淺析縣級公立醫院成本核算存在的問題及對策

冉仁斌

【摘要】國家在《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中明確提出“公立醫院作為預算單位，要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算。”實行醫院成本核算工作既是醫改的政策要求，也是醫院降低成本、提高效益、增強市場競爭力的現實需要。本文分析了目前縣級公立醫院在實行成本核算過程中普遍存在的問題，并提出相應的建議和對策。

【關鍵詞】縣級公立醫院 成本核算 信息化

2012年1月1日新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》全面施行，明確提出醫療成本核算體系要求，2015年7月又出臺《縣級公立醫院成本核算操作辦法》，就縣級公立醫院的成本核算工作進一步明確。然而在實際執行過程中，由于各種原因，成本核算這種現代醫院管理手段在縣級公立醫院未能得到較好落實，將直接影響“逐步實行醫院全成本核算”的醫改要求。

一、醫院成本核算的定義及重要性

（一）醫院成本核算的定義

醫院成本核算是指醫院將其業務活動中所發生的耗費按照核算對象進行歸集和分攤，計算出總成本和單位成本的過程。其目的是全面、真實、準確反映醫院成本信息，強化成本意識，降低醫療成本，提高醫院績效，增強醫院在醫療市場中的競爭力[1]。

（二）醫院成本核算的特性

1.預算性。醫院所有收支須全部納入預算管理，醫療服務活動所發生的耗費只有在預算管理的范圍內才能進行支出處理，作為合規成本，按照核算對象進行歸集和分攤。

2.關聯性。醫院成本是醫院為開展醫療服務活動而發生的各種消耗，有明確的核算范圍界定，不屬于醫院成本核算范圍的支出不能納入成本核算范圍。

3.多樣性。醫院成本核算具有多樣性的特點，體現在按照核算對象和核算目的進行不同的劃分，需要分別計算科室、診次和床日、醫療服務項目、病種等不同形式和內容的成本及醫療成本、醫療全成本和醫院全成本。

4.復雜性。醫院成本核算還具有復雜性的特點，體現在需要將計入成本范圍內的符合預算要求的直接成本按照一定的原則和標準進行歸集，對符合預算要求的間接成本則按照分項逐級逐步的三級分攤方法進行結轉，并計算出臨床科室的間接成本，最終形成臨床科室醫療成本，科室成本核算是基礎。同時按照核算要求分別計算出醫療全成本、醫院全成本，再根據核算目的最后計算出不同口徑的診次和床日成本、項目成本、病種成本，特別是項目成本和病種成本種類多，數量大，核算極其復雜。

（三）醫院成本核算的重要意義

1.是縣級醫院綜合改革提出的重要任務[2]。加強縣級醫院成本核算管理，統一成本核算體系，提高縣級醫院成本核算數據信息的真實性、準確性和完整性，為逐步全面實行縣級醫院全成本核算創造條件。

2.是制定醫療服務價格的重要依據。醫療服務價格改革是醫改的重要組成部分，推進醫療服務價格改革是醫療衛生供給側結構性改革的必然要求，是破除“以藥補醫”促進公立醫院回歸公益性的重要舉措，而準確的醫院成本核算信息就是測算醫療服務價格的重要依據。

3.是落實基本醫療保險制度的重要保證。由于醫保基金總量有限，醫療保險經辦機構與醫院結算醫療費用，基本采取“總額預算、定額結算、單病種付費、項目付費”等相結合的方式，既要使參保群眾得到有效的健康保障，又要在醫院不斷提高技術服務水平的同時獲得發展，需要醫院加強成本核算，共同做好醫保控費。

4.是現代醫院管理的重要手段。隨著醫改的不斷深入，一是民營資本和社會資本大量進入，醫療競爭環境日趨激烈；二是國家明文限制公立醫院的盲目發展、對收入增長進行控制；三是縣級財力普遍有限不能充分保障醫改配套資金；四是要在“兩個允許”政策激勵下調整工資支出占業務支出結構，讓醫務人員有個合理、體面收入，面對壓力，醫院只有運用成本核算的管理手段，優化先進醫療設備的購置，不斷降低醫療資源消耗，在不斷提升醫療服務能力的同時實現醫院的持續發展。

二、縣級醫院成本核算目前存在的問題

新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》及《醫療成本管理暫行辦法》出臺已有幾年時間，但對縣級醫院進行成本核算未作強制要求。為進一步深化縣級公立醫院綜合改革，2015年7月《縣級公立醫院成本核算操作辦法》出臺，專門針對縣級公立醫院施行成本核算工作進行明確。由于種種原因，縣級公立醫院在落實成本核算過程中卻未能取得較好成效。

（一）醫院整體成本意識比較淡薄

醫院管理人員大多是從臨床業務科室成長起來，往往重收入輕支出，重醫療輕財務，認為只要收入上去就可以，對醫院成本核算工作的重視程度不夠。醫務人員成本意識也普遍淡薄，認為只要把病看好就行，成本核算與自己關系不大，抓成本管理則是財務部門的事，以至于盲目購置先進醫療設備和衛生耗材的使用浪費，導致成本效率低下。

（二）醫院成本核算組織機構不健全

目前縣級公立醫院的成本核算工作大多數由財務科歸口管理，建立了以院長為組長、分管院長（總會計師）為副組長、相關科室組成的成本管理工作領導小組，由于財務人員素質參差不齊，特別是各相關科室的兼職成本核算員的業務能力有限，成本意識不強，積極性不高，成本核算工作流于形式。還有部分縣級醫院由于無專業財務人員尚未開展成本核算工作。

