醫結算的同步推進，帶來的是居民就醫選擇范圍的擴大和流動的便捷，從而減少了區域間的制度壁壘，也提高了個體醫療保險權益的可攜性。

表3 城鄉居民基本醫療保險整合前后藥品目錄與支付水平

表4 部分地區信息整合中發現的重復參保人數與補貼

表5 2012-2016年基本醫療保險參保人數

2.4 經辦服務：效率優化與服務斷接同在

城鄉醫療保險制度整合通過將管理體制和經辦機構合二為一，避免了信息的重復建設和人員的重復參保，能夠提升經辦服務效率，節約管理資源（見表4）。而管理平臺的擴展也擴充了城鄉醫保制度的信息基礎，有助于健康大數據的實現，異地就醫直接結算、多元支付方式、醫保支付標準等改革目標正是依賴醫療保險和居民健康等大數據建設作為技術支撐，從而擴展深化醫療保險的功能。

但由于涉及到兩項制度和兩套體制的合并，在合并與轉軌的同時也出現了信息銜接不暢、信息中斷等部分領域服務斷接的現象，從而又降低了服務效率。例如，由于新農合和城鎮居民醫療保險過去分屬不同的管理信息系統，與制度歸并和管理體制轉變同步的是參保數據信息的轉移，但當下全國宏觀層面上關于醫療保險的信息統計并沒有有序銜接。在城鄉居民醫保合并之前，每年衛計委發布的《中國衛生和計劃生育事業發展統計公報》和人社部發布的《人力資源和社會保障事業發展統計公報》會分別公布當年新農合和城鎮醫保（城鎮職工和城鎮居民）的統計數據，而2016年衛計統計公報沒有關于新農合的統計，2016年人社統計公報只公布了城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的統計數據。《中國衛生和計劃生育統計年鑒2017》顯示，2016年新農合參合人數為2.75億，相比2015年減少了4億人，但2016年城鎮職工與城鎮居民的參保人數比2015年總共增加了8000萬（見表5）。就是說，目前缺乏全國范圍內單獨關于城鄉居民醫療保險的統計。新農合參合人數的大幅下降表明了大量的人口已經進入了統一的城鄉居民醫療保險，雖然各統籌地區有關于當地城鄉居民醫療保險的統計情況，但目前全國還沒有一個城鄉居民參保人數詳細的統計記錄，宏觀上近3億人沒有在統計年鑒或統計公報中顯示，反映出在制度歸并與管理體制轉變過程中相關的服務出現了斷接，基本醫療保險的信息系統與統計口徑有待進一步完善。。

3 完善城鄉醫療保險制度的對策思考

城鄉醫療保險制度整合從部分試點到全國實施，在公平權益、保障能力和運行效率等方面取得了一定的成果，但也面臨實施進程有待加快、制度實際公平有待提升以及制度轉移過程中信息斷接等問題。基于此，從加速實踐進程、實現制度目標、提高制度可持續性以及服務優化等方面提出完善城鄉居民基本醫療保險制度的對策建議。

首先，按照既定的規劃方案，總結已有實踐過程中的經驗和困境，細化各地的進程表，積極探索適應各地實際情況的實施路徑，在保障制度質量的前提下，加速推進城鄉醫保從制度整合到實踐整合。

其次，從一體多元到全民統一，提高城鄉醫療資源配置均等化程度，實現城鄉居民醫保制度從形式公平到實質公平的轉變。當前各地的分檔次繳費應當作為一種過渡性措施，隨著城鄉居民收入水平的普遍提高，繳費從多檔變為一檔，并逐漸實現待遇統一。此外，醫療服務的可及性是保證醫療服務公平享有的重要條件，優化城鄉醫療衛生資源配置，提高農村地區公共衛生水平和基層衛生服務能力，以均等和可及的衛生資源促進醫保制度保障公平性效用的發揮。

第三，建立合理的籌資和支付待遇機制。當前制度保障提高了居民的待遇水平，方便了居民的就醫選擇，這在制度整合中是一種激勵措施，但與此同時也需要警惕醫療保險基金的可持續性風險，需要建立基于醫療費用、經濟發展水平、人均收入、住院率和門診就診次數、居民健康水平等指標綜合測算的籌資機制與支付機制，同時通過有效的激勵機制減少參保繳費和待遇享受中的道德風險與逆向選擇，確保基本醫療保險基金的可持續發展。

第四，進一步理順管理體制，實現全國范圍內基本醫療保險經辦管理一體化。在當前各地關于管理體制和經辦服務多元化的探索實踐中，總結各地實踐經驗規律，逐漸設置全國統一的服務標準，統一的統計口徑，建立全國一體化的經辦服務平臺。以全國層面的標準化服務和一體化經辦管理，使得各地無論當前實施何種管理體制，均可以提供同構性的服務，確保制度銜接過程的暢通。

總之，城鄉居民醫療保險制度整合是完善醫療保障制度的一項重要內容，也是必不可少的發展階段。需要以公平為核心理念，以居民醫療費用支出風險分擔能力和經辦服務效率為評價標準，在尊重既定法律、尊重變遷規律、尊重客觀實踐的基礎上實現城鄉居民醫療保險的有效整合和持續發展。

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