以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試為導向的中醫(yī)診斷學實踐技能課程構(gòu)建※

于曉飛 王科軍 董正平 葉 蕾

（山東省濱州醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合學院，山東 煙臺 264003）

自2016年開始，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認證中心以五年制（及以上）中醫(yī)學、針灸推拿專業(yè)為研究對象，開展了中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實證研究。我校分別于2017年、2018年參加了實證研究考核。第一階段實踐基本技能中的舌診、脈診及病史采集隸屬中醫(yī)診斷學教學內(nèi)容。針對考試要求，我校嘗試重新構(gòu)建中醫(yī)診斷學實踐課程的內(nèi)容，并取得了初步成效，分享經(jīng)驗如下。

1 舌診

1.1 舌診操作 結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試對舌診操作的要求，由教師帶領(lǐng)復習相關(guān)理論知識。然后學生兩兩一組，進行舌診操作練習。由于舌診主要靠視覺觀察，考官很難判斷學生觀察的順序、內(nèi)容等。為了便于考官采分，要求學生在操作的過程中，輔以語言描述操作步驟及觀察內(nèi)容等。練習結(jié)束后，請同學進行操作示范，其他同學觀摩并查找操作過程中的錯誤。經(jīng)過2至3組同學的示范及糾錯，絕大多數(shù)同學能夠基本掌握舌診的正確操作過程及要點。

1.2 舌象辨識 辨識和描述舌象是中醫(yī)臨床基本技能之一，也是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試舌診技能操作的要求。由于接觸真實病人較少，學生缺乏感性認識和病例的累積，對舌象的辨識存在一定困難。多接觸多觀察，是解決舌象辨識這個教學難點的重要手段。在教學過程中，主要通過展示舌診圖譜、觀察真人舌象兩種方式進行。

（1）觀察舌診圖譜。前期收集大量舌象照片，選取其中約50張清晰、典型的制作成A4紙大小的彩色覆膜圖譜。圖譜每頁正面是舌象圖片，背面是對應的舌象描述。學生在練習過程中，先觀察、描述正面的圖片，再與背面的正確描述進行比對。另外教學儀器舌診儀中存有一定數(shù)量的舌象圖片，也可以作為學生舌象辨識練習的素材。（2）采集和辨識真人舌象。要求學生采集不少于3張舌象照片，所采集的舌象存在舌質(zhì)、舌苔、或舌下絡脈至少一方面的異常。在課堂上展示，請其他同學給出舌象描述。由于舌象的收集需要一定的時間，一般在理論課內(nèi)容講解結(jié)束后，布置作業(yè)。被采集對象不限，但不能為同一人。期間常常會經(jīng)歷清明、五一假期，一些同學會在假期期間采集親朋鄰里的舌象；不能回家的同學可以采集同學、朋友的舌象。因此可操作性高，完成度也很好。同學們不僅在實踐操作中練習、熟悉了舌診的操作，也提高了對舌診的興趣。

2 脈診

2.1 脈診操作 由教師邊講解邊示范脈診的正確操作。結(jié)束后，學生2人1組進行脈診操作聯(lián)系。操作過程中，要求學生口述操作要領(lǐng)，診脈部位、手法（選指、運指、布指等）及注意事項。教師逐一點評并糾正不規(guī)范的操作，直至學生能夠正確掌握脈診的操作。

2.2 脈象辨識 辨識脈象是脈診的目的，需要依靠人手指的主觀感覺進行，需要長期、大量的練習建立相應的指感，因此是中醫(yī)四診中最難掌握的診法。根據(jù)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求，脈診操作結(jié)束需要對脈象作出診斷。由于學生參加考試時還未進入大五臨床實習，動手實踐機會少，這就要求脈象識別訓練要在中醫(yī)診斷學實踐部分完成。在見習基地及機會相對不足的情況下，借助現(xiàn)代化脈象模擬裝置與脈診儀增強學生體會。

（1）脈象模擬裝置強化指感。脈象模型裝置可以模擬典型脈象，學生通過觸按感知脈象，指感相對逼真。通過反復訓練實踐，可以在短時間內(nèi)強化脈象指感，繼而辨識典型脈象[1]。（2）借助脈診儀采集、診斷脈象，體會真人脈象。首先，教師介紹脈診儀及其操作方法，然后進行操作示范。當學生掌握操作方法后兩兩一組，借助脈診儀采集脈象。當脈診儀診斷為某一典型脈象時，請同學之間進行脈診操作，互摸互練，體會真人的脈象指感。由于學生絕大多數(shù)身體健康，脈象多為生理性，因此這一實踐存在一定的局限性，但可以在一定程度上與脈象模擬裝置進行互補。

