內(nèi)科學見習中培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的探討

王彩霞+包品紅+黎宇苗

【摘要】 目的：在內(nèi)科學見習實踐中提高學生學習興趣及提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生臨床思維能力。方法：通過加強師資隊伍建設(shè)、教學建設(shè)、多媒體建設(shè)等為學生提供更好的教學條件，在《內(nèi)科學》見習教學中開展以提高臨床思維能力為目標的教學，帶領(lǐng)醫(yī)學生在疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等基本理論和實踐技能方面全面提高，從而加強學生臨床思維能力的培養(yǎng)。結(jié)果：以提高臨床思維能力為出發(fā)點的內(nèi)科學臨床見習教學模式提高了學生對知識的運用程度、對疾病的診療能力、自學能力及學習積極性，學生的臨床思維能力因此得到進一步提高；期末考試成績顯示，試驗組操作考試平均成績?yōu)椋?1.20±6.59）分，優(yōu)于對照組的（78.49±7.53）分（P=0.039）；學生理論考試，試驗組理論考試平均成績?yōu)椋?6.75±7.23）分，高于對照組的（74.03±7.99）分（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%和3.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：通過在內(nèi)科學見習中進行教學改革，探索出一套適合本院實際的、能有效提高醫(yī)學生臨床思維能力的《內(nèi)科學》見習實踐課教學模式。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)科學； 教學模式； 見習； 臨床思維

【Abstract】 Objective：To heighten the students interest of learning，improve teaching quality，and cultivate the clinic ideation of students in clinical practice of Internal Medicine.Method：We provided better conditions for students by strengthening the construction of teaching team and multimedia.We strengthened the cultivation of clinical thinking ability in students by leading the medical students to comprehensively improvement in the basic theory of the etiology，pathogenesis，clinical manifestation，diagnosis and treatment of different diseases and practice skills.Result：Students perceived that this teaching method greatly improved their utilization of knowledge，diagnosis ability，self-learning ability and encouraged their learning.Thus，their clinical thinking ability were greatly increased.The average operating test and theoretical examination of the experimental group were better than those of the control group （P=0.039，0.040）.The failure rate of the experimental group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Our teaching method provides a valuable way to cultivate the clinic ideation in students in clinical practice of Internal Medicine.

【Key words】 Internal Medicine； Teaching mode； Clinical practice； Clinical thinking ability

First-authors address：Guangzhou First Peoples Hospital，Guangzhou 510180，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.030

臨床思維方法是醫(yī)生認識疾病和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體患者身上的結(jié)合。臨床見習作為聯(lián)系理論課與臨床實習的橋梁，在醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)中有著非常重要的作用，臨床見習帶教方式的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學生的學習興趣和理論及實踐知識的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應用，一些醫(yī)學生認為疾病的診斷只要有先進的儀器設(shè)備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實上，臨床醫(yī)生的思維方法，是造成誤診的一個重要主觀因素。因此，應當加強實踐教學中醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)。

1 對象與方法

1.1 對象 以本院本科醫(yī)學檢驗學及麻醉學專業(yè)四年級學生（各1個班）為試驗組，開展內(nèi)科學實踐課的教學改革；選取同年級的醫(yī)學檢驗學及麻醉學專業(yè)四年級學生（各1個班）為對照組，在內(nèi)科學實踐課中只采取傳統(tǒng)的教學方法。兩組學生均學習了內(nèi)科學、診斷學、藥理學、病理學、解剖學等課程。

1.2 內(nèi)科學見習教學改革準備階段

1.2.1 教學師資團隊建設(shè) 成立以內(nèi)科各專科主任為專家的督導組，選擇具有豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、表達能力強的內(nèi)科各系統(tǒng)疾病專業(yè)有中級以上職稱的醫(yī)生承擔內(nèi)科學見習教學任務，組建內(nèi)科學見習教學小組；每次上課前進行集體備課，提高教學教師的整體水平，構(gòu)建一支高水平的師資團隊。endprint

1.2.2 編寫內(nèi)科學實踐課教學配套教材 在參照《內(nèi)科學》理論課教學教材的前提下，根據(jù)內(nèi)科學臨床見習教學的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內(nèi)科學》實踐課教學教材。主要包括病史采集、體格檢查、內(nèi)科學常見輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統(tǒng)3～4個）等。

1.2.3 購買和自建《內(nèi)科學》教學多媒體資源 根據(jù)本教學模式的需要，課題組購買了一批高質(zhì)量的《內(nèi)科學》教學多媒體資源（視聽教材、網(wǎng)絡(luò)課件或網(wǎng)絡(luò)課程）；并發(fā)揮自身的優(yōu)勢，創(chuàng)建有特色的《內(nèi)科學》教學網(wǎng)絡(luò)資源，搭建《內(nèi)科學》實踐教學資源平臺。

1.3 內(nèi)科學見習教學實施階段

1.3.1 內(nèi)科學見習教學集體備課 在每次內(nèi)科學見習教學課程一周，本教學小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進行討論，統(tǒng)一本次教學實踐課的教學目標、教學內(nèi)容，特別要統(tǒng)一本次課中如何提高學生的臨床思維能力。

