柳州市建立醫保激勵付費機制的探索和思考

藍志成

（柳州市社會保險事業局 柳州 545001）

醫保激勵付費，是指醫療保險通過與醫療機構協商、談判，共同制定醫療項目的付費標準，實行結余留用、超支不補的包干式付費，以此激發醫療機構主動降低醫療成本的積極性，達到減輕群眾和醫保基金負擔的目的。自2002年以來，柳州市按照“總量控制、以收定支、收支平衡”的原則，制定深化醫保付費改革路線圖，著力建立激勵付費機制，調動醫療機構主動降低成本的積極性，朝著醫、保、患三方共贏的總目標邁進。

1 柳州市基本醫療保險概況

截至2017年6月底，柳州市職工醫保參保人數為83.7萬人，參保率99%；城鄉居民醫療保險參保人數283萬人，參保率達到97%。職工醫保和城鄉居民醫保基金收支平衡，略有結余。

但作為廣西工業重鎮，柳州市產業工人比重大，職工醫保基金面臨三大壓力：其一，國企退休職工多，2016年退休人員占參保職工總人數的29.36%（2015年底，全國為26.1%）。其二，上世紀90年代國企改革出現大批靈活就業人員，他們參加職工醫保，但繳費低，對職工醫保基金運行產生壓力。其三，隨著保障范圍的擴大和待遇政策調整，參保人員醫療服務需求快速釋放，醫療費用呈過快增長的趨勢，基金支出增速遠高于基金收入增速。

面對突出的醫保基金運行壓力，柳州市迎難而上，積極探索控制醫療費用過快增長（尤其是不合理增長的部分）的有效方法，保障醫保基金收支平衡和參保群眾的基本利益，維護醫療保險基金的安全性和可持續性。

2 總額控制，精準“分蛋糕”

柳州市實行總額控制下的復合式付費方式。即年初根據統籌基金年度預算總額，按上年度各定點醫療機構基金使用情況進行分配。為把“蛋糕”分得精準，讓醫、患滿意，分為個人賬戶支出、特殊藥品藥店外購支出、一般診療費支出、異地就診結算支出、門診慢性病支出、家庭病床支出、單病種結算支出、普通住院費用支出和年度調節金等。其中，前四項支出實行按項目付費，只做全年支出預算總額，不給各定點醫療機構分配使用指標；家庭病床支出，根據各定點醫療機構前三年的結算數據，按2∶3∶5的權重確定各定點醫療機構的全年使用指標；城鄉居民醫保普通門診實行按人頭付費，門診慢性病實行按人頭病種付費，單病種實行定額付費，普通住院實行DRGs點數法付費。

3 激勵付費機制的操作路徑

在柳州市醫保復合式付費中，城鄉居民醫保普通門診按人頭付費，門診慢性病按人頭病種付費，單病種的按定額付費，普通住院的按DRGs點數法付費。這四種付費方式均實行結余留用、超支不補的費用包干方式，形成激勵式的付費機制。激勵付費占年基金總支出的70%以上，占年統籌基金支出的90%以上。

3.1 門診慢性病統籌實現精準付費

對門診慢性病實行定點就診管理，讓每個參保人員自由選擇3家定點醫療機構作為特殊門診慢性病的就診定點，其中，三級、二級、一級及以下各1家。為配合推行分級診療制度，實行差別化的補償機制，三級醫療機構基金支付比例60%，二級為80%，一級及以下為90%。通過差異化支付政策，將患者引導到基層醫療機構就診，并采取按人頭病種包干的支付方式。

3.1.1 精準制定病種費用標準。按照“保基本、建機制、重事實”的原則制定病種費用標準。即：使用基本醫療保險三大目錄，適當限制部分輔助用藥、進口藥品；建機制，建立專家評議機制，診斷標準、診療范圍，由醫保專家委員會集體討論，征求定點醫療機構意見確定；利用歷史大數據測算出每個病種的年支付費用標準，依據不同等級醫院就診人次、就診費用占比，測算出不同等級醫院的費用標準，同時確保基層醫院基本治療用藥。對于治療用藥單一、年用藥產生費用較大的冠心病支架術后抗凝治療用藥、慢性腎功能不全腹膜透析治療的透析液、器官移植術后抗排異治療藥物以及糖尿病的胰島素等高費用藥品，考慮定點醫療機構的藥品費用比和減輕患者個人負擔，不列入病種費用標準，另行安排參保患者實行定點統籌藥店購藥。為減輕參保患者負擔，慢性腎功能不全血透治療以家庭病床住院方式按住院補償比例結算，各種癌癥的放化療以普通住院方式按普通住院補償比例結算。

