我國分級診療制度的現狀與對策分析

1 背景

新醫(yī)改實施以來，我國醫(yī)療服務水平不斷提高，但“看病難”的問題并沒有從根本上緩解，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構門可羅雀”的現象仍普遍存在。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出，分級診療制度是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。目前，我國分級診療在全國各地穩(wěn)步推行，各地因地制宜采取不同的方式進行探索和實踐，一些地區(qū)在家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體建設等方面取得了一些成績，但由于多方面因素阻礙了分級診療的順利實施，使得分級診療效果并不顯著。

2 分級診療制度的基本內涵

分級診療是指根據疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度將醫(yī)療機構進行分級，使各級醫(yī)療機構分工明確，各自承擔不同疾病的治療工作，從而實現患者到基層首診和上下級醫(yī)院雙向轉診的合理就醫(yī)格局。分級診療制度的內涵主要體現在四個方面：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動[1]。在分級診療的模式下，基層醫(yī)療機構主要負責為常見病和多發(fā)病患者提供基礎性醫(yī)療服務，為病情穩(wěn)定的患者提供康復、護理服務；二級醫(yī)療機構主要接收由三級醫(yī)療機構轉診過來的急性病恢復期患者、術后恢復期患者和危重癥穩(wěn)定期患者；三級醫(yī)療機構主要負責急危重癥和疑難雜癥的診治工作。各級醫(yī)療機構分工協(xié)作，能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率，促進醫(yī)療資源的合理利用。

3 我國分級診療制度實施的現狀分析

3.1 我國推行分級診療制度總體情況在國家相關政策的指導下，全國各地陸續(xù)開展分級診療制度建設。然而由于不同地區(qū)經濟發(fā)展水平不一致，實施的效果也不同[2]。目前，我國各地因地制宜地積極探索了不同的分級診療模式，并在不同方面取得了一定成效，如家庭醫(yī)生簽約服務式、醫(yī)聯(lián)體式、慢性病管理式等。

根據2016年衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報的數據，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的總診療人次逐年增加，但增長率已趨于穩(wěn)定。在2016年綜合醫(yī)院門診量占門診總量的比重由2015年的40.0%提高到41.2%，說明越來越多的患者看病首先選擇去醫(yī)院而不是基層醫(yī)療機構；基層醫(yī)療機構門診量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基層就醫(yī)的比重下降，患者基層首診率依舊不高，說明分級診療制度還未充分發(fā)揮其作用，反映了分級診療制度實施阻力大和效果仍然不佳。

3.2 部分地區(qū)分級診療政策和措施全國各地陸續(xù)對分級診療制度建設進行探索和實踐，已積累了一定的經驗，為完善我國分級診療體系發(fā)揮了重要作用。但由于各地經濟衛(wèi)生發(fā)展狀況不同，分級診療的實施模式在各地有所差異。目前，比較典型的有五種模式。

3.2.1 家庭醫(yī)生簽約服務式分級診療模式家庭醫(yī)生簽約服務是使全科醫(yī)生與轄區(qū)內居民通過簽定合同，為簽約家庭提供綜合的、全方位的健康管理服務。此種模式以上海和杭州為代表。上海在2011年開始啟動家庭醫(yī)生簽約試點，引導居民逐步了解和接受家庭醫(yī)生服務。2015年上海在原有基礎上發(fā)展形成一種新模式，即“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約試點，也就是將1家市級醫(yī)療機構、1家區(qū)級醫(yī)療機構和 1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合起來，居民與其簽約后在就診流程、配藥種類和數量等方面均可享有一些優(yōu)惠政策。截至2017年11月，全市239家社區(qū)衛(wèi)生服務中心已實現全覆蓋，簽約居民達 300萬人，其中60歲以上老年人227萬人。常住居民家庭醫(yī)生簽約率達到30%以上，重點人群簽約率達到60%以上。“1+1+1”簽約醫(yī)療機構組合內門診率超過80%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診率超過 70%。簽約居民基層首診率提高說明分級診療制度實施效果良好。