1.3.2 課前培訓 在開始實踐課的教學前對即將參加課程的試驗組進行課前培訓。內(nèi)容包括：本教學模式的必要性和意義、本教學模式的方法和教學流程、在教學中學生應該如何配合。鼓勵學生復習基礎(chǔ)課如病理生理、病理等知識，為正式開展內(nèi)科學見習教學改革做好準備。

1.3.3 課前要求 將學生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學生本次課程的內(nèi)容、需要操作的內(nèi)容及需要討論的案例。并根據(jù)本次課的內(nèi)容提出數(shù)個問題，要求學生課前先預習相關(guān)的材料，小組長組織組員查閱期刊和網(wǎng)絡(luò)資源，進行自學和小組協(xié)作性學習。在每次實踐課程中，要求每組推舉一個成員來匯報對問題的學習情況。

1.3.4 床邊實踐教學 以病例為中心，培養(yǎng)學生如何采集病史并抓住主要癥狀，對學生提問過程中出現(xiàn)錯漏的地方進行糾正；培養(yǎng)學生如何進行規(guī)范性的體格檢查從而獲得陽性體征，對操作遺漏或不規(guī)范的地方進行點評并示范性教學；培養(yǎng)學生如何通過癥狀體征和必要的實驗室檢查結(jié)果得出可能的診斷，培養(yǎng)學生分析產(chǎn)生癥狀的可能病因，結(jié)合內(nèi)科學理論知識，幫助學生從癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果幾方面結(jié)合進行疾病診斷的能力；同時還應培養(yǎng)學生如何與患者溝通，強調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷。要求學生床邊匯報病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計劃或診療中遇到的問題及進一步的處理措施等。不足之處由其他學生補充，老師最后進行總結(jié)，指出優(yōu)缺點。

1.3.5 模擬診療 教師組織學生進行角色扮演，分配式教學，由學生分組分角色進行醫(yī)患交流，并對病史及體格檢查情況進行匯報。設(shè)置醫(yī)生查房，向家屬交代病情及醫(yī)生病例討論等情景模式，讓學生扮演不同的角色，自然地融入到學習的環(huán)境中去，從而使原本枯燥乏味的教學變得生動有趣，令學生在掌握基本內(nèi)科學理論知識和技能的同時又學會了針對內(nèi)科學常見病例進行思考、交流和表達。

1.3.6 總結(jié) 教師進行提問，與學生進行討論并總結(jié)（總結(jié)病史、診療情況），整個過程教師結(jié)合病例穿插復習病理、病生等基礎(chǔ)知識，部分內(nèi)容運用多媒體配合進行教學及總結(jié)，加深學生對所學病例的臨床知識和專業(yè)能力的理解，同時學生的口頭表達能力也得到了有效的鍛煉。

1.4 效果反饋與評價、總結(jié)階段

1.4.1 在本教學模式開展的中期和結(jié)束后分別向?qū)W生和教師發(fā)放《內(nèi)科學見習實踐課教學改革質(zhì)量問卷》和舉辦教學情況座談會，并根據(jù)師生的意見調(diào)整教學內(nèi)容及改進教學方法，修正和完善教學模式，對學生反映好、教學效果顯著的教師、教學方法進行推廣。

1.4.2 課程結(jié)束后，用問卷形式和臨床操作成績和筆試考試成績等指標來評價教學效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間的教學效果的差異性。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學生對教學效果的評價 為了評估教學效果，在學生的內(nèi)科學課程結(jié)束時，舉行學習經(jīng)驗交流會，發(fā)放授課質(zhì)量評估表和問卷調(diào)查表，反饋對本次內(nèi)科學臨床見習教學模式的意見與建議。共發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。結(jié)果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點的內(nèi)科學臨床見習教學模式深受歡迎，教學過程中融合了床邊實踐教學及模擬診療等實踐方法，經(jīng)過強化訓練后，學生能從多方位把理論知識應用于實踐，其對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學生認為通過培訓以后對疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學生認為經(jīng)過系統(tǒng)學習后疾病的治療能力提高了，認為臨床思維得到明顯提高的學生占58.33%，認為臨床思維有提高的學生占19.17%，學生的學習積極性及興趣、自學能力和對知識的記憶能力在得到提高的同時，學生們（75.00%）普遍認為自身發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力也得到了提高。但同時還有小部分醫(yī)學基礎(chǔ)比較差的學生認為這種教學模式對其提高不大，而且由于本教學模式要求學生課前預習、復習及討論，31.67%的學生認為學習負擔增加，對以往所學知識的運用無明顯提升，對疾病的診療及發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力無明顯提高。但從總體效果判斷，該教學模式達到了提高學生臨床思維能力的教學目的。見表1。

