廣元市整合城鄉居民醫保走內涵式發展路徑探索

淳 平

（廣元市醫療保險管理局 廣元 628017）

廣元市位于川、陜、甘結合部，是川陜革命老區、秦巴連片貧困地區、邊遠山區以及地震重災區。廣元以農業為主，全市轄四縣三區，四縣均為國家級貧困縣。2017年全市一般公共預算收入44億元，但全年支出達到近250億元，其中民生支出162.5億元，占比65%，醫療消費支出31.65億元，人均醫療支出1021元。在這樣一個人均收入少、地方政府投入少的地方推行醫療保險新政，確實困難重重。但廣元市自2017年1月1日起整合城鄉居民醫療保險，取得良好成效，在開局之年實現開門紅。

1 基本情況

2016年以前，廣元市按人群分類建立了城鎮職工、城鎮居民、新農合等醫療保險制度。城鎮職工、城鎮居民醫療保險由人社部門管理，新農合由衛計部門管理。2017年1月，廣元市正式整合城鄉居民基本醫療保險，將原衛計部門管理的新農合整合到人社部門，建立城鄉居民醫療保險制度。城鄉居民醫療保險個人繳費分為兩檔，第一檔繳費150元/年·人，第二檔240元/年·人，各級財政補助均為450元，第一檔和第二檔之間住院報銷比例相差5-10個百分點。

2 主要舉措

2.1 出臺整合政策

2016年底，市政府出臺了《關于印發整合城鄉居民基本醫療保險制度方案的通知》，市編辦印發了《廣元市整合城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療經辦機構等有關事項的通知》。2017年2月8日，廣元市人民政府正式印發《廣元市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》，文件同步明確建立廣元市醫療保險管理委員會（辦公室設在市人社局）和醫療保險監督委員會（辦公室設在市紀委）。同年，3月10日，市人社局、財政局、衛計委等部門聯合印發了《廣元市城鄉居民基本醫療保險管理辦法實施細則》，隨后相關部門又陸續印發了相關經辦規程。

2.2 整合經辦機構

首先，市縣（區）按照市委市政府出臺的整合意見，及時將原新農合的合管中心合并到同級醫保局，人員統一調配使用，明確了合并后的經辦機構負責人。其次，將醫療保險費征收管理職能劃轉到同級社保局，與其他社會保險費統一征收。

2.3 升級信息系統

首先對全市醫療保險信息系統進行升級改造。依托現有的全市社會保險信息系統（“金保工程”）中的城鎮居民醫療保險管理系統進行升級改造，以滿足城鄉居民醫保業務經辦需要。其次，完成了鄉鎮衛生院信息系統與“金保工程”聯網工作。

2.4 清理個人信息

經過與公安庫人員信息比對，清理繳費人員錯誤信息。將2016年已參加新農合人員比對成功的信息批量遷入城鄉居民醫保系統，滿足大部分人員就醫需要。對2017年繳費信息進行再確認，個人繳費到賬的在系統中確認繳費，繼續享受醫保待遇；個人繳費未到賬的，查明原因后作出相應處理；繳費人員補費后作繳費確認，未補費的暫停待遇享受資格。

2.5 開展政策宣傳

組織市、縣（區）社保局、醫保局、各級醫療機構相關人員，集中開展城鄉居民基本醫療保險政策培訓，對部分政策條款答疑解惑，確保了新政策正確貫徹實施。印發了城鄉居民醫保政策匯編、宣傳資料數萬冊，在市人社局門戶網、微信公眾平臺對主要內容進行解讀，在全市新媒體和傳統媒體開展多次宣傳活動。

3 主要成效

3.1 參保居民獲得感增加

整合城鄉居民醫療保險制度，打破城鄉“二元結構”，243萬城鄉居民可以自由選擇參保檔次，享受相應待遇，破除了原先的農村人員只能參加新農合、城鎮居民只能參加城鎮居民醫保的體制機制障礙。農村居民可以享受與城市人員一樣的藥品目錄、診療項目目錄，納入報銷范圍的品種和數量較新農合增加3倍左右（見圖1）。實行全市范圍“一卡通”結算，待遇享受政策一致，老百姓獲得感增強，充分體現了制度的公平性和社會管理的進步。從制度運行結果看，2017年城鄉居民出院達50余萬人次，住院率為20.6%，醫療費用總額為26.6億元，統籌基金支付率較上年提升了10個百分點。

