心血管外科標準化患者的培訓及臨床教學應用

秦川　張云

[摘要]目的探索建立心血管外科專業標準化患者團隊，并對其臨床教學應用效果進行評價與分析。方法招募我科醫師或護士10名參與sP培訓；將本院五年制及八年制臨床專業見習生分為實驗組與對照組，分別接受SP模式教學和傳統見習模式教學，通過多元化考核（sP模式考核及傳統模式考核）評價教學效果并進行問卷調查。結果SP模式考核成績實驗組高于對照組，差異具有統計學意義（t=11.871，P<0.01）；傳統模式考核兩組學生成績差異無統計學意義（t=1.482，P>0.05）；問卷調查結果顯示，絕大多數sP培訓參與者及實驗組學員對SP模式教學持積極態度。結論建立心血管外科專業sP團隊具有較高可行性，sP教學模式在心血管外科臨床教學中具有較高的應用價值。

[關鍵詞]標準化患者；心血管外科；臨床教學；培訓

[中圖分類號]R-4；G642 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-29-04

標準化患者（Standardized Patients，SP）指經特別培訓，在臨床教學中扮演患者、指導者和評估者等多種角色的人員。SP于1963年在美國南加州大學產生，此后在世界范圍內得到普遍的研究應用。我國于20世紀90年代初引入SP，但因培養要求高、花費大而未得到普遍應用。近年由于人民醫療需求激增、醫學生培養規模擴大，傳統臨床教學模式中典型病例難求、患者不配合等問題凸顯，確保良好的臨床學習環境成為高等醫學院校亟待解決的問題，SP教學模式重新回歸視野。

心血管外科被稱為外科中的“特種部隊”，專業性極強，臨床技能要求極高；同時由于危重患者多，臨床教學資源緊張，所以尤其適用SP教學模式，然而國內心血管外科SP的培訓應用模式仍缺乏規范。我科為國家重點學科、全軍心血管外科研究所，在臨床教學工作中積累了豐富的經驗。本研究以本專業醫護人員為資源建立SP，以本院2016年1月～2017年7月的臨床見習生為研究對象，對比SP模式和傳統模式的臨床教學效果，探索可推廣的心血管外科專業SP臨床教學模式。

1資料與方法

1.1標準化患者的培養

在我科招募工作2年以上的醫師或護士10名，以半脫產的形式參與SP培訓。由主管教學的科室主任牽頭，2名本專業副主任醫師以上的醫生、教學督導專家、醫院主管教學干部共同組成SP培訓專家組，與SP參與人員共同編寫心外科典型病例教案，如合并肺動脈高壓的室間隔缺損、并發急性肺水腫的二尖瓣重度狹窄、法洛氏四聯癥、急性主動脈夾層、急性心肌梗死、急性肺動脈栓塞等。對SP參與者按照以下步驟進行規范化培訓：

1.1.1理論授課 對疾病的解剖學、病理學、生理學、病理生理學等相關的基礎醫學理論知識，以及疾病的起病、病情演變、典型癥狀、體征、輔助檢查結果等采用集中講課的方式進行講授，采用多媒體PPT為主要載體，穿插大量病例圖片及視頻，讓參與者對疾病臨床表現形成形象而直觀的印象，同時了解疾病的相關基礎醫學背景知識，使其能夠對病情作出更為真實和全面的模擬。

1.1.2病情模擬訓練 在充分掌握疾病相關知識的基礎上，參與者兩人組隊對病情進行由易到難由簡單到復雜的模擬訓練，并交替反復進行，同時對患者的不同情緒和性格進行模仿，如憤怒、抑郁、悲傷、樂觀等，如通情搭理、蠻不講理等，SP培訓專家組在培訓過程中全程監控，并及時輔導及更正。