3.1.2 精準制定各定點醫療機構的費用指標。門診慢性病費用指標根據其門診慢性病選點人數、門診慢性病病種和門診慢性病各病種費用標準預確定，公式為：定點醫療機構的門診慢性病統籌支出費用指標=Σ（每個病種選點人數×醫療機構所在等級的相應費用標準）。

3.1.3 實行精準化結算和管理。年初向各定點醫療機構下達門診慢性病統籌支出費用指標，每月按指標預付，年終結合服務質量考核結果進行結算，實際支出超支的由定點機構承擔，結余的由定點機構留用。對于指標下達后新增選點人數，年終結算時按全年標準增撥。

門診慢性病包干精準付費方式實施后，醫療費用浪費現象得到了有效遏制。改革前，2014年醫保年度柳州市職工醫保門診慢性病年支出2.8億，占全年統籌基金的32%。改革后，2015年職工醫保年度全市門診慢性病統籌基金預算支出1.6億元，占全年統籌基金的14%，門診慢性病占用統籌基金總量比大幅下降。從實際消費看，2016年全年門診慢性病實際消費支出1.2億元，與上年度相比，支出減少了1.7億元，降幅達60.7%（除去門診慢性病因政策調整病種減少等因素，實際降幅為40%左右）。數據顯示，2015年、2016年，分別有90%、81%的定點醫療機構都不同程度實現了有結余。

助推分級診療制度的實施成效顯著，2015年醫保年度職工醫保統籌基金支付三級定點醫療機構的門診慢性病費用是2500萬元，支付一級及以下定點醫療機構的是8006萬元。三級定點機構與一級及以下定點機構的費用比是1∶3左右，而這一比例在改革前的2014年度是3∶1。2016年醫保年度三級定點機構與一級及以下定點機構的費用比達到1∶4。

3.2 住院單病種統籌實現精準付費

以臨床路徑為基礎，對照收費標準，通過與定點醫療機構進行談判，確定單病種的費用標準；患者住院時，實行費用總包干，定點醫療機構結余留用，超支不補。

3.2.1 病種精選。選擇病情比較單一、治療方案相對固定、費用成本比較明確的病種，實行以臨床路徑為基礎的單病種付費方式。在選定病種過程中力求做到三個精準：一是精選出本市住院率較高的病種，擴大待遇享受面；二是精選出費用較高的病種，緩解參保人員醫療費用負擔；三是精選出技術成熟、有利于進行質量和費用監督管理的病種。

3.2.2 標準精準。確定支付標準是單病種定額付費的關鍵。一是堅持以臨床路徑為依據，提高付費精準度。以國家衛計委公布的臨床路徑作為指導性依據，結合本地醫療水平實際，組織專家共同研究，對國家臨床路徑進行補充完善，使本地化的臨床路徑成為本市單病種精準付費的費用核算的重要依據。二是建立談判機制。談判的路徑是：雙方分別測算→雙方共同論證本地化臨床路徑→雙方共同探討每項治療方法的成本及成本控制→雙方共同討論單病種的管理方式→形成一致性意見。通過多次談判取得一致性意見的，由醫保經辦機構公布單病種定額標準，醫療機構與醫保經辦機構簽訂服務協議，正式實施。其他未參加談判的醫療機構，愿意執行談判標準的，也可與醫保經辦機構簽訂服務協議實施。同一級別的醫療機構實行統一定額標準，不同等級醫療機構實行不同的定額標準，并向基層醫療機構傾斜。單病種定額標準包含基金支付和參保人員個人支付，參保人員住院實行單病種付費后，當醫院實際發生的費用低于定額標準時，參保人員按實際發生費用的比例支付，醫保基金按定額標準支付；當醫院實際發生的費用高于定額標準時，參保人員和醫保基金均按定額標準支付。定點醫療機構在結算時，除了規定的部分耗材允許病人在自愿的基礎上加收自費外，不能再收病人任何自費費用。

3.2.3 管理精準。在就診管理上，將臨床路徑所確定的規范化治療進行信息化改造及電子醫囑編程對接，制定單病種臨床路徑的標準化模版，包括醫師版、護理版、病人版文本。一旦確定按單病種結算后，患者從入院到治療、護理以及出院的整個過程，全部實現“軌道化醫囑”“自動化醫囑”，特殊情況時按設置的修正權限允許修正，實現了精準化管理。同時，為保證單病種的順利實施，柳州市還建立了單病種付費的準入和退出機制。各定點醫療機構收治病人住院時，走單病種付費通道應事先進行業務系統網上備案。同樣，如在治療過程中出現不可預料的并發癥，不能繼續按原定的臨床路徑進行治療時也可退出。單病種治療，其臨床路徑符合率要達到80%以上。