3 病史采集

病史采集是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的重要內(nèi)容（占總分40%），共兩站：第一站是中醫(yī)內(nèi)科常見病證，第二站是中醫(yī)外科、婦科、兒科常見病證。重點考察學生合理利用望聞問切四診收集病情資料的能力。實踐教學通過以下3個環(huán)節(jié)實現(xiàn)：

（1）錄制、觀摩視頻。篩選門診及住院常見典型病例各1例，經(jīng)患者同意后，配合經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生進行錄制。錄制前根據(jù)病史采集要求及具體病情撰寫腳本，以免有內(nèi)容遺漏及疏忽。錄制過程嚴格按照腳本進行。課堂上學生通過觀摩視頻，進一步熟悉病史采集的過程及內(nèi)容，增加感性認識。（2）模擬問診及病例分析。每個同學提前準備1個病例并撰寫詳細的病史采集腳本，內(nèi)容包括引言、主訴、現(xiàn)病史（主要癥狀的特點、病因與誘因、伴隨癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況）、過去史（相關(guān)病史、藥物過敏史、手術(shù)、外傷史）、個人史、家族史、結(jié)束語等。為更真實地模擬臨床實際，不提前泄露病例，問診分組采用課堂上臨時抽簽方式進行。2人1組，分別扮演醫(yī)生與標準化病人，根據(jù)準備好的腳本進行模擬問診。一人結(jié)束后角色互換，另一人再進行問診。問診過程中，教師及觀看同學旁聽、記錄、評分，問診結(jié)束進行點評[2]。對主訴及現(xiàn)病史的提問往往是醫(yī)生診斷與鑒別診斷的思辨過程，是問診的重點和難點。課堂中輔以病例分析，可以幫助學生進一步掌握問診技巧。問診結(jié)束后，請觀看同學進行病例分析，完善病史采集內(nèi)容。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試中病史采集是由標準化病人配合完成，其中職業(yè)素質(zhì)及人文關(guān)懷方面由標準化病人進行評分。模擬問診過程中，每名學生不僅是醫(yī)生，也都是標準化病人，能夠?qū)Σ煌巧a(chǎn)生更真實的體會，有利于良好個人職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成。（3）引入真實病人。在模擬問診中，同學們作為標準化病人配合“醫(yī)生”（醫(yī)學生）陳述病情，卻難以真實呈現(xiàn)“劇本病例”的面象、舌象和脈象。為了解決標準化病人的局限性，嘗試引入真實病人[3]。病人的選擇：前來辦公室，或是打來電話，尋求治療的本校學生。從中選擇臨床表現(xiàn)、病證類型典型，并且表達能力較強，有意愿參與合作者。實踐步驟：首先簡要介紹病人，講解實踐目的和步驟。然后推選出一位代表進行問診，問診結(jié)束后其他同學可以作補充問診。問診結(jié)束后所有同學們輪流進行舌診和脈診。整個過程，所有同學做好筆記。真實病人離開課堂后，要求每一位同學書寫門診病歷，內(nèi)容包括：一般情況（姓名、性別、年齡），主訴，現(xiàn)病史（包含舌象、脈象），既往史，辨證，辨證分析。請2位同學上臺分享，同學們提問互動。最后由教師進行點評，并分享自己的診斷和辨證依據(jù)，學生提問互動。

4 小結(jié)

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試尚處于實證階段，是對現(xiàn)有考試形式的改革和有益嘗試。即把現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分為兩個階段：第一階段考試安排在院校學生完成課程學習后、臨床實習前進行，分為基本知識考試和臨床基本技能考試。成績合格者可以進行臨床實習。第一階段考試直接影響第二階段考試，合格才能有資格參加第二階段考試。第二階段考試仍按目前規(guī)定時間進行。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的目的仍然是加強中醫(yī)醫(yī)師隊伍建設(shè)，提高其職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)。第一階段考試設(shè)置在進入臨床實習前這個節(jié)點進行，一方面有利于理論知識的鞏固，另一方面強化了臨床操作技能基本功，為順利進入臨床實習夯實了基礎(chǔ)。

本文所述課程主要針對第一階段臨床基本技能設(shè)計。圍繞考試內(nèi)容及要求設(shè)計中醫(yī)診斷學實踐技能課，不僅更有針對性，同時也符合醫(yī)學教育中加強對醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的要求。目前，學校已參加了2次第一階段考試（2017年、2018年）。第二次臨床基本技能考試結(jié)束后，考官普遍反映學生的實踐能力明顯高于第一次，教學改革初見成效。在今后的工作中，繼續(xù)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化考核為導向，設(shè)計更豐富的實踐教學內(nèi)容，增加學生動手機會，從而全面提高學生的中醫(yī)臨床診療水平。