中醫老年病科臨床帶教體會※

凌 燕

（1 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院老年病科，廣東 廣州 510405）

隨著我國進入老齡社會，老年人口增長，疾病、失能率和殘障率必將迅速增加，老年人口的照護和專門針對高齡老人的專科醫療必將形成一個增高的趨勢，老年醫學在我國社會發展以及人民生活中的地位越來越重要，具有良好發展前景。我國是世界聞名的文化古國，敬老、孝老是中華民族的傳統美德，在防治老年疾病方面也積累了豐富經驗，但在大部分中醫院校中，并未開展中醫老年病學課程，開設老年病科的中醫院也不多，因此，中醫老年病學的臨床教學經驗較為薄弱。筆者在中醫老年病科的臨床帶教中有一些體會，分述如下。

1 中醫老年病科的臨床帶教難點

老年醫學綜合性強，涉及多學科病種，其內容復雜，在教學中對教師的要求更加嚴格。中醫院校未開設中醫老年醫學課程，學生往往更加重視臨床專科的輪訓，對老年病科的學習積極性及重視程度不夠。此外，老年病科實習或輪轉時間過短，導致學生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫學教學的順利開展[1]。

2 中醫老年病科的臨床帶教要點

2.1 老年病科特點介紹 在入科之初，除了向學生進行常規的科室制度、診療規范等入科教育之外，還要以小課的形式向學生詳細講解老年病科的特點，以幫助學生盡快熟悉環境，融入科室學習和工作氛圍。

2.1.1 病及多臟 需要全面考慮 《素問·上古天真論》載:“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……五八，腎氣衰，發墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發去。腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉。今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。”人入中老年以后，多臟功能衰退，氣血漸衰，精神減耗，尤其是肝腎功能虧虛。故葉天士指出:“花甲以外年歲，到底下元衰矣。”

老人在生理上呈現出“體質趨衰、返同小兒”的特點，往往“危若風燭，眾病蜂起，百疾易攻，宿疾易發”，如起居稍失節宜，則最易感受四季時令之邪侵襲而發病，且多新感引動宿疾。因此，老年病科病種比較多，共病現象普遍，且各個系統癥狀不典型，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%。可以說老年病科是綜合的內科，但老年醫學完全不同于內科學。真正的老年醫學是把患者作為一個整體進行綜合評估，并給予全面的干預治療，目標是除了預防和治療老年相關的疾病外，還要最大程度地維持和恢復患者的功能狀態。提高患者的生活質量是老年醫學始終追求的目標。

2.2.2肝郁氣滯 需要精心呵護 人體進入老年期后，社會地位、家庭及經濟情況的改變，老人的軀體和心理都會發生變化，心理需要有一個新的適應問題。有些老年人肝常有余，情志不遂，或忿怒暴怒，致使肝氣郁結化火，癥見胸脅脹滿，輾轉不舒，急躁易怒，頭昏目眩，耳鳴如潮，面紅目赤，甚則發生暈厥。正如《千金翼方》有言：“人年五十以上，……損與日至，心理減退，……萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，性情變異。”心理疾患會使一般疾病的癥狀加重，使疾病的治療變得更加復雜困難。心理問題會以各種軀體不適的癥狀出現，如胸痹心痛、眩暈、痹痛等，不斷要求做各種檢查，雖經檢查未發現異常，仍不能打消患者的疑慮。緊張抑郁的心理也會破壞機體正氣，加速疾病的進展。因此，老年心理問題需要精心呵護，耐心傾聽，加以疏導。

2.2.3 病情多變 需要細心觀察 老年人一體多病，不適癥狀越多，開具的藥物就越多。國際上認為超過5種藥物就定義為多藥應用，必然發生藥物不良反應，尤其交互作用，這時隨著藥物種類的增加，藥物不良反應的比例呈直線上升。因此，若開的藥物種類太多，即使劑量在正常范圍，患者也可能出現許多不良反應。況且許多老人行動不便、視力下降、表達能力減退，若家人無法24小時陪護的情況下，意外更容易發生。如與安眠藥相關的跌倒、墜床、呼吸障礙，與阿司匹林相關的消化道出血等。因此，需要臨床醫護人員加強病情觀察，耐心詢問患者癥狀、胃納、大小便的情況，仔細地查體，及時發現病情變化和處理。