在結算管理上，單病種付費按月結算。每月根據定點醫療機構實施的單病種住院治療人數，計算總費用，扣除5%的質量保證金后撥付。

目前，柳州市凡開展已確定定額標準的123種單病種業務的醫療機構，均實行了按單病種定額標準預付費。2016年度職工醫保單病種結算費用5613萬元，占年住院統籌基金支出總額的近6.5%。定點醫療機構結余率達到5.7%，個人負擔比例為24.5%。

3.3 住院DRGs疾病相關組實現精準付費

總額控制下的按住院均次費用指標預算、年終結算付費，存在預算指標不盡準確的硬傷，最終結果導致總額控制困難，醫院也不滿意；單病種付費標準相對科學，但病種數受限，不能全面覆蓋所有住院病種，管理效果有局限。為此，2016年，柳州市開始探索建立醫療費用總額控制下基于DRGs相關組的點數付費方式改革。

3.3.1 夯實基礎。一是分析歷年醫保數據。包括評估、確認原有病案首頁數據信息的質量。二是完善病歷信息數據質量。為提高醫院病歷信息數據的準確性，組織全市各定點醫療機構更換各單位原有的疾病診斷標準，全市統一使用國標版的ICD-10、診斷編碼標準ICD-9手術編碼標準。同時，推動各定點醫療機構建設好病案系統，組織疾病編碼員培訓，提高病案首頁質量，為疾病分組精準打下基礎。

3.3.2 合理分組。參照疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個主要診斷分類（MDC），依據臨床同質、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術，兼顧患者的年齡、手術分類、并發癥及合并癥等臨床數據，結合病人的治療和所發生的費用，進一步將住院治療病例細分到具體病種分組中。根據相關規則，通過大數據分析論證全市住院定點醫療機構前12個月住院患者的病例數據，完成分組603組，病例入組率達99.98%。確定病組是DRGs疾病相關點數法實現精準付費的基礎。為了保證病組的合理性，入組病例又分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。對于高倍率病例建立特病單議機制，經過專家委員會討論后，采取提高點數處理；同樣，對于低倍率病例采取降低點數處理。

3.3.3 精準確定點數。根據上年度全市的醫療消費數據（包括醫保基金支付和參保人員個人支付）和分組結果，計算出每個病組的平均成本，再用每個病組的平均成本除以上年度全市平均出院費用，得出每個病組的成本系數。成本系數乘以100，得到每個病組的點數。

3.3.4.嘗試探索按療效付費。實行DRGs疾病診斷相關組點數法付費后，為鼓勵中醫事業的發展，提高醫保基金的使用效率，柳州市還在實踐中探索按療效確定點數，即對診斷明確、傳統中醫治療方法（技術）成熟、療效評估簡易，并且療效與其他手術治療相似的病種，其使用傳統中醫治療方法治療的點數與手術治療的點數一致。抑制因過度手術而浪費醫療資源的行為，有利于促進醫院自覺降低成本，降低患者負擔。目前暫時選擇鎖骨骨折、橈骨骨折和混合痔3個病種進行試點，將病種選擇中醫傳統治療法的點數調整為相應手術組中點數相對應的組別。

3.3.5 實行預付制度。不再給定點醫療機構分配預算定額。每月根據各醫院所得總點數和全年住院總費用支出預算，扣除5%的質量保證金后，給各定點醫療機構預付。

年終根據全年統籌基金的實際收入，扣除異地就醫、門診慢性病、一般診療費、特殊藥品藥店購藥、家庭病床、按床日付費等支出后，依據各定點醫療機構全年所得點數，結合年度服務質量考核結果進行最終結算。

自2017年7月起，柳州市職工醫保所有的住院定點醫療機構（包括三級、二級、一級、公立、民營醫療機構）正式實施DRGs相關組的點數付費方式改革，通過半年來的運行，成效初步顯現。各級醫療機構平均住院日、住院均次費用、藥占比、住院參保人員個人負擔等相關指標均開始實現不同程度的下降，有一半以上的定點醫療機構實現了結余。可喜的是，不管是結余還是暫時超支的醫院，都認為DRGs點數法付費是目前最好的醫保付費方式，表示一定認真學習相關規則，加強醫院內部管理，主動降低成本，在實現控制醫療費用過快增長的同時，實現醫院的收益最大化、患者利益最大化的改革目標。2018年1月起，柳州市職工醫保、城鄉居民醫保住院將全面實施DRGs相關組的點數付費方式改革。

