知信行管理模式對內科護士預防靜脈血栓栓塞癥行為的影響

吳焰，張娟

（中山大學附屬第八醫院，廣東深圳，518033）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指由于原發性以及繼發性原因，導致患者靜脈血液瘀滯，血管腔阻塞，患者出現遠端靜脈高壓，肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀；甚至部分患者可出現血栓脫落，導致肺栓塞的形成，危及生命［1-2］。VTE 包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和 肺 血 栓 栓 塞 癥（pulmonary thromboembolism，PTE），是繼冠心病和高血壓后第3位最常見的心血管疾病［3］。PTE是DVT的嚴重并發癥，具有誤診率、漏診率、病殘率和病死率高的臨床特點［4］，綜合醫院死于 PTE的患者中75%均為因內科疾病制動的患者，占內科患者總死亡人數的10%［2］。早期識別高危患者，并積極給予有效預防措施是降低住院患者VTE發生率的關鍵［3］。內科護士對VTE的風險識別和預防措施不如外科護士重視［5］，因此強化內科護士對VTE的干預行為具有重要意義。知信行模式是一種行為干預模式，主要用于醫學生、患者及醫務人員的健康教育［6］，分為獲取知識，產生信念及行為形成3個階段。為了提高本院內科護士對VTE的風險識別和預防行為，采用知信行管理模式對本院內科護士預防VTE行為進行干預，取得較好效果，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，2016年3-8月選取本院5個內科病區103名臨床護士作為研究對象。納入標準：①均為本院注冊護士，內科臨床工作時間＞6個月；②研究期間在崗；③自愿參與本次研究。排除標準：未取得護士執業資格證書、科室輪轉或進修護士。103名護士中，男3名，女100名，年齡20～42歲，平均（27.4±4.05）歲。學歷：中專2名，大專 36名，本科65名。職稱：護士45名，護師38名，主管護師20名。工作年限：≥1 年 25 名，2～3 年 37 名，4～8 年 24名，＞8年17名。內一病區（內分泌科、腎內科、消化內科）18名，內二病區（腫瘤內科和血液內科）20名，內三病區（呼吸內科和神經內科）22名，內四病區（心血管內科、CCU）28名，內五病區（老年綜合內科）15名。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小組 成立管理小組，小組成員共8名，由大內科科護士長1名擔任組長，組員為內科病區護士長2名、高年資護理骨干5名（5個內科病區各1名）。學歷均為本科。職稱：主管護師4名，副主任護師3名，主任護師1名。工作年限：8～10年 1名，11～15年 2名，16～20年 3名，＞20年2名。另外，聘請骨科和血管外科護士長各1名，及兩個專科醫療專家各1名，共4名為小組學術顧問。管理小組工作職責：調查本院內科病區VTE預防護理現狀；增強內科護士VTE預防意識；規范內科護士VTE風險評估和預防護理行為；定期進行督導檢查，落實VTE預防護理質量。

1.2.2 編制調查工具 在查閱文獻基礎上［2，7-8］，經管理小組研究討論、咨詢小組學術顧問后，形成“內科護士預防患者VTE知信行問卷”。問卷包括研究對象的個人信息和知信行調查問卷，個人信息包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限；知信行調查問卷包括護士對VTE風險評估和預防護理措施的知識、護士信念和行為3個部分。護士知識部分包括病因病理、臨床表現、風險評估、預防措施，共33個條目，每個條目答對計1分，答錯或不知道計0分，分值范圍為0～33分；護士信念和行為部分采用Likert 5級計分法，護士信念（10個條目）從非常不同意（1分）到非常同意（5分），分值范圍為10～50分；護士行為（9個條目）從不（1分）到總是（5分），分值范圍為9～45分。3個部分共52個條目，總分范圍為19～128分。知識、信念、行為評分：良＞滿分×85%，差＜滿分×60%，中等介于兩者之間［9］。調查問卷經4名小組學術顧問及選取35名臨床護士進行預調查，進行信度與效度的檢驗，調查問卷Cronbach’sα系數為0.862，重測信度為0.847；總內容效度系數（content validity，CVI）為0.853，各維度 CVI分別為0.876、0.863、0.846。結構效度分析：將52個條目從3個維度進行探索性因子分析，知識維度的KMO值為0.863，Bartlett球形檢驗（χ2=1529.770，P＜0.001）；信念維度的 KMO 值為0.880，Bartlett球形檢驗（χ2=1012.604，P＜0.001）；行為維度的 KMO值為0.876，Bartlett球形檢驗（χ2=1492.305，P＜0.001）。

1.2.3 問卷調查 由專人負責問卷調查，調查前統一指導語，共發放103份調查問卷，均回收，問卷有效回收率為100.00%，對調查結果進行統計分析，針對103名內科護士對深靜脈血栓栓塞癥知識、信念、行為現狀，制訂“知信行”干預計劃。