3.2.2 醫(yī)療保險政策引導式分級診療模式利用醫(yī)療保險政策引導患者合理流向，是青海省的主要做法。青海省率先在全省范圍內開展分級診療制度，在實施過程中，緊密結合雙向轉診制度、醫(yī)療費用控制以及醫(yī)療保險支付方式改革，全面推動分級診療的進程。通過簡化轉診的辦理手續(xù)、明確轉診的程序，進一步完善相關政策。充分發(fā)揮醫(yī)療保險的調控作用，嚴格控制醫(yī)療機構轉診情況，將其轉診的落實情況與醫(yī)療保險定點資格聯(lián)動，同時全面開展總額控制付費。通過完善醫(yī)療保險差別化支付制度，規(guī)定不同等級醫(yī)療機構不同報銷比例和服務價格，促使醫(yī)療機構調整自身功能定位，從而引導患者合理就醫(yī)。

3.2.3 醫(yī)聯(lián)體式分級診療模式醫(yī)聯(lián)體即區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，通常由一個區(qū)域內的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構聯(lián)合組成，醫(yī)聯(lián)體內部實行資源共享、信息互通、雙向轉診。醫(yī)聯(lián)體模式主要以北京和江蘇為代表。北京在 2013年正式開展了醫(yī)聯(lián)體建設工作，探索推廣醫(yī)聯(lián)體式分級診療。截至2018年2月，北京市已建立了58個區(qū)域聯(lián)合體，由55家核心醫(yī)院和528家合作機構組成，基本實現了服務人群的覆蓋。2017年北京市醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診患者共計16.9萬人次，比2016年同期增加6.3%。下級醫(yī)院醫(yī)生到大醫(yī)院進修約3700人，各醫(yī)聯(lián)體共派出專家約 2.3萬人次。醫(yī)聯(lián)體式分級診療基層首診、雙向轉診效果顯著。

3.2.4 慢性病管理式分級診療模式以慢性病管理為重點帶動分級診療，以廈門市為代表。廈門率先創(chuàng)建如“高友網”“糖友網”的慢性病管理網絡，以大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層家庭全科醫(yī)師和健康管理師共同組成的“三師共管”的創(chuàng)新機制探索實施分級診療制度。2016年9月開始，廈門居民可以簽約家庭醫(yī)生服務團隊。2017年高血壓、糖尿病簽約患者在基層就診比例超過88%。截至2018年3月，廈門市家庭醫(yī)生簽約覆蓋率為35.94%；重點人群中老年人簽約覆蓋率為71.89%。廈門“三師共管”模式下的分級診療，在促進患者基層首診、增強慢性病防控效果等方面取得突破性進展。

3.2.5 診療病種式分級診療模式診療病種是以常見病、慢性病、多發(fā)病為切入點的分級診療模式，以安徽省為代表。安徽從以下兩方面入手：一是分步實施分級診療病種。制定高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥等6種常見病的分類指南并形成規(guī)范，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構診療目錄、轉診標準以及用藥目錄等；二是完善基層用藥銜接。對醫(yī)聯(lián)體內的用藥范圍進行統(tǒng)一規(guī)定，確保轉診患者能夠連續(xù)用藥。目前，安徽省分級診療的標準和辦法正逐步完善，基本形成以醫(yī)療、醫(yī)療保險、價格為手段的綜合保障機制，大醫(yī)院人滿為患的現象得到有效緩解，合理有序的就醫(yī)格局基本形成。

不同地區(qū)的分級診療模式具有一定的適應性和創(chuàng)新性，已初步取得一些成效，主要體現在基層服務能力提升、醫(yī)療機構之間分工協(xié)作加強、居民就醫(yī)可及性增加等[3]。但在其實踐探索中發(fā)現，有很多因素嚴重阻礙了分級診療的推進和實施。