圖1 整合前后目錄范圍變化情況

3.2 參保患者就醫便捷高效

整合城鄉居民醫療保險制度后，全市參保人員在全市范圍內任何醫院就醫，不受戶籍和參保地的限制，直接享受門診、住院等醫療待遇，應當報銷的醫療費用，在出院時與就醫醫院實行“一站式、一單制、即時結算”， 個人不再墊付醫療費用再回參保地報銷，實現了“同城無異地”的醫療費用結算方式。

3.3 收支管理規范，安全性提升

整合后實行市級統籌，提高了基金抗風險能力。實現“收支兩條線、系統化、程序化”管理。從征收環節開始，首先將參保人員與公安信息庫比對一致后才能錄入醫保信息系統，保證了參保信息的真實性，避免了重復參保、重復補助，并準確標注參保人員身份類別，這與其參保繳費多少、待遇享受標準、范圍緊密相關。基礎信息錄入后，應征收的數額由計算機自動生成。待遇享受時，每筆明細都將進入計算機信息系統，在保證實時傳輸的情況下，可以較大程度提高數據的真實性，既規范了經辦操作，減少人為因素，又提高管理效率，控制了收支環節的風險點，確保基金安全。從圖2可見，整合后的基金結余數額及可支持月份比整合前均有增加。

3.4 重復參保重復補助得以糾正

由于原新農合與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保不在一個信息系統經辦，不屬于同一個部門管理，受參保率和經辦管理能力等因素影響，重復參保不可避免。既增加了參保人員負擔，又浪費了財政補助資金。制度統一后，由一個信息系統經辦業務，同一人員只能參加一項醫療保險，重復參保人員系統會自動識別拒絕。通過信息比對、確認，廣元市2017年城鄉居民參保人數減少了15萬人，可以初步判斷城鎮居民和新農合未整合前，全市重復參保率在6%左右。從圖3可見，整合后的2017年，城鄉居民參保243萬人，比整合前的2016年城鎮居民醫保和新農合兩個制度的參保人數少了1萬人，但整合中剔除了重復參保的15萬人，實際參保人數增加了，說明整合后制度的吸引力增強。

3.5 定點服務單位管理成本得到優化

一是定點服務單位避免了應對多頭管理。過去，全市有新農合的合管中心7個，醫保局8個，每家醫院涉及醫療保險的業務都要通過15個經辦機構去經辦，需要接受15個機構的監督管理。加上市外在廣元設立的定點醫院，一個醫院掛出多個定點機構的牌子，安裝多個醫保結算網絡，需要多人了解多地醫保政策，需要分別到各縣區結算醫療費用，費時費力。制度整合后，醫保業務的經辦管理進行了優化，醫療機構屬地劃分，醫保業務由一個醫保局經辦。市城區醫院醫保業務由市醫保局經辦，各縣區醫院醫保業務由縣區醫保局經辦，減輕了醫院經辦壓力。二是醫保信息系統全面開通，使用社保卡作為醫院就診卡功能。各類醫院可以不再發放就診卡，通過社保卡完整記錄參保人員醫療信息。既減少了就診卡的發行使用成本，也為患者就醫、醫保管理提供了方便。

圖2 整合前后基金累計結余及可支持月份情況

圖3 整合前后各險種參保情況

4 存在的主要問題

4.1 部門之間認識不夠統一

市委市政府決定“兩保”整合后，市編辦、衛計、人社、財政、扶貧等相關部門顧全大局，通力合作，確保了制度正常運行。但有的部門少數管理人員和基層醫療機構人員，對新農合整合到人社部門心理上有落差，對整合制度認識上有偏差，用自認為的舊制度的之“長”來比新制度之“短”。如對協議醫院實行醫保總額控制、對醫療服務過程進行實時監控等方面，還一時難以接受。

