英國醫療服務供給模式對我國的啟示※

英國的醫療體制被稱為國民健康服務體系（National Health Services,NHS），是典型的政府主導型醫療體制模式，亦稱“英國模式”，這種免費的國民醫療服務體系在英國贏得國民的充分肯定與擁護，同時在全球范圍內也擁有較高的聲譽。作為醫療服務體系比較健全的國家，英國在很早就已經開始推動政府主導下的醫療服務國民化。1944年，英國政府提出“國家衛生服務”的口號和建議。1946年，英國政府頒布《國民保健法》，至此英國醫療服務體系開始萌芽。1948年英國政府頒布了《國家健康服務法》，建立了免費的國民醫療服務體系NHS[1]。NHS是英國社會福利制度的重要部分之一，在醫療服務的公平性、覆蓋范圍、成本投入等方面顯現了獨到的優勢，但其內部也存在效率低、費用高、資源嚴重浪費、醫護人員的積極性不足等問題。因此，20世紀80年代以來，英國政府在持續的改革中引入內部市場機制，并取得了顯著成效。其中，2010年卡梅倫保守黨與自由民主黨聯合政府頒布了《公平與卓越，解放NHS白皮書》并推動醫療改革，這次改革被外界認為是自NHS于1948年成立以來最大的一次醫療改革，在國內外產生了巨大反響[2]。英國政府主導型“國民健康服務”的建立與改革，對推動我國當前醫療服務的供給側改革具有一定的借鑒意義。

1 英國醫療服務體系

英國現行的政府主導型NHS體系分為初級、二級、三級三個等級：初級醫療服務機構指地段家庭醫生服務機構，二級醫療機構指地區醫院服務機構，三級醫療服務機構指中央醫療服務機構[3]。本文從初級和二三級醫療機構各自的供給主體、服務內容及其在醫療服務體系中的地位等方面進行分別介紹。

1.1 初級醫療服務機構初級醫療服務機構的供給主體是全科醫生，屬于私人開業者，可以個人開業或聯合開業。一般全科醫生的診所都是私人機構，主要是由政府委托，為社區居民提供基本的醫療服務。政府既是購買者，又是支付者，政府通過簽訂合同購買全科醫生提供的全部醫療服務，并對其提供的服務內容、服務范圍及診所最低標準等進行監督[4]。全科醫生在整個醫療服務中承擔“守門人”的角色，居民患病后首先在全科醫生的私人機構就診，如有需要向二、三級醫療機構轉診，需持有全科醫生的轉診單。這種“守門人”的分級轉診制度，既實現了初級醫療機構醫療服務資源的有效利用，滿足了患者的基本醫療服務需求，同時使患者合理分流，減輕了醫院的壓力。另外，在轉診中安排合適的醫療機構，實現了醫療資源的合理配置，節省了大量的醫療費用，從而節省政府開支?？傊跫夅t療服務是在政府財政支持下的基本醫療保健服務，是英國NHS系統的“守門人”。

1.2 二三級醫療服務機構二三級醫療服務機構的供給主體是公立醫療機構，主要由地區醫院提供綜合和?？漆t療服務，中央醫療服務機構負責疑難病的診治，同時負責醫療科研任務?；颊呓涍^全科醫生的轉診，在二級醫療機構接受專科醫療服務或手術服務，若患者病情較重或較疑難，將會從二級醫療機構轉診到三級醫療機構，由專家根據患者自身病情給予準確的治療服務。英國的二、三級醫療服務機構一般都是由政府統一計劃管理的公立醫院。公立醫院為享受 NHS制度的患者提供免費的醫藥費，甚至伙食費。英國政府為了增強各醫院之間的競爭，不再由政府財政直接撥款補償支付，而是由持有基金的全科醫生代表患者與醫院談判，并支付費用，這樣能夠有效約束經費開支。總之，二、三級醫療服務機構在政府統計計劃管理下提供更高級醫療服務的機構，其中二級醫療機構是英國NHS體系的主體。

