標準操作程序在我國護理專業實踐中的研究進展

謝美蓮，張志云

（首都醫科大學附屬北京地壇醫院護理部，北京，100015）

護理工作是由一系列有序的程序、流程活動而組成，保證流程或步驟規范、一致、有序的開展是提高護理工作效率，保證護理安全，提升服務品質的重要途徑。研究表明［1］，如果重要的制作或操作過程中，不知道按何種標準及規范作業，卻以口頭方式傳授，這樣的傳遞方式幾次后失真率就達80%，必然會對產品質量產生重大影響。標準操作程序又稱標準操作規程（Standard Operation Procedure，SOP）是將某一作業依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來，從而用來指導和規范日常工作，簡單來說，SOP就是一種工作流程標準化［2］。SOP可避免因人員流動而造成的技術流失；可使操作過程保持長期的一致性、連貫性，提高生產和管理的質量；同時根據SOP可以追查不良事件產生的原因，一旦工作中出現問題就可以快速找到問題產生的根源，明確是哪一環節出現了問題，為質量管理提供依據［3］。基于這些優勢，SOP工具在我國醫療機構護理專業領域得到快速傳播及應用，但其中仍存在認知層面、操作層面的誤區和問題。筆者通過對近年國內SOP實踐性研究進行總結，分析SOP工具使用中的困惑與問題，旨為今后對SOP實踐性研究深入探索與科學臨床實踐提供理論依據。

1 SOP工具在我國護理專業實踐中的研究現狀

1.1 SOP在臨床護理操作流程中的實踐性研究

近些年，SOP工具在醫院各個護理專科領域進行了應用及探索，如侯明如等［4］通過建立保護性約束SOP，將268例住院被約束的精神病患者分為研究組和對照組，研究組執行保護性約束SOP，對照組執行傳統約束流程，比較兩組患者首次約束持續時間、約束后依從性和危險行為次數、約束期間的不良事件及患者、家屬的滿意度。結果顯示，研究組首次約束持續時間、約束后危險行為次數及不良事件均低于對照組，約束后依從性高于對照組，患者家屬滿意度高于對照組（P＜0.01）。但此研究為類實驗研究，研究質量欠缺嚴謹性。周雪梅等［5］通過建立靜脈輸液SOP，比較應用前后輸液外滲發生率，發現實施SOP前滲液發生率由之前的4.46%下降至實施后的1.08%（P＜0.01），患者對護士穿刺技術滿意度由實施前的73.8%提高至96.7%（P＜0.05）。周晶晶等［6］構建了消毒供應中心外來器械管理的標準化操作規程，將4000件外來器械按照時間順序分為對照組（2000件）和觀察組（2000件），對照組采用常規流程進行管理，觀察組采用SOP管理，結果顯示，對照組不良事件發生率為2.1%，觀察組為0.5%%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。以上研究證明了SOP工具在臨床護理實踐中的有效性。壽宇雁等［7］通過急診SOP救護模式的建立，分析了SOP工具在城市突發群體傷救護中的運用效果，其結果充分肯定了SOP救護模式的效果，患者輔助檢查率、重癥傷員誤診率、急診科3h內可用ICU床位數和住院患者24h內手術率等指標均有改善，同時在此研究中，不僅關注的是SOP對某些單項操作技術的規范化，更強調地是從系統層面整合所有資源設計SOP體系。目前也有研究［8-11］關注SOP工具在護理操作流程中的實踐，并進行了探索，結果也都證明了SOP工具在臨床操作流程中的優勢。