1.1.3 SP質量驗收 由SP培訓專家組主持進行SP的集中驗收和評價，根據評價結果和廣泛的意見收集，解決相關問題；驗收工作可重復進行，力求在將SP投入使用前得到一致的認可。

1.2 SP的應用研究

以在我院進行臨床見習的5、8年制學員為對象，男72例、女7例，按照性別分層后隨機分為實驗組和對照組，兩組在進入臨床見習前均經過了心血管外科的理論課學習以及相關臨床技能的互練培訓，且學時相同。對兩組基本資料進行采集（包括性別、年齡、既往成績的具體信息），并進行分組可比性分析。對照組在進入臨床見習后按照傳統教學方式，由科室主治醫師以上教員帶教，分組對提前準備好的典型患者進行病史采集、查體、輔助檢查結果閱讀，并擬定初步診斷和治療方案；實驗組則由教員安排對SP進行上述相同的臨床診療操作程序教學，兩者學時相同。且兩組學生的課堂講授部分及臨床示教均為同一帶教授課。

1.3測試及調查項目

1.3.1考核成績比較 對實驗組與對照組的考核成績進行比較，考核內容及評分方式為：（1）SP模式考核，關注表達能力、溝通能力，理論知識、臨床技能的靈活運用，由2名本專業副主任醫師以上的醫生依照評分標準逐項打分，并計算平均分。（2）傳統方式考核，包括心血管外科理論知識、病例分析筆試和問診、查體等基本臨床技能考核，由2名本專業副主任醫師以上的醫生依照評分標準逐項打分，并計算平均分。

1.3.2 SP參與者問卷調查 內容包括：是否愿意堅持參與SP項目，對自身的臨床素質提升是否有幫助，是否明顯增加臨床工作負擔，臨床學生對SP輔助教學的興趣和態度。問卷為無記名方式，SP輔助教學結束后當場填寫，當場收回。

1.3.3實驗組學生問卷調查 內容包括：對SP教學模式是否認可，SP是否能夠促進臨床見習學習（包括理論知識和臨床技能的掌握），SP是否有助于縮短學習時間和提高學習效率，SP能否促進溝通表達能力的培養、心理素質的提高以及面對真實患者時的自信，SP能否促進臨床思維能力的鍛煉和提高。問卷為無記名方式，學生進行考核結束后當場填寫，當場收回。

1.4統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件對實驗數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本資料分析結果endprint

學生總數79例，實驗組：40例（男36，女4）；對照組：39例（男36，女3）。實驗組和對照組比較，兩組間年齡差異無統計學意義（t=-0.891，P>0.05），兩組間性別構成無統計學意義（X²=1.596，P>0.05），兩組學生既往成績比較無統計學意義（t=1.691，P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2考核成績比較

試驗后對實驗組和對照組SP模式考核成績比較，實驗組高于對照組，差異有統計學意義（t=11.871，P<0.01）；試驗后對實驗組和對照組傳統模式考核成績比較，兩組學生成績比較無統計學意義（t=1.482，P>0.05）。見表2。

2.3問卷調查結果

SP輔助教學結束后，對10名SP參與者進行問卷調查，問卷共10份，收回10份，回收率100%，問卷有效率100%。反饋結果顯示所有的SP參與者都愿意堅持參與SP項目，均認為參與過程對自身的臨床素質有提升作用，且并未明顯增加臨床工作負擔；絕大多數SP參與者認為見習學員對SP輔助教學的興趣濃厚和態度積極。見表3。

考試結束后立即對40名實驗組學生進行問卷調查，問卷共40份，及時收回40份，回收率100%，問卷有效率100%。調查顯示：在學員認可度、提高實踐操作能力、促進溝通表達能力、增強面對真實病人時的自信、增強臨床思維能力等方面效果都達到了80%以上；對理論知識的促進及縮短學習時間和提高學習效率方面也有達70%的認可。見表4。

3討論

我們的研究顯示，在注重基礎知識、基本操作技能的傳統方式考核中，兩組學員成績比較差異無統計學意義；而在注重考核直面患者時醫生的表達能力、溝通能力，靈活運用理論知識、臨床技能的SP模式考核中，應用SP進行臨床見習教學的學員成績明顯更優。這說明SP教學模式能夠達到傳統見習模式對于基本理論知識與臨床技能的掌握水平，同時能夠更好的鍛煉學員的醫患溝通能力，使其在面對患者時更加自信，能夠靈活運用所學理論知識與臨床技能。國際相關研究也證明，將SP引入臨床醫學教育，對于學生的醫患溝通交流能力、臨床技能的訓練是非常有效的。