2 英國政府主導型醫療服務供給模式的評價

英國政府主導型的醫療供給模式在其國內運行良好，效果顯著。但這種政府主導型的醫療供給模式能否普遍適合世界上其他國家的需要，特別是，能否適合我國國情與醫療服務現狀，仍需要做進一步的評判與研究。

2.1 英國醫療服務體系的優勢英國政府主導型的NHS體系作為世界上最好的醫療服務體系之一，受到了國民的廣泛歡迎與支持，并在世界范圍內受到廣泛關注與借鑒。作為英國社會福利制度的代表，英國NHS具有諸多優勢。

2.1.1 全民免費，公平性和可及性高英國政府主要通過稅收支付來購買醫療服務，保證公民納稅后平等地享有幾乎免費的醫療衛生服務。這主要體現在其籌資方式上，其經費主要來源于國家稅收，患者個人支付的費用只占NHS收入的1.3%[5]。NHS的核心原則之一就是：不論收入多少，人人都可以享受統一標準的醫療服務[6]。NHS在英國國家稅收系統支持下實現醫療保健服務的全民覆蓋，確保人人享有高質低廉的公共醫療服務，患者治療依據其自身病情需要，無關乎支付能力，也不論其經濟實力、社會地位如何[7]。且其分級的醫療服務體系使患者大多在基層就診，重視全科醫生的作用，全科醫生覆蓋范圍廣，社區范圍內即可滿足基本的醫療服務需求，醫療可及性高。

2.1.2 以患者為中心，個體服務性好英國全科醫生制度的建立，使得公民與全科醫生建立對口固定的聯系，醫生能更加了解患者的情況，便于患者得到及時診治。另外，在轉診過程中，全科醫生會在轉診單上說明患者情況，提高了診療質量與效率。而且，一般情況，全科醫生會根據患者情況確定合適的轉診醫院，能夠切實保證患者利益。另外，英國 NHS推行患者導向的委托制，患者有自主選擇的權利，一切目標都為了滿足患者需求與期望，保證為患者提供更多的醫療服務選擇機會與更好的服務。

2.1.3 成本控制好，健康的投入產出比較高英國通過分級別的為患者提供醫療服務，醫生受政府監督與績效考核約束，注重服務質量與財務管理，有效地控制了醫療成本。特別是英國的初級衛生保健系統，提供最基本的醫療服務，以預防為主，是一種低投入、高產出的衛生服務策略，在保證提供免費醫療服務的同時，保持較低的醫療衛生支出方面發揮了重要作用。同時，英國通過信息化平臺對各種疾病的治療手段進行成本效益評估，按照臨床需要的優先順序提供醫療服務。這些都很好地控制了醫療成本，保證了醫療服務的健康效益。另外，英國NHS實行醫藥分業制度，斬斷了醫院或醫生與藥品供應商之間的利益鏈條關系，杜絕了過度醫療的情況，控制了藥品費用，保證患者用藥的同時，也減輕了NHS的資金負擔。

2.2 英國醫療服務模式的局限性英國醫療服務體系是基于英國國情和區域特點，順應時代變化規律才發展成為今天的英國NHS體系。但是不同國家之間存在較大差異，NHS體系在英國運行良好，并不意味著也同樣適用于其他國家。著眼于我國國情，充分考慮到兩國人口數量和結構、資源分布和密度等因素的差異，可以發現英國NHS體系對于我國來說在某些方面也存在一定的局限性。

2.2.1 全民免費的醫療服務體系導致的低效率英國實行全民免費的醫療，其醫生報酬由政府補償支付，缺乏激勵機制，一般來說，初級醫療機構的全科醫生不愿意接受過多的患者診療，常常以預約已滿為由拒絕為患者提供診療服務，或動輒就將患者轉診到上一級醫院，導致初級醫療機構資源的閑置與浪費，降低了診療效率。一些醫院為將開支壓縮到預算范圍內，減少床位與衛生人員，導致一些患者無法得到及時的治療。患者等待時間過長，尤其對于需要手術治療的患者，需要排長隊等待，低效率導致了變相的不公平，也降低了醫療服務的可及性。有研究記錄，慢性病及白內障摘除術、扁桃體切除術等住院，43%的患者要等 1～3個月，25%的患者要等1年之久[3]。這一政策并不適應于我國當前的國情。我國人口眾多，醫療服務需求量大，而醫療服務資源分布不均，數量有限，且基層醫療服務設施不健全，醫護人才缺乏；所以，全民免費的醫療服務在我國可行性不高，會降低我國醫療服務的效率，造成醫療資源的浪費。