1.2 SOP在臨床護理服務流程中的實踐性研究

護理服務流程設計的優劣關系到患者就診、住院的舒適體驗，與患者的滿意程度息息相關，因此，越來越多的管理者開始重視醫院服務系統的變革。SOP作為設計流程的最佳實踐工具逐步應用到該領域。徐雙燕等［12］采用SOP工具規范了手術交接各項環節和流程，不僅使交接護士明確了自身職責，提高了手術患者交接的安全性和效率，患者滿意度也從之前的94.99%提升到97.61%。李冰［13］介紹了在醫院內部根據各項服務流程進行SOP的設計、優化或重新編制并實施的過程的戰略意義。魏霞等［14］通過建立實施危重患者轉出SOP、制作ICU患者轉出交接記錄單等措施，規范了ICU患者轉出交接流程。結果顯示，ICU患者轉出交接所需時間縮短，交接問題發生率降低，交接雙方護理人員滿意度提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。盧根娣等［15］分析以往護理服務流程中存在的問題基礎上，提取服務流程中的關鍵點，制訂并應用SOP指導臨床工作，最終提升了出院患者滿意度，護理人員素質明顯提高、服務意識增強，護理質量得到持續的改進。由此可見，SOP在護理服務流程中的有效性已經得到廣泛驗證，但是效果評價的指標選擇更多以主觀數據為主，缺乏科學嚴謹地客觀指標收集，因此，今后的研究應更加關注效果評價方式與方法的探討，同時，在服務流程與系統改進過程中，研究如何將患者的需求與設計過程緊密相連，如何將SOP制訂初期就能緊跟患者需求開展。

1.3 SOP在護理管理中的實踐性研究

隨著SOP研究的不斷深入，SOP工具在醫院護理管理中的探索性研究也逐步開展，如在醫院感染控制管理方面，駱安德等［16］通過隨機對照實驗論證了SOP在導尿管相關尿路感染控制方面的應用效果，觀察組通過運用導尿管相關尿路感染SOP進行插尿管及留置尿管的護理，對照組進行常規護理，結果顯示，觀察組在不同時間段內的感染率低于對照組，呈現了SOP實施后的效果。王春華［17］闡述了通過實施醫院感染預防與控制SOP規范，比較新生兒監護病房干預前后醫院感染率的差異，發現干預組在接受干預后醫院感染發生率和平均住院床日數明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。王莉莉等［18］利用 SOP 工具，針對乳腺專科各類護理工作，從環節、步驟和內容著手，采用簡化、合并、規范、自動化等策略，細化和量化每項工作中的關鍵控制點，經過不斷實踐總結，設計出在當前條件下可以實現的SOP，最后匯編成乳腺專科護理SOP手冊以指導日常護理工作，實施后工作缺陷率低于實施前（P＜0.05），護理質量及患者滿意度高于實施前（P＜0.05）。在不良事件護理管理中，吳詠梅等［19］將住院的152例跌倒高風險老年患者隨機分為觀察組和對照組，對照組實施常規的跌倒評估、報告、處理方法，觀察組采用跌倒安全管理SOP的方法進行干預管理，干預后觀察組患者跌倒發生率低于對照組，滿意度及對跌倒的認知狀況及跌倒自護能力均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在其他各種專科護理中SOP在質量管理方面的優效性研究也是顯而易見的［20-23］，但是研究的科學性、嚴謹性、SOP制作的規范性仍需要進一步修正。

1.4 SOP在護理教學中的實踐性研究

SOP在不僅在以上環節部分得到了充分應用及探討，在護理教學領域的眾多研究也顯示著這一獨特工具的魅力。李娜等［3］闡述了SOP對本科臨床護理教學內容系統化，教學過程流程化、規范化、高效化的重要意義。林建瓊［24］選擇神經外科工作5年以下16名低年資櫨士，實施SOP的培訓方法，結果顯示，16名低年資護士培訓后護理操作能力、護理文件書寫能力、應急判斷能力、綜合分析能力均有所提升，差異有統計學意義（P＜0.01）。陸小英等［25］制訂了SOP作為護士培訓的藍本并運用到護士的培訓中，有效提升了培訓考核合格率與護士對培訓的滿意率。郁廣田［26］通過外科護理學教學改革彌補傳統外科護理學教學中的不足，把應用性和SOP思想貫穿于外科護理學教學全過程，提高學生對外科護理學課程的重視程度，有利于其臨床觀念的培養；同時注重SOP實踐性教學，有利于培養學生的創新精神和社區綜合衛生服務能力。孫曉敏等［27］探索以手術室SOP應用為導向的外科護理教學改革，根據五年制高職護理專業外科護理教學大綱和臨床護理工作需要，統一、規范手術室專科護理操作，結合案例教學和情境設置，培養學生操作能力，取得很較好成效。以上結果顯示，SOP具有可操作性好、權威性高、實用性強、可重復性強的特點，在護士（護生）技能培訓中可起到重要的作用。