4.2 信息系統建設滯后

一是城鄉居民醫保實行市級統籌，業務經辦全部納入社會保障“金保工程”系統管理，金保工程與衛計部門的醫院管理系統聯網，解決了就醫即時結算問題。但目前村衛生室信息系統建設滯后，有的沒有計算機硬件設施，有的沒有專職人員、有的人員不會操作計算機,等等，導致農村居民門診就診不能實行刷卡即時結算，給群眾就近就醫帶來不便，且解決這個問題尚有一定難度，尚需一定時間。如配備村衛生室的專職村醫，不是說了就能做到的。二是金保工程系統負荷大增，使得網絡運行速度和質量大打折扣，需要及時升級換代。

4.3 醫療監管壓力增大

整合城鄉居民醫療保險后，參保人員、定點服務單位大幅增加，幅員更加廣闊，給監管力量、監管方式方法提出更高的要求。部分定點服務單位和個人只顧眼前，片面追求利益最大化，想方設法騙取醫保基金；有的甚至與參保人員合謀，給基金安全帶來巨大隱患，給醫保監管帶來新的挑戰。

4.4 經辦能力需要加強

廣元市職工、居民醫保參保人員近280萬人，年度醫保基金支出接近30個億，定點服務單位達到1049家。整合前原合管中心事業編制75人，醫保局參公編制86人，整合后的醫保局現有工作人員146人，減少了15人（合管中心人員未全部到位）。經辦人員既要審核、結算、撥付，還有異地就醫結算管理，又要堅持日常監管，人員緊缺的問題更加明顯。

5 對策與思考

黨的十九大報告提出“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”的要求。這是黨賦予社會保險主管部門和社會保險經辦機構的新時代的歷史使命，必須增強使命感和責任感，在完善統一的城鄉居民基本醫保制度上展現新作為。

5.1 堅持制度統一和思想統一一起抓，推進城鄉居民醫保制度深度融合

堅持問題導向，增強問題意識，有針對性地加大宣傳溝通力度，營造推進新制度融合發展的良好社會氛圍。通過宣傳貫徹十九大精神增強政治意識、大局意識、核心意識、看齊意識，為完善統一的城鄉居民基本醫保制度奠定思想基礎，增強政治定力。

5.2 堅持全面提升經辦能力不懈怠，為新制度的深度融合發展提供可靠的組織保證

城鄉居民基本醫保制度能否實現更加公平更可持續發展，說到底還是要靠醫保經辦隊伍自身的努力。廣元市醫保經辦隊伍經過多年錘煉，具有服務意識強、經辦業務熟、特別能戰斗的優勢。進入新時代，要牢記習近平總書記在十九大報告提出的“打鐵必須自身硬”的諄諄教誨，打造信念過硬、政治過硬、責任過硬、能力過硬、作風過硬的醫保經辦隊伍，用自身的“五過硬”推進醫保制度的可持續，用醫保制度可持續發展的成效和人民不斷增加的獲得感去消除“雜音”和凝聚正能量。打造“五過硬”的經辦隊伍，也是解決醫保經辦管理力量不足的治本之道，越是在人手少、任務重的情況下，越要走這條路。

5.3 堅持完善信息系統建設，為新制度的深度融合發展提供科技支撐

一是要將網絡延伸到村衛生室，實現基層衛生平臺與“金保系統”互聯互通，以解決農村居民門診刷卡就醫問題。二是進一步完善智能審核監控系統，提高審核的針對性和效率，確保基金運行安全，并不斷提高基金的使用效率。特別是作為貧困地區，地方財政資金和個人繳費都來之不易，務必更加珍惜。充分發揮新成立的廣元市醫療保險監督委員會的優勢，加大對侵害基金行為的懲處力度。與有關部門密切配合，進一步控制醫療費用的不合理增長，確保貧困地區有限資源能夠高效利用。

[1]四川省審核醫藥衛生體制改革領導小組辦公室.四川省深化醫藥衛生體制改革政策匯編[Z].

[2]人力資源社會保障部社會保險事業管理中心.醫療保險付費方式改革經辦管理城市實例[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

[3]中國醫療保險研究會.理論研究與實踐創新[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2007.

[4]四川省醫療保險研究會.攻堅與探索[M].成都:四川大學出版社,2013.

[5]鄭功成.中國社會保障30年[M].北京:人民出版社,2008.