2.2.2 英國醫療費用政府全額支付補償導致的高浪費政府通過稅收支付醫療機構內部的消耗及各級醫護人員的薪酬等，推動英國NHS體系內醫療機構的運行，但英國NHS機構龐雜，開支巨大，財政管理不善，大量政府財政支出得不到有效利用，浪費極其嚴重。英國政府甚至面臨財政連年赤字的問題，導致資金不足，NHS的醫療服務甚至難以滿足國民需求。這一補償方式對于國家經濟實力的要求較高，并不適用于發展中國家的醫療服務體系。首先，我國醫療服務內部結構復雜，醫療機構種類繁多，公立醫療機構與民營醫療機構并存，一、二、三級醫院并存，城鄉醫院并存，等級劃分不明確，難以確定明確全覆蓋的補償標準；其次，我國政府的財力有限，無法補償所有的醫療機構，難以保證醫療服務的充分供給；另外，全額補償將會導致醫療機構缺乏激勵機制，不利于我國醫療資源的優化配置。

3 英國政府主導型的醫療服務供給模式對我國的啟示

英國政府主導型NHS體系的建立與改革過程的經驗和啟示對于推動我國醫療服務供給側改革，解決公民“看病貴”“看病難”的問題具有很大的借鑒意義。以下從加強政府監管、引入市場機制、回歸醫療服務公益性、提高醫療保障水平、加快分級診療制度建設、加快信息化水平建設等方面做具體的探討。

3.1 加強政府監管，保證醫療服務的公平與正義英國NHS體系是以政府為主導的國民醫療服務體系，醫療機構的收入來源于財政補償，所以說英國的醫療服務體系是政府財政下的一部分，主要通過政府力量增加醫療服務供給。而且，英國NHS體系醫療保險制度建設堅持公平優先、兼顧效率的原則，強調政府在醫療服務領域的主導作用，保證醫療資源的公平分配。另外，英國NHS體系通過委托方式對醫療機構實行管辦分離，政府建立監督委員會，不斷約束醫療機構行為。

對于我國而言，應突出政府在醫療服務過程的服務與監管作用，保證醫療資源的公平分配。當前，我國政府職能的弱化與缺失導致以藥養醫、過度醫療、醫患糾紛、醫護人員道德缺失等各種問題，也是當前我國“看病難”“看病貴”問題的原因之一。強調在醫療服務的供給中引入競爭機制，并不代表政府責任的轉移或卸載，仍要堅持政府的調控與服務職能，增強政府責任意識，切實發揮其公共服務與監督管理的職能，運用有形之手切實維護醫療服務供給中的公平與正義。政府應監督完善醫療服務機構管理，減少信息不對稱導致的供給方誘導需求，建立供給方競爭約束機制。我國政府還應該實行醫療機構管辦分離，加強宏觀管理，建立監督機制，“放權”的同時履行有效的監管職能，建立健康完善的醫療行業監管與市場有效競爭的環境。

3.2 引入市場競爭機制，增強醫療市場活力在醫療服務供給中引入競爭機制是醫療體制改革的主流趨勢[8]。英國NHS政府主導型的體制導致了低效率、高浪費、低積極性等各種問題。英國政府在后來的醫療服務改革中不斷引入競爭機制，并取得了成效。英國NHS體系通過患者選擇、績效評估、引入多供給機制等方面在醫療機構內部引入競爭機制，提高了醫療服務的效率，一定程度上促進了醫療資源的有效配置，節約了一定的費用，對我國醫療服務改革增加有效供給具有一定的借鑒意義。