2 問題剖析與建議

2.1 研究過程中科學性與精準性評價

本研究共對納入的國內相關主題文獻共計50篇進行分析，50篇文獻中，其中干預性研究論文21篇，經驗類論文28篇，現況調查1篇，在干預性研究論文中，只有2篇符合隨機對照的研究設計，其余19篇均屬于類實驗，而且在抽樣、分組、統計學方面均存在方法不精確、方法錯誤、缺乏質控管理、偏倚問題較多等，使得SOP在護理領域研究的嚴謹性、科學性不強，由此得到的評價效果可信度不高。

2.2 認知層面的誤區

在一些研究中［24，28-29］，研究者將 SOP 工具簡單理解為流程。那么流程與SOP工具到底有何區別？王慧［22］指出流程是一系列結果的串聯，提綱挈領，指引方向但不指導具體操作。但SOP則是一系列過程的串聯，告訴我們一步步如何具體做，詳細描述每個關鍵環節，使每個人的理解都能達到一致，且每個關鍵動作都是標準的，保證達到期望的結果［30］。其實，流程是建立SOP的基礎，在制訂SOP前期工作中首先是要建立某項工作的主流程，然后根據主流程圖做出相應的子流程圖，再依據子流程圖做出相應的程序。在每一程序中，確定有哪些控制點，依照控制點編寫制成SOP［31］。SOP工具制定者還需要了解編制SOP的基本要素有哪些？目前很多研究者 或編制 者［5，21，32-34］恰 恰缺 乏 這方面的知識儲備。比如一份完整的SOP范本要包含以下相關重要要素：SOP的名稱及編號、負責人、服務單位或對象、執行單位及代碼、訓練所需時間、執行人員資格、標準執行耗時、適用范圍、主旨、目的、用物及設備、操作及耗時標準、質量標準、定期績效考核等［31］。因此，SOP編制者要不斷提升自身SOP工具研發和實踐能力，才能從根本上實現通過SOP工具改善護理質量的終極目標。

2.3 實踐中的困難

盡管目前SOP工具在護理界得到廣泛開發與探索，但是在應該過程中依然面對著一些難以逾越的問題。例如，臨床護理人員在面對實際工作時，很少有人能夠完全按照現有的SOP程序進行，尤其在護理技術操作SOP實踐過程中問題顯著。一項研究表明［35］，54.02%的護理人員認為，臨床護理中的各項SOP沒有科學、規范地執行。目前，國內雖然未有相關的現況調查，但是基于本研究團隊對國內同行業中在此管理方面的深入了解，也發現國內同樣存在此問題。探究其原因，可能與SOP編制的內容沒有貼近臨床實際情況，沒有與服務者或使用者的實際需求相結合，沒有與當今知識或技能更新的速度相匹配，從而使得編制出來的SOP范本流于形式。隨著近些年循證護理思想的不斷深入，與時俱進、不斷循證的護理方式與思想已經成為主流，建議在了解實際護理實踐關鍵環節和控制點基礎上，本著循證護理的工作精神，制訂簡明清晰且貼近臨床護理實際技術水平的SOP勢在必行。

3 小結

SOP的設置可實現護理工作科學性、標準化和規范化，通過科學、循證、嚴謹地制訂過程可以更好地服務于臨床護理工作，提高工作效率，保證護理人員同質化地開展工作。目前，SOP工具在我國護理專業實踐中的研究主要在護理操作流程、護理服務系統、護理管理、護理教學四大領域廣泛開展，并且已初顯成效。但是在SOP制訂的嚴謹性與準確性、循證證據的轉化、效果評價的方式與方法、使用對象的需求與SOP的匹配度等方面仍存在一些問題，需要今后在護理專業實踐中進一步探討與深入研究。