4 分級診療制度實施存在的問題及原因分析

4.1 基層衛(wèi)生機構服務能力不足基層醫(yī)療機構是否具備相應的接診能力是分級診療制度能否成功推行的關鍵。根據2016年衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報的數據，占總數94.2%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，提供的診療人次為總診療人次的55.1%；占醫(yī)療機構總數3.0%的一、二、三級醫(yī)院，提供的診療人次占比為41.2%，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率是60.6%，而三級醫(yī)院高達98.8%。由此可知，我國存在基層衛(wèi)生服務能力有限以及資源利用不充分問題。同時，專業(yè)素質較高的技術人員容易受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工資水平較低以及發(fā)展前景不大的影響，參加基層工作的意愿不高。因此，我國基層衛(wèi)生機構的資源匱乏，人才不足，服務能力較差，從而使患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏信心，這就使得分級診療制度推行起來比較困難。

4.2 醫(yī)療機構功能定位不明確、信息不能共享我國醫(yī)療機構的定位還處于不成熟階段，功能定位不合理的問題比較突出。擁有較強實力的大型醫(yī)院絕大部分的工作是在常見病癥的診治中，不能將較多醫(yī)療資源應用在本應大力扶持的疑難雜癥的救治與處理中，而基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源閑置。此外，各級醫(yī)療機構之間缺乏良好的溝通與交流，沒有完善的信息共享平臺，使轉診困難。不僅如此，各個機構均追逐自身的利益與聲譽，使得這種互通更加困難[4]；同時，由于缺乏信息共享平臺，患者在不同醫(yī)院的檢測結果不能在全范圍內得到認可，這樣不僅加重了患者的負擔，也影響了醫(yī)務人員的救治[5]。因此，醫(yī)療機構功能定位不明確以及不能信息共享，嚴重阻礙了分級診療制度的全面運行。

4.3 缺乏統(tǒng)一、有效的轉診標準和制度現如今，由于我國對分級診療制度還處于不成熟階段，各省各地區(qū)的診療標準不一，沒有明確的向上或者向下的轉診標準。標準的缺失導致我國轉診系統(tǒng)非常混亂，成為轉診的一大難題。由于雙向轉診政策不明，所以在整個醫(yī)療體系上缺乏統(tǒng)一的標準，患者是否進行轉診，基本上靠主治醫(yī)師的主觀判斷，缺乏合理的規(guī)章制度，不能較為理性地進行，容易造成不規(guī)范的醫(yī)療行為[6]。并且醫(yī)生的不同，代表著個人的轉診的標準不同，可能造成不合理的轉診，這樣既增加了患者的經濟負擔，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，使得轉診更加困難。

4.4 缺乏激勵約束措施及監(jiān)管制度轉診制度在我國現如今的情況下缺乏清晰的監(jiān)督管理制度，在很大程度上難以約束醫(yī)、患、保三方的行為，由此引發(fā)的一系列問題阻礙著分級診療制度的實施。實際上，分級診療制度的順利實施需要一定的條件，必須要有明確的制度保障[7]，如有效的激勵措施及監(jiān)管制度。目前國家雖然出臺了許多相關文件，但是并沒有規(guī)定具體的操作細則，并且也沒有相應的機制來加快分級診療工作的進展。這就造成各級醫(yī)療機構沒有具體的操作細則和實施方案可以遵循，使得分級診療推行困難，不能充分發(fā)揮其作用。

4.5 患者基層首診率不高2016年衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報數據顯示，基層醫(yī)療機構門診量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基層就醫(yī)比重有所減少，患者基層首診率不高，說明分級診療制度并未充分發(fā)揮應有的作用。大多數就診群體認為基層醫(yī)療機構水平不夠，基礎設施差，所以看病首選大醫(yī)院，以致于出現大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院人員稀少的現象，使得分級診療制度實施困難。最可能的原因是政府沒有充分宣傳分級診療，患者不信任基層醫(yī)療機構，也不愿意去基層就診。