類似地，我國公立醫院在醫療服務體系的壟斷地位不利于醫療資源的有效配置，造成資源浪費，很大程度上降低了醫療服務的效率，增加了醫療服務費用。為了增加有效供給，讓資源在醫療服務市場上充分流動，需要引入市場機制，不斷發揮其在醫療服務資源配置中的調節作用，增強市場活力。政府要逐步引導醫療服務市場化，對于公立醫院之間，政府應通過各種渠道融資，促進產權多元化，合理地促進社會資本進入醫療衛生服務領域，拓寬醫院的資金來源渠道，推動醫院自身的發展壯大，進而加速公立醫院內部市場形成有序的競爭體制；對于民營醫院與公立醫院，應建立有益的市場競爭機制，降低社會資本進入衛生服務領域的門檻，制定一些優惠政策鼓勵吸引社會資本投入，加快形成“共同發展、平等競爭”的多元格局，改善目前不合理的供給結構，提高醫療服務供給效率。

3.3 回歸醫療服務公益性，切實保障患者權益英國NHS體系改革始終以公益為導向，強調醫療服務改革的出發點與落腳點應該在于公民，其醫療體系改革的最終目標是滿足患者需求與期望，為患者提供更多的醫療服務選擇機會與更好的服務，以提高國民的健康水平。英國NHS體系推行患者導向的委托制，保證患者選擇最大化[9]。

雖然，我國的經濟發展水平與人口數量等國情與英國差別很大，并不能照搬英國的醫療模式，但英國醫療服務體系的患者導向與公益導向對我國醫療機構，特別是公立醫院，有很大的借鑒作用。醫療服務不同于商品，改革過程中不能忽視其公益性。我國的醫療服務改革也應該以公益為導向，公立醫院作為醫療服務的供給主體，應該回歸其公益性，不以營利為目的，以切實保障國民的健康需求為目標。目前國家已全面推開公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成，讓醫務人員更加重視服務，切斷利益鏈，更加突出了醫療服務的公益性。另外，在我國醫療服務改革過程中，也應該以患者為中心，貫徹“以人為本”的理念，使醫療服務以患者需求為導向，才能從根本上提高患者的滿意度，切實體現公民的健康權益。這樣也迫使醫療服務機構不斷提高醫療服務質量，不斷滿足患者多元化的需求。

3.4 加大財政補償力度，提高我國的基本醫療保障水平英國NHS醫療機構的主要收入來源于政府財政補償，民眾不需要花錢或花很少的錢就可以享受優質的醫療服務，公平性與可及性高。在英國，民眾到診所就診、接受治療和護理、使用器械及消耗品、做各種檢查等都不需要付費。住院不僅不需要支付醫療費用，而且飲食等也都由醫院免費提供。

要想提高我國醫療的公平性與可及性，對政府而言，關鍵的一步在于政府在醫療保障上的投入。一方面，政府應該通過財政手段加大對城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療的補貼，提高補助標準；另一方面，應適當擴大醫療保險在門診費用與住院費用的報銷范圍與比例，并調整與城鄉居民收入相適應的最高支付限額，逐步縮小城鄉在醫藥衛生資源配置、服務利用等方面存在的差異。

3.5 加快分級診療制度建設，建立上下聯動的醫療服務體系英國的醫療衛生服務體系分為初級、二級、三級，類似的，我國醫療衛生服務體系分為基層、二級、三級。而我國醫療服務結構呈現不合理的“倒三角結構”，三級醫療機構人滿為患，基層醫療機構很多資源處于閑置浪費狀態。

加快我國分級診療建設，可以借鑒英國，讓基層醫療服務機構負責首診，建立健全家庭醫生制度，負責基礎醫療、疾病預防與轉診，承擔醫療服務“守門人”的角色，保證“小病在社區”，滿足民眾的基本醫療服務需求。同時，建立健全雙向轉診機制，保證基本醫療服務在基層，如有需要及時上轉，同時在患者康復階段再下轉至基層，確保醫療資源充分利用。另外，保證急慢分治，借鑒英國按疾病的層級分別治療，其中三級醫療機構專家專門負責危重病與疑難癥的治療，我國也應該根據疾病特點，特別是慢性病特點，探索適合的醫療服務程序，讓不同的醫院發揮其治療特色與作用。最后，建立上下聯動的醫療服務體系，發揮醫療保險支付方式的整體協調作用，控制費用，保證醫療服務質量。同時，發揮公立醫院現有的人才、設備、管理等優勢，向基層醫院輸送專業人才、管理人才，不斷下放醫療資源，實現醫療資源的優化配置。

