城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的格局基本形成

徐延君

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）下發(fā)之后，各級(jí)人社部門(mén)認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)文件精神，積極爭(zhēng)取地方黨委政府支持，主動(dòng)會(huì)同相關(guān)職能部門(mén)擬定整合方案，強(qiáng)化工作督導(dǎo)，穩(wěn)妥有序推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作，取得明顯成效。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的格局基本形成

目前，除西藏外全部省份均已出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的方案，23個(gè)省份整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理職責(zé)，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，歸口人社部門(mén)管理。各地已會(huì)同有關(guān)部門(mén)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作，同時(shí)按照“精簡(jiǎn)、統(tǒng)一、效能”和“編隨事走、人隨編走”原則，整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，將各級(jí)衛(wèi)計(jì)部門(mén)管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員編制等，整合并入同級(jí)人社部門(mén)。

截止到2017年底，人社部門(mén)管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到11.8億人，比上年增加4.3億人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保8.7億人，比上年增加4.2億人。從2012年十八大提出整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到2017年十九大提出完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人數(shù)增長(zhǎng)呈現(xiàn)三個(gè)高峰，新增人數(shù)主要來(lái)自整合后新農(nóng)合人員轉(zhuǎn)入。第一個(gè)高峰期：2012年廣東、重慶、寧夏實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合；第二個(gè)高峰期是2015年上海、山東整合，2016年河北、四川城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)整合；第三個(gè)高峰期是2017年底居民醫(yī)保參保8.7億人，比上年增長(zhǎng)近一倍，內(nèi)蒙古、江西、湖南、福建、云南、河南實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，河南、湖南、廣西、湖北和江蘇參保人數(shù)增加較多（見(jiàn)圖1）。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合運(yùn)行平穩(wěn)，參保居民普遍受益

2.1 基金收支運(yùn)行平穩(wěn)

初步統(tǒng)計(jì)，2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入5487億元，同比增長(zhǎng)95%；支出4876億元，同比增長(zhǎng)97%，基金支出增幅高于收入增幅2個(gè)百分點(diǎn)。2016年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌集資金146億元，賠付131億元，賠付率90%（見(jiàn)圖2）。

圖1 2011-2017年全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保情況 （單位：萬(wàn)人）

圖2 2011-2017年居民醫(yī)保基金收入支出增長(zhǎng)情況

2.2 參保人員保障水平明顯提升

大多數(shù)省份居民醫(yī)保整合后按照“待遇就高不就低”“目錄就寬不就窄”原則，待遇水平不斷提高。同時(shí)，地方還針對(duì)低保特困和建檔立卡貧困人口，采取降低起付線，取消封頂線，提高報(bào)銷比例等措施，在普惠基礎(chǔ)上向困難群體傾斜，部分省份由財(cái)政出資建立困難群體的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，進(jìn)一步解決困難人群的高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2016年居民大病待遇在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上提高了11.7個(gè)百分點(diǎn)，2017年待遇水平進(jìn)一步提升。

2.3 統(tǒng)籌層次提高，基金共濟(jì)能力增強(qiáng)

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)能夠增加參保人數(shù)，擴(kuò)大基金容量，其最直接的作用就是通過(guò)發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，不斷增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在此基礎(chǔ)上，兩項(xiàng)制度的整合還能夠?qū)?shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌的新農(nóng)合推動(dòng)升級(jí)為實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)而提升醫(yī)療保險(xiǎn)的基金統(tǒng)籌層次，打破縣域條塊分割，統(tǒng)籌基金使用渠道，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的共濟(jì)功能。

2.4 服務(wù)資源整合，管理績(jī)效提高

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)能夠在提升統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，打破縣域限制和城鄉(xiāng)居民身份限制，實(shí)現(xiàn)“同城同待”，允許城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；能夠推進(jìn)市內(nèi)、省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，以及異地居住老人和異地轉(zhuǎn)診病人的跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算，減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)跑腿及墊付壓力，使得參保繳費(fèi)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院更加靈活，醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)服務(wù)的便捷性得到顯著提高。

3 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保面臨新的挑戰(zhàn)