5 分級診療制度的國外經驗借鑒

5.1 英國的國家醫(yī)療服務體系英國是世界上最早建立分級診療體系的國家之一。英國的國家醫(yī)療服務體系（National Health System,NHS）是許多國家學習效仿的典型模式，于1948年建立，經過多年發(fā)展和完善，積累了許多先進經驗，已非常成熟。英國的分級診療制度基于以下幾個關鍵要素：①有分工明確的三級醫(yī)療服務網絡，分別為社區(qū)全科診所、地區(qū)綜合醫(yī)院以及專科醫(yī)院和教學醫(yī)院[8]。②嚴格的“守門人”制度。在基層醫(yī)療服務中，英國非常重視對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，每一位全科醫(yī)師只有經過嚴格規(guī)范的培訓考核之后才能在社區(qū)全科診所為居民提供診療服務[9]。③規(guī)范的轉診制度。居民需要接受一名指定的全科醫(yī)生，患者只有經過全科醫(yī)師轉診后才能前往二、三級醫(yī)療機構就診。公民除了急診危重病癥之外，必須經過全科醫(yī)生轉診才能去上級醫(yī)療機構就診，否則醫(yī)院不會收納治療，醫(yī)療保險也不會予以保障。

5.2 美國的管理式醫(yī)療保健體系美國主要通過多樣化的醫(yī)療保險來建立醫(yī)療保障體系，即管理式的醫(yī)療保健體系，由保險公司和醫(yī)療機構雙方共同建立并維持，以商業(yè)與美國社會保險并用的模式，美國的分級診療的實現離不開以下幾個關鍵要素：①兩級醫(yī)療服務體系：家庭醫(yī)生負責了較大部分常見病癥的治理；醫(yī)院負責家庭醫(yī)生無法診治的疾病。美國的兩級醫(yī)療服務體系層級清晰、章程明確，為分級診療的順利實施奠定了堅實的基礎[8]。②美國的疾病診斷治療分類標準（diagnostic-related group,DRGs）為轉診的實施做出了明確可行的具體規(guī)劃，并規(guī)定各種疾病住院指征和住院時間，超過規(guī)定時間的醫(yī)療費用由患者自行負擔[10]。多年的實踐表明，這種疾病診斷治療分類標準能夠兼顧多方面的權益，有效地規(guī)范患者的就醫(yī)行為，同時也對雙向轉診的順利實施發(fā)揮著重要作用。③美國的醫(yī)療保健管理以對衛(wèi)生服務供給進行監(jiān)督為主，同時對參加者的權益進行嚴格控制。保健管理有健康維護組織（health maintenance organization,HMO）、優(yōu)惠服務提供者組織（preferred providerorganization,PPO）、服務點組織（point of service,POS）三種形式[4]。這三種形式利用保健管理體系的經濟激勵作用，通過設置不同的自付比例對患者的支付費用造成影響，從而改變患者的就醫(yī)選擇，引導患者在網絡內的社區(qū)就診。

5.3 國外分級診療制度對我國的啟示與英、美的分級診療體系相比，我國分級診療制度在走向成熟的道路上任重而道遠。①重視第一層級基礎醫(yī)務人才的培養(yǎng)，加大對基礎醫(yī)療機構的重視，提高基礎機構的資源配置。建立起相應的醫(yī)生培養(yǎng)制度，并改善基礎醫(yī)務人才的生活待遇，促進第一層級穩(wěn)固發(fā)展，大力發(fā)展。②必須明確不同醫(yī)療機構的功能定位和診療范圍，同時加大對信息化建設的投入[11]，實現信息共享，加強醫(yī)療機構間的互相溝通，使其共同進步發(fā)展，形成有序的分級診療模式，讓醫(yī)療服務系統(tǒng)發(fā)揮最大功能。③積極完善醫(yī)療保險政策，注重醫(yī)療保險政策與雙向轉診制度的緊密銜接，使其充分發(fā)揮引導作用，調整居民無序就醫(yī)的行為。④借鑒英、美發(fā)達國家的分級診療制度，取其精華，制定合理的符合當代中國現狀的分級診療制度，明確操作細則與實施情境，減小不同地區(qū)之間的制度差異，使分級診療制度逐漸成熟起來。