（三）醫院成本核算制度、核算方法有待完善

雖然2012年新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》對縣級醫院的成本核算工作未做硬性要求，但部分縣級醫院開始對成本核算嘗試開展，直到2015年《縣級公立醫院成本核算操作辦法》出臺后縣級醫院的成本核算才全面展開，但由于縣級醫院普遍缺乏專業財務人員，各單位疲于進行公立醫院綜合改革，醫院成本核算制度和核算辦法也是基本參照醫院等級評審要求建立，形式大于內容。

（四）醫院成本核算信息化支撐不夠

目前縣級公立醫院基本實現了信息化系統管理，各醫院根據自身情況，建立應用了HIS、物資、會計核算、固定資產等信息運用管理系統，基本上滿足了醫院日常運行要求。但按照建立健全現代醫院管理制度的醫改要求，大部分縣級公立醫院的信息化系統遠未達到制度標準，特別涉及到成本核算管理系統的建立情況不理想，沒有實現和醫院現有應用系統全面對接，還不能很好實現成本的核算、分析、考核和評價等工作，對有效開展成本控制管理的支撐明顯不夠。endprint

三、推行醫院成本核算的建議及對策

只有開展醫院成本核算，才能對醫療衛生資源進行合理的分配，在醫院管理上作出科學的經營決策，從而使醫院在日趨激烈的市場競爭中得到發展[3]，才能實現建立現代醫院管理制度的醫改要求。

（一）不斷增強醫院成本管理意識

縣級公立醫院綜合改革不僅是破除“以藥養醫”，也提出限制醫院的收入增長和盲目擴張。由于縣級財力普遍不足，多數公立醫院的醫改配套資金未能落實到位，同時由于進一步規范公立醫院的收費行為，讓醫院的可支配收入受到影響，只有對成本進行有效控制，才能保證醫院的發展和職工的切身利益。只有大力開展成本核算業務培訓、合理設置科室成本兼職核算員、建立成本績效考核制度等方法不斷增強全院、全員成本意識，才能促進成本管理工作。

（二）建立有效的醫院成本核算組織體系

根據《縣級公立醫院成本核算操作辦法》規定，建立以院長為組長，分管財務工作的副院長（總會計師）為副組長，強調一把手領導責任，由財務科、醫務科、護理部、后勤科、人事科、信息科、設備科、績效辦、審計科等相關職能部門組成的醫院成本核算領導小組。財務部門負責組織，其他部門職責分工明確，在財務部門下設成本核算會計，其他部門配置兼職的成本核算員，只有建立有效的醫院成本核算組織體系，確保人員到位，健全醫院成本管理考核制度和考核指標，醫院成本管理工作才能真正落到實處。

（三）逐步完善醫院成本核算體系

在醫院成本核算領導小組的組織框架下，明確各成員科室的職責，建立健全相關制度，按照成本核算原則，科學合理劃分成本責任中心，制定成本核算流程，逐步實現醫院全成本核算。

1.建立成本責任中心。建立醫院成本責任中心是醫院開展成本核算的基礎工作，也是科室核算的核心工作。醫院根據其開展的業務性質、自身特點以及最終為滿足項目和病種核算工作需要合理建立成本核算中心，確保各個成本責任中心應當能夠單獨計量所有收入、歸集各項費用。財務科應為每個成本責任中心建立會計核算賬戶，醫院設置的成本責任中心要與會計核算范圍一致。

2.合理制定成本核算流程。財務部門按照成本核算要求對醫院成本進行歸集、分攤并計算出不同口徑的成本。

第一，成本歸集。對直接成本直接計入或按內部服務量、內部服務價格等方法計算后歸集到臨床科室，不能準確計入相應臨床科室直接成本的則納入管理費用統一核算。

第二，成本分攤。對各科室發生的間接成本則按照一定原則和標準分配后歸集到相應科室，最終將所有成本分攤到臨床科室。

第三，成本計算。財務科對各成本責任中心根據直接成本和間接成本，計算出醫療成本。同時按照核算要求分別計算出醫療全成本、醫院全成本。在此基礎上又按照醫療成本口徑、醫療全成本口徑和醫院全成本口徑，分別計算相應口徑的項目成本、診次和床日成本、病種成本。

3.合理進行成本分析。根據現代醫院管理要求，結合醫院的實際情況，對醫院成本信息分別選擇趨勢分析、本量利分析、比較分析等科學方法進行分析，查找醫院成本變動、成本差異的產生原因，科學編制成本分析報告，及時制定降低成本的措施，進而提高醫院管理水平，不斷提升醫院經濟效益和社會效益。

（四）不斷強化醫院成本核算的信息化管理

根據現代醫院管理要求和醫院自身管理需要，結合醫院現有的HIS、物資、固定資產、會計核算、績效管理等信息應用系統，建立能夠自動核算、功能完善的成本核算系統，成本核算軟件除了有強大的數據采集和歸集功能外還需要有強大的成本分攤、報表功能，依次實現成本的“三級分攤”功能，并生成管理所需的各種成本報表[4]，實現醫院信息化的有效銜接，從而保證醫院成本信息的全面、真實、及時性，極大減輕成本核算會計的勞動強度，主要精力用于成本分析和控制，為醫院管理決策提供有力信息支撐。

參考文獻

[1]衛生部規劃財務司組織編寫.醫院財務與會計實務.北京：企業管理出版社，2012：295-334.

[2]國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室.《關于印發縣級公立醫院成本核算操作辦法的通知》，（國衛辦財務發〔2015〕39號）.

[3]張春舫，盧學平.醫院實行全成本核算的問題和對策.中醫藥管理雜志.2015年第22期.

[4]陳艷.信息化下公立醫院全成本核算研究，中國市場.2017年第24期.endprint