標準化患者的出現及廣泛應用是現代醫學教育的需要，現代醫學已成為自然科學、人文社會科學交叉的復合型學科，僅僅掌握醫學專業知識和臨床技能已不能滿足時代的需要，要成為一名合格的醫生，必須在具備扎實的基礎知識、過硬的臨床技能、一定的科研能力的同時，擁有良好的語言能力、心理素質和醫患溝通能力，而SP的出現正是對醫師全面綜合能力培訓的較理想的選擇。醫學生通過和sP的互動，能夠真實感受由SP模擬出的各種臨床場景，面對來自專業、心理、醫患溝通等各方面的壓力和鍛煉，通過反復的訓練，有助于他們在更短的時間內獲取更為標準和更多的臨床知識和技能，語言能力、心理素質和醫患溝通能力能夠得到更全面和快速的提升，從而為他們今后走向臨床工作崗位，處理真實的臨床問題奠定至關重要的基礎。

國外與國內均有研究顯示，通過培訓高年資醫學實習生作為SP，由于其醫學專業背景，大大提高了SP質量，降低了培訓難度、周期及成本。但是我們認為，由于心血管外科極強的專業性，繁多的疾病種類，復雜的病情變化方式等特點，必須由具有較長臨床工作經驗的本專業醫護人員參與，才能更真實的還原本專業相關疾病的典型病程及常見變化特點，以形成最佳的教學效果。我們的調查顯示，參與SP培訓的醫護人員主動參與積極性很高，并認為參與過程對自身的臨床素質有提升作用，且并未明顯增加臨床工作負擔。所以這種以本專業醫護人員為主體的SP培訓模式，十分適用于心血管外科及其他專業性較強的專業，既降低了SP培養難度與周期，又提升了將醫生的臨床能力。另外，本專業醫護人員SP還可充當教學指導者的角色，為臨床教學提供實時反饋信息，有助于找到和及時解決教學中存在的問題，促進教學方法和內容的持續改進。再者，本專業醫護人員SP可直接充當考評教員，能夠為臨床教學提供統一的教學和考核評價標準，避免了由于不同的教員帶教，在教學方法，教學能力，教學內容和責任心上的差別以及學生在臨床實踐中接觸的病人在個體上的差異而導致的教學效果不均等，考核結果難以公正客觀評價等問題。

隨著近年來醫療環境的變化，患者衛生保健意識的提高，有些患者抗拒成為醫學生臨床見習或實習的對象，不愿與見習學員進行溝通；而有些患者由于文化、語言、風俗的差異，不能準確表述病情或不能完全配合體格檢查，也給臨床實踐教學帶來障礙。同時，由于臨床教學資源相對缺乏，有些科室在見習時出現二十多個學生圍著一個病人的現象，學員不可能反復操作，動手機會少，教學效果差強人意。所以，SP模式教學很好的解決了這些問題，我們對參與SP模式教學的學員調查顯示：絕大多數學員均認可這種新的教學模式，且認為它能夠提高自己面對真實患者時的自信心及溝通表達能力，增強自己的臨床思維能力與實踐操作能力；同時，多數學員也認為SP模式能促進理論知識的掌握，并提高學習效率。因此，針對心血管外科這樣臨床實習停留時間相對較短的專科，SP模式教學尤其能夠充分利用難得的實習機會使學生盡可能多的掌握專科知識和技能。

在研究實施過程中，我們也發現SP教學模式存在的一些問題：如病例過于典型，進展與變化均是按腳本設計的程序進行，不利于培養學生的應變能力，還需要設計更多的病情變化模式；再如以半脫產形式培訓專科醫護人員為主體的SP，確實對科室的正常運轉產生一定的影響，還需要進一步探索更優途徑。

總之，由于心血管外科的專業特殊性，想要在較短的教學時間內獲得最大最優的教學效果，SP教學模式已成為必然之選。隨著國際國內對于SP教學模式的不斷探索改進，相關的制度和規范的建立，SP教學模式必將廣泛用于臨床教學和職業考核，提高臨床醫學畢業生的綜合實踐能力，促進我國醫療衛生事業更好更快發展。endprint