2.3 中醫老年病科臨床帶教方法探討

2.3.1 言傳身教 提高自身業務水平 如前所述，老年病科涉及病種多，中醫老年病科醫生要求掌握的知識面更加全面，包括中醫基礎學、中醫診斷學、中醫方劑、中藥、中醫內科學、針灸學、中醫康復學及西醫相關知識，這就要求醫生不斷學習，提升自身素質和業務水平，并且不斷總結臨床經驗，在臨床帶教中將自己臨床實踐經驗及他人的臨床經驗傳授給學生，將抽象問題具體化講解，有助于學生理解和認識中醫的有效性，培養對中醫治療老年疾病的信心和興趣。

2.3.2 注重講授中醫對老年病的特色治療 在臨床帶教中，每周對典型病例進行病案分析，通過提前設計問題，讓學生提前準備該疾病的內容，在講解中注重跨學科橫向知識的聯系，注重該病的診療進展和老年人群的發病特點、診療注意事項和中醫老年病科對該病的特色治療。比如不寐的治療，除了辨證中藥治療及視病情嚴重程度使用西藥外，我科運用安眠藥枕、穴位貼敷及教患者學習太極、導引等中醫特色治療，療效顯著。這些都深深吸引學生興趣，使他們加入挖掘中醫精髓的隊伍。

2.3.3 發揮學生自身專業特長 激發學習興趣 進入老年病科實習的學生中有本專業的研究生，更多的是其他專業的研究生，如針灸專業、骨傷專業、婦科專業、兒科專業等，他們同時也是住院醫師規范化培訓的成員。另外，還有專業未分化的本科生。隨著醫學的發展，臨床分科越來越細，專業性越來越強，研究生往往更重視本專業知識的學習，忽視其他專業，尤其帶有“全科”“綜合科”外表的老年病科。進入老年病科后，尤其要發揮學生的主觀能動性，化“被動”為“主動”。方法之一就是發揮學生自身的專業特長，激發他們的學習興趣。比如針灸專業的研究生，已經初步形成“中風”疾病的診療思維模式，對于該病有更寬泛的認知，在治療上也有更多的想法及創新性的嘗試[2]。在臨床帶教中，注意“放手不放眼”，鼓勵學生參與患者的針灸康復治療，提出自己的見解，完善患者的治療方案，發揮他們的專業優勢。

2.3.4 增加人文教育 “敬老”“孝老”是中華民族的傳統美德。老年人為社會、為家庭付出了畢生的精力，隨著社會地位、家庭地位的改變難免出現失落感，相對于其它人群，更加需要親情、友情以及周圍人的人文關懷和精神撫慰，也更加關注醫護人員對自己的態度。因此老年病學的臨床實踐需要向醫學生灌輸必要的人文知識[3]。臨床實踐中除了關注患者本身的疾病外，耐心傾聽會讓老人感受到醫生對自己的重視，有助于了解老年患者的心理狀態、家庭背景，制定更好的醫療決策。

3 總結

老年醫療保健任務艱巨，如何發揮中醫優勢、培養中醫老年病醫學人才是一個很大的課題，以上為筆者工作幾年對老年病科的一點認識和帶教體會，仍需不斷總結探索，為培養老年中醫專業人才做出貢獻。

[1]于俊民，張小波，姜文.老年醫學教學模式改革及方向的探索[J].中國當代醫藥，2013，20(25):150-151.

[2]李淑玲，馬春，楊麗華.中醫老年病跨專業碩士研究生教育方式探討[J].亞太教育，2016(27):141.

[3]李榕，王文清，鮑臻，等.人文知識教育在老年病學教學中的意義探討[J].西北醫學教育，2013，21(6):1098-1100.