2.2 教學改革對學生學期末成績的影響 在內(nèi)科學見習課程結(jié)束后，對試驗組和對照組兩組學生進行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評價教學效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間教學效果的差異性。數(shù)據(jù)表明，對照組學生操作考試平均成績?yōu)椋?8.49±7.53）分，試驗組操作考試平均成績?yōu)椋?1.20±6.59）分，試驗組操作考試成績優(yōu)于對照組（P=0.039）；對照組學生理論考試平均成績?yōu)椋?4.03±7.99）分，試驗組理論考試平均成績?yōu)椋?6.75±7.23）分，試驗組理論考試成績明顯高于對照組（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。endprint

3 討論

隨著科學得發(fā)展，許多特異性強、敏感度高、新的檢查方法不斷應用于臨床，為臨床醫(yī)生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫(yī)生過分依賴影像學檢查及實驗室檢查，忽視基本功的培訓，不利于臨床思維能力的提高。醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個綜合問題，造成醫(yī)學生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學生主觀學習方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據(jù)福建醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院的一項研究表明，醫(yī)學生臨床實習前對臨床思維能力的培訓認知不足，僅16.93%的學生認為非常需要，實習后認為非常需要培訓的學生比例提高到55.03%[3]。由于學生實習前對臨床思維能力認識不足，因此在基礎(chǔ)學習階段對思維學習和訓練不重視，很難有較強的臨床思維能力。這既有學生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎(chǔ)課時只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識的教育，沒有向?qū)W生灌輸加強思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實踐中思維能力培養(yǎng)不足是直接原因，如教學方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質(zhì)、實習生的不重視等。另外，目前不少醫(yī)學院校的帶教方式除了少部分時間的病例示教外，大部分時間為病歷書寫和討論，教師所講內(nèi)容主要為教科書內(nèi)容，雖然能明顯提高學生對書本知識的理解，但因為缺乏實踐，學生仍較少參與，積極性不高，制約了教學質(zhì)量的進一步提高[4]。

醫(yī)學生良好臨床思維能力的形成是一個綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫(yī)學專業(yè)知識、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識面，積極投身于實踐，在實踐中學會分析解決問題。《內(nèi)科學》教學的任務是通過教學使學生掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病因、 發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能。所以，在內(nèi)科學實踐教學中將醫(yī)學理論和臨床實踐有機地結(jié)合起來，采用多種教學方式，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]。現(xiàn)在，內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)，并且嘗試用各種不同的方法提高教學效果[9-12]。

在前期成功探索以病例為中心Case Based Study（CBS）的醫(yī)學教學模式在內(nèi)科學見習中的作用的基礎(chǔ)上[13]，并結(jié)合其他院校的教學方法[14-18]，在《內(nèi)科學》見習課進一步深化教學改革，加強醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)。通過本次教學改革，將臨床思維能力培養(yǎng)的理念滲透至內(nèi)科學臨床見習中，注重學生理論知識及臨床實踐兩方面的培養(yǎng)，在教學過程中結(jié)合病例綜合講述基礎(chǔ)知識、臨床知識、體查及輔助檢查等，從而使學生在掌握基本內(nèi)科學理論知識和技能的同時又初步學會了用臨床思維進行思考。內(nèi)科學教研室適當購買和自創(chuàng)了內(nèi)科學實踐課程教學資源，使現(xiàn)有的教學資源配置得到了優(yōu)化。師資隊伍的建設(shè)在醫(yī)學教學中起著重要作用，加強師資隊伍建設(shè)是提高醫(yī)學教育水平的重要環(huán)節(jié)[19-20]。本次教學改革也逐漸轉(zhuǎn)變了教學管理者以及教師的教育教學觀念，教師的整體素質(zhì)得到進一步提高，建立了適應《內(nèi)科學》實踐課教學的師資隊伍，大大加強了師資力量。在教學過程中，通過不斷探討案例式教學和PBL教學方法的融合，探討可行而高效的教學模式。調(diào)查問卷表明，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點的內(nèi)科學臨床見習教學模式深受歡迎，學生對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。試驗組操作考試和理論課考試成績均比對照組明顯提高，充分證明了這種教學模式的效果。因此，本院采用多元化的教學方法，建立內(nèi)了科學臨床實踐教學的新模式。初步成功地把案例式、PBL教學方法及模擬診療法結(jié)合模式應用于內(nèi)科學的臨床見習實踐教學，值得在以后的實踐教學中進一步推廣及優(yōu)化。

在內(nèi)科學見習中進行教學改革，通過加強師資隊伍建設(shè)、教學建設(shè)、多媒體建設(shè)等為學生提供更好的教學條件，在《內(nèi)科學》見習教學中開展以提高臨床思維能力為目標的教學，帶領(lǐng)醫(yī)學生在疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等基本理論和實踐技能方面全面提高，從而加強學生臨床思維能力的培養(yǎng)，成功探索出一套適合本院實際的、能有效提高醫(yī)學生臨床思維能力的《內(nèi)科學》見習實踐課教學模式

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（收稿日期：2017-09-01） （本文編輯：程旭然）endprint