4 醫保智能監控助推精準付費

任何一種醫保付費方式都有其利弊，柳州市在決策中選擇相對有利于精準的付費方式，盡可能達到好的效果。為保證改革成效，加強醫療保險精細化管理，建立了醫療保險智能審核平臺，通過建立國家標準的臨床知識庫和完善的醫保規則庫，與定點醫療機構進行對接，實現了醫療行為事前提示，事中及事后監控，幫助醫務人員做到“四個合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）。目前，醫保智能監控平臺已覆蓋柳州市（含五縣五區）所有定點醫療機構，全市二級以上醫療機構實現了醫療保險智能監控平臺的事前提示，助推精準付費實現智能化、科學化和規模化。

5 強化醫療服務質量管理

實施激勵付費，充分調動了醫療機構降低成本的積極性，與此同時，如何保證醫療服務質量，將是我們面臨的新問題。在實踐中，為加強醫療質量管理，柳州市形成了6個維度的管理措施。

一是基于臨床知識庫，利用智能監控系統監控臨床路徑的符合率，監督治療服務缺失、偷工減料等現象；二是設置最高結余比例、臨床路徑符合率，結余率超過30%的，超過部分不予支付，單病種定額付費的臨床路徑符合率要求應達到80%以上，否則扣減服務質量分；三是考核基層醫療機構藥品備配率，對于承接門診慢性病服務的基層醫療機構，其門診慢性病目錄內的藥品備配率要達到80%，否則扣減服務質量分；四是設置服務質量保證金機制，強化服務質量考核；五是設置服務質量舉報制度；六是加強醫療機構服務競爭環境建設。

經過一系列精準施策，柳州市醫保付費改革取得了顯著成效。2014-2016年，全市三級定點醫療機構的平均住院費用分別為10137.1元、9977元、10080元，次均費用遠低于廣西全區同級醫療機構水平。2016年，三級醫療機構平均住院費用較2015年僅增長1.03%，遠遠低于國家醫改10%的要求。全市職工基本醫療保險個人負擔也呈下降趨勢。2014-2016年職工基本醫療保險平均個人負擔分別為26.56%、25.22%、24.82%。群眾得利益、醫院受鼓舞、基金能承受，醫、保、患三方共贏的局面初步顯現。

6 激勵式付費機制成效與思考

6.1 醫保、醫療聯動變成“你情我愿”

首先，總額控制下的激勵付費機制，不再給各醫療機構分配費用指標，通過充分的溝通，醫保和醫院共同制定規則、共同遵守規則、共同監督不規范的醫療行為，由過去的博弈關系變成了合作關系。其次，用經濟手段鼓勵醫療機構選擇性價比高的醫療服務，醫院由被動控費變成主動控費。第三，利用經濟杠桿調動醫院積極性，實現了醫、保、患三方共贏，使“三醫聯動”由“家長包辦”變成“你情我愿”。

6.2 倒逼醫療、醫藥改革聯動

實施醫保激勵付費機制，是醫保、醫院共同的期待。醫院對藥品省級招標中標價高于出廠價20倍現象同樣深惡痛絕。我們可以利用醫院治療疾病的話語權倒逼相關權利回歸醫院，使醫院圍繞“質優價廉”自主經營，同時也能讓醫院騰出更多空間降低成本。醫保期待進一步促進醫院與藥品回歸共同治病救人的功能。降低成本并非等同簡單的降低藥品價格，而是要正確處理藥品、耗材的使用價值與價格相符合的原理，達到疾病治療的最終目的，充分發揮藥物經濟學的作用。同時，還應該通過完善法制建設，使醫療服務行業有法可依，違法必究，實現法制化管理。

6.3 動態完善標準制

實施病種付費或DRGs疾病相關組付費需要以精準的醫療信息為基礎。多年來，由于醫生書寫病歷時不認真下診斷、醫院病案編碼員業務素質差等諸多原因，致使醫療信息數據不準確，亟待加強醫療基礎信息建設，而這個建設需要一個較長的過程。因此，不能僅憑實施DRGs疾病相關組付費就能一蹴而就，要在實施過程中不斷完善，有序推進。目前柳州市所有醫保定點醫療機構實施付費改革熱情高漲，改革得到了廣泛認同，我們有理由相信，在各方的共同努力下，柳州市的醫保支付方式改革將不斷得到完善，醫保支付方式所形成的激勵機制將助推醫改向縱深發展。

[1]張永強,藍志成.精準施策付費 成就和諧共贏——廣西柳州市深化醫療保險付費方式改革見成效[J].人事天地,2017(10):26-29.

[2]藍志成.以臨床路徑為基礎 建立激勵付費機制[N].中國勞動保障報,2017-11-17(03).

[3]鄧卉,周南屏,吳華章.“廣西版DRGs”,破解“看病貴”難題的“妙方”——廣西柳州市實施醫療保險付費方式改革工作紀實[J].人事天地,2017(09):50-53.