3.6 以預防為主，強調初級預防在醫療服務中的重要地位NHS體系在醫療服務過程中更多地強調了“預防為先”的理念，在疾病防控、患者安全保障、健康促進等方面進行大規模的投入，旨在從根本上提升國民的身體素質。英國很重視初級醫療衛生保健服務和社區衛生服務的地位，特別是全科醫生“守門人”角色。重視初級醫療機構預防保健等方面的職能，提高其基本醫療服務的能力，保證患者基層就診及時有效，從而實現節省醫療資源，提高全民健康水平的目標。

我國基層人員多，應充分發揮基層醫療機構預防與基本醫療服務的作用，重視疾病防控，真正提高國民健康水平，而不是有病治病。從這一點，可以借鑒英國的醫療服務體系，充分發揮基層醫療機構做好疾病預防的作用。

3.7 加快基層衛生服務機構建設，提高基層醫療服務能力英國 NHS體系很重視初級醫療機構的建設，不斷提高其在疾病防控與基本醫療方面的能力，推動了其醫療機構的發展，將大量的患者留在基層，保證了基層資源的充分利用。

雖然，我國的基層醫療服務機構數量眾多，但民眾更傾向于去大醫院就診，這源于基層醫療機構資源配置低下，人才缺乏。想要讓更多的患者留在基層醫療機構就診，要保證兩方面，一是要讓基層醫療機構對患者有信任度與吸引力，即“患者愿意去”，二是基層醫療機構應該有能力保證患者基本的醫療需求，即“基層接得住”。

首先，通過一些優惠政策，比如提高基層醫療保險報銷比例與范圍，拉大與公立大醫院的差距，鼓勵更多的患者去基層就診。加強對基層醫療機構的監督與管理，盡量減少不合理醫療行為與醫療事故的發生，避免醫患矛盾，增強患者對基層醫療機構的信任度。其次，加快基層醫療機構基礎設施建設，加強醫療衛生人才培養，促進基層醫療服務能力的提升。政府加大對于基層醫療機構的財政投入，改善醫療環境，增加醫療服務能力，如改善診療衛生環境、增加床位等。同時，加快衛生技術人員的培養，完善家庭醫生制度，提高醫護人員及家庭醫生的薪資待遇，吸引高層次的人才到基層社區醫院就業。鼓勵基層醫療機構與公立醫院的人才合作，加大支持幫扶力度。破除機制體制障礙，切實推行醫生多點職業，促進人才合理流動，改變基層醫護人才缺乏的現狀。

3.8 加快信息化水平建設，提高醫療服務運行效率英國政府在醫療體制改革過程中，特別重視信息化水平的建設。通過出臺各項政策，推進衛生信息立法、衛生信息管理的標準化建設與系統建設、衛生信息管理教育等，并取得了很大成效[10]。英國NHS體系為公眾提供高效、及時的健康服務信息，保證了患者多樣服務選擇的同時，也實現了患者更好的健康自我管理。

在信息化的時代，應加快我國醫療服務機構信息化水平建設，以提高醫療服務運行效率。首先，可以根據疾病譜研究符合我國民眾健康需求的服務流程；其次，可以通過建立健康檔案，形成網絡系統，使醫生開展疾病篩查，確定疾?。ㄌ貏e是慢性?。┑母呶Ｈ巳海瑢颊哌M行及時的健康干預與實時追蹤，以便于更好地提供醫療服務。民眾可以及時了解自身健康狀況，實施自我預防與管理。政府可以從整體上把握疾病的分布，以利于更好的決策。這樣醫患處于相對透明的環境，一定程度上也有利于緩解醫患矛盾，避免醫患糾紛。

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