6 結論及對策建議

分級診療制度是新醫(yī)改背景下為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、解決群眾看病難和看病貴的問題而提出的重要措施。本文分析認為：①分級診療制度在我國多個試點地區(qū)已得到證明是行之有效的措施，各地因地制宜地進行探索，在家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體、慢性病管理等方面取得了一定的成效。②我國分級診療制度的功效并未充分發(fā)揮出來，居民無序就醫(yī)問題依然很嚴重，主要是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力薄弱，患者基層首診率較低等問題，這嚴重阻礙了分級診療制度的實施。根據上述分析，并借鑒英美發(fā)達國家的經驗，本文提出如下政策建議：

6.1 以加強基層服務能力為起點，夯實分級診療基礎加強基層醫(yī)療服務能力是分級診療制度能夠順利實施的基礎，為此需要：首先，加大對基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，建立相應的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，打造一批具有高素質的醫(yī)學人才，同時鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，充分發(fā)揮醫(yī)務人員的作用；其次，增加政府對基層基礎設施建設的投入，改善基層醫(yī)療資源配備；最后，擴大基層用藥范圍，允許其配備一定數目的非基本藥物目錄藥品，滿足患者多種用藥需求。

6.2 以建立機制為路徑，完善分級診療政策一是明確各級醫(yī)療機構的功能定位。政府部門應注重相關政策的細化和落實，制定詳細的操作細則以及嚴格的規(guī)章制度，避免為了推卸責任而導致消極面對疾病患者以及一些糾紛問題。二是完善雙向轉診標準。應促進雙向轉診標準的規(guī)范化、合理化，要有嚴密的流程，盡量避免出現主觀臆斷的情況。三是明確具體的考核指標，建立嚴格的監(jiān)督管理機制，對落實不好的機構采取適當的懲罰措施。

6.3 以醫(yī)療保險調控為關鍵，引導患者分流嚴格的醫(yī)療保險調控對分級診療的順利實施起著關鍵性作用，可以利用醫(yī)療保險制度的約束手段，引導患者就醫(yī)流向。一是加大各層級醫(yī)療服務機構之間的醫(yī)療保險報銷比例差距，采取經濟手段來糾正患者無序的就醫(yī)行為。二是充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌基金的引導作用，只有在基層醫(yī)療機構就診才能報銷門診費用。三是醫(yī)療保險管理部門要積極進行醫(yī)療保險付費機制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎的付費方式，促使醫(yī)院和醫(yī)生下轉患者。

6.4 以信息化建設為重點，打造信息共享平臺各級醫(yī)療機構之間不能互通醫(yī)療信息，嚴重阻礙了分級診療的推進。加強信息化建設，一是要加大對醫(yī)療機構的資金投入，建立機構之間的信息共享平臺，實現醫(yī)療信息共享，不僅方便醫(yī)院對轉診患者的后續(xù)診治，也有利于患者對醫(yī)療信息的整體掌握，減少不必要的花銷。二是加強頂層設計，實行統(tǒng)一的信息系統(tǒng)管理標準，實現在多個層次、多個地區(qū)的患者信息以及技術信息能夠無障礙對接，達到真正的信息共享。與此同時，也要加強網絡監(jiān)控，防止信息泄露造成對醫(yī)患雙方不必要的麻煩。

6.5 以完善利益分配制度為動力，推進分級診療進程根據分級診療制度的內涵，可以得知：基層醫(yī)療機構主要負責常見病多發(fā)病的診治，而大醫(yī)院則是以解決疑難雜癥還有高技術科研項目為主。而現如今造成小醫(yī)院人員稀少，大醫(yī)院門庭若市這種現象的關鍵還是利益的分配問題。因此建立好利益分配制度，是促使分級診療能夠良好運行的動力。當利益分配問題得到解決時，基本可以實現“基層能接，高層能轉”的良好現象，與此同時，通過不斷調整利益分配機制，調動醫(yī)療機構的積極性，為分級診療制度的穩(wěn)步發(fā)展保駕護航。

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