全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合取得突破性進(jìn)展，但在整合過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，主要有：一是基金平衡面臨較大壓力，分級(jí)診療迎來(lái)考驗(yàn)。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保穩(wěn)定可靠的籌資機(jī)制還沒(méi)有完全成型，同時(shí)農(nóng)村居民籌資標(biāo)準(zhǔn)短期內(nèi)難以大幅提高。受城鄉(xiāng)整合、待遇提升、藥品目錄調(diào)整等因素影響，原新農(nóng)合人員就醫(yī)需求將持續(xù)釋放，可能會(huì)加重三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的壓力。二是醫(yī)保經(jīng)辦力量普遍不足。在機(jī)構(gòu)編制、人員配備、工作經(jīng)費(fèi)等方面普遍面臨較大缺口，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層的經(jīng)辦服務(wù)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)高效延伸到基層提出了挑戰(zhàn)。三是智能監(jiān)控覆蓋任務(wù)繁重。原新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，分布廣泛、數(shù)量眾多、監(jiān)督戰(zhàn)線長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多，但受地域條件、經(jīng)濟(jì)水平的限制，各地智能監(jiān)控工作必須兼顧本地實(shí)際，逐步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控“由城及鄉(xiāng)”的拓展。四是信息系統(tǒng)整合難度較大。整合期間，金保系統(tǒng)和原新農(nóng)合信息系統(tǒng)需平穩(wěn)運(yùn)行，同時(shí)加強(qiáng)信息系統(tǒng)日常維護(hù)，做好轉(zhuǎn)診對(duì)接等工作，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)技術(shù)能力提出了較高要求。另外原新農(nóng)合人員整合后全面更新?lián)Q卡的時(shí)間較為集中，保證社保卡及時(shí)制發(fā)的問(wèn)題急需解決。

4 堅(jiān)定不移繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合

4.1 繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，中央有要求，實(shí)踐有經(jīng)驗(yàn)，群眾得實(shí)惠，應(yīng)堅(jiān)定不移，扎實(shí)推進(jìn)。按照黨的十九大報(bào)告精神，不斷完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮已整合省份的管理優(yōu)勢(shì)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+人社”、異地就醫(yī)、大病保險(xiǎn)、協(xié)議管理、智能監(jiān)控等工作協(xié)同推進(jìn)之勢(shì)，做實(shí)全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)，將更多的省市納入人社系統(tǒng)管理，讓城鄉(xiāng)居民享受到更加方便快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和待遇。

4.2 抓緊規(guī)范整合經(jīng)辦規(guī)程

多數(shù)省份在近兩年集中啟動(dòng)整合工作，突出問(wèn)題是整合后經(jīng)辦業(yè)務(wù)的銜接、統(tǒng)一和規(guī)范等。主要表現(xiàn)在：一是基金支出壓力增大。二是管理服務(wù)半徑延長(zhǎng)，點(diǎn)多面廣。三是服務(wù)需求多樣。四是管理服務(wù)基礎(chǔ)參差不齊。五是自愿參保加大了擴(kuò)面難度。地方反映整合后經(jīng)辦業(yè)務(wù)量急劇加重，農(nóng)村管理服務(wù)亟待改進(jìn)，信息系統(tǒng)管理亟待升級(jí)等。要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，抓緊研究出臺(tái)統(tǒng)一規(guī)范的管理流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提升整合后的經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.3 進(jìn)一步提升經(jīng)辦能力

要將城鎮(zhèn)的醫(yī)保經(jīng)辦體系向基層延伸，向農(nóng)村延伸；要充分借助新農(nóng)合現(xiàn)有經(jīng)辦資源，采取機(jī)構(gòu)平移、編隨事走的方式，保證業(yè)務(wù)連續(xù)性，減少工作斷檔；要積極發(fā)動(dòng)現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人力資源，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌、基層首診、按人頭付費(fèi)、村醫(yī)績(jī)效工資掛鉤等改革，發(fā)揮“守門(mén)人”作用，將門(mén)診醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)下放到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；要研究探索隊(duì)伍激勵(lì)與人員培養(yǎng)機(jī)制，充分考慮整合后經(jīng)辦人員的編制、職稱、晉升等問(wèn)題，最大限度調(diào)動(dòng)工作積極性。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控和支付方式改革

要針對(duì)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣泛、數(shù)量眾多，監(jiān)督管理戰(zhàn)線長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多等特點(diǎn)，借助先進(jìn)的信息技術(shù)，加快實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控覆蓋。研究實(shí)施符合城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

4.5 繼續(xù)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合專項(xiàng)督查

結(jié)合審計(jì)發(fā)現(xiàn)的如重復(fù)參保、個(gè)人繳費(fèi)偏低、身份信息缺失、特殊人群參保政策不明確、資金管理不規(guī)范等5個(gè)主要問(wèn)題，督促地方整改，確保改革任務(wù)落地取得實(shí)效。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）[Z].2016.

[2]王東進(jìn).管理體制回避不得也回避不了——關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的深度思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(06):5-9