1.3 實施知信行管理模式

1.3.1 知識教育 建立核心成員（管理小組中的科護士長1名和護士長2名）、小組聯絡員（管理小組中的高年資護理骨干5名）及103名內科護士的3階梯培訓架構。引入3階梯培訓模式［10］，第一步，派核心成員參加院外VTE防治知識培訓班2次，在4名小組學術顧問指導下，核心成員到本院已開展VTE風險評估和預防護理工作的骨科病區進行1周的臨床學習，熟練掌握VTE的風險評估和分級、預防護理措施等，并在學術顧問指導下制訂小組聯絡員的培訓計劃。第二步，由核心成員對小組聯絡員進行1周的培訓，培訓內容包括VTE概念、發病機制、危險因素、診斷標準、治療原則、VTE風險分級評估、護理措施、預防措施等。采取微信群上傳知識點自學、知識講座、實踐操作訓練、臨床實踐、個案護理等多種形式相結合的培訓方式。培訓結束后考核，考核形式包括模擬授課及實踐操作教學，考核小組聯絡員的知識掌握程度及其教學培訓能力。第三步，主要由小組聯絡員負責自己科室護士的培訓，時間為1個月。培訓知識與小組聯絡員培訓內容一致，經核心成員審核把關。培訓形式：各科室建立VTE培訓微信群，上傳知識點自學；自學1周后給予理論授課，授課2次，保證護士全部參加，理論授課完成時間為1周；以工作坊形式進行VTE風險評估方法與預防護理操作訓練，工作坊每天下午開展2h，持續時間1周；第4周進行理論及操作考核，不合格者給予指導補考，保證所有入選護士100.00%合格率。

1.3.2 信念培養 通過知識教育讓護士了解內科住院患者VTE的患病率、危險因素、預防重要性以及護士在VTE預防中的重要責任。在知識教育同時，開展以敘事方法集中分享本院既往內科住院患者發生VTE典型個案的活動，轉變內科護士認為“內科患者VTE發生率低，不需要干預”的錯誤態度和信念，共組織活動2次。在內科科室動態公布本院內科發生VTE的數據，將VTE危害及并發癥張貼于科室醒目地方，讓護士及時了解關注。在行為規范階段，每月組織1次護理經驗交流和成功案例分享，持續給予鼓勵和肯定，共組織分享活動4次。

1.3.3 行為規范 在小組學術顧問指導下，管理小組核心成員制訂 《內科患者VTE的風險評估和預防護理流程指引》，指引中參考CAPRINI等［11］的VTE風險評估量表，明確內科患者VTE風險評估時機、評估內容、結果判定及風險分級；參考《內科住院患者VTE預防的中國專家建議》［2］和《內科住院患者VTE預防的護理進展》［5］制訂內科低危、中危、高危、極高危VTE風險患者的各級預防護理措施，及DVT和PTE的應急處理流程。由小組聯絡員采取情景演練的形式，負責本科室入選護士培訓考核，規范其VTE風險評估和預防護理行為。根據行為心理學中的“21天效應”［12］制訂護士行為習慣強化鞏固計劃，開始實施流程指引的第1個月為行為習慣強化期，管理小組每天督導護士行為，確保護士正確執行流程指引；第2個月開始每個月督導1次，連續3個月，為行為習慣鞏固期。

1.4 觀察指標

1.4.1 知信行問卷 比較干預前、行為習慣強化期第1天、行為習慣強化期第1個月護士知信行問卷總分及知識、信念、行為各維度的得分情況。

1.4.2 內科護士對VTE風險評估和預防護理措施執行合格率 比較護士行為習慣強化期第1天、第1個月結束時、護士行為習慣鞏固期結束時護士對VTE風險評估和預防護理措施執行合格率情況。考核方法：每1名管理小組成員負責12～13名護士的考核，選取1例VTE風險住院患者，現場進行考核，考核內容從VET風險評估時機、評估結果及預防護理措施（包括基礎預防、物理預防及藥物預防［13］）3個方面共36個條目進行判定，各個方面評估合格打“√”，不合格打“×”，3個方面均判斷正確時判定為合格。

1.5 統計學分析方法

數據采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，定量資料采用（±s）進行描述，3個階段內科護士VTE知識、信念、行為得分與時間效應分析采用重復資料的方差分析，不同時間點兩兩比較采用Bonferroni法進行校正；定性資料采用頻數和百分率進行描述，3個階段內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率與時間效應采用二分類的重復測量分析，不同時間點兩兩比較采用χ2檢驗。本研究為雙側檢驗，當P<0.05表示差異有統計學意義，不同時間點兩兩比較采用Bonferroni法進行校正，檢驗水準為0.05/n。

2 結果

2.1 不同階段內科護士VTE知信行得分比較

3個階段內科護士VTE知信行評分比較見表1。由表1可見，重復測量方差分析結果顯示，知識、信念、行為評分時間效應比較，差異均有統計學意義（F知識=234.730、F信念=210.049、F行為=287.256，均P＜0.001），提示103名內科護士知識、信念、行為得分會隨著時點變化而變化。3個階段內科護士VTE知識、信念、行為評分及總分比較，均P＜0.001，差異有統計學意義。除了行為習慣強化期第1天與強化期1個月護士知識、信念評分比較，P＞0.0167，差異無統計學意義外，其他階段：干預前與強化期第1天、干預前與強化期第1個月護士知識、信念、行為評分及總分，強化期第1天與強化期1個月護士行為評分及總分比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，行為習慣強化期第1天與強化期1個月護士知識、信念、行為評分及總分分別高于干預前，而且強化期第1個月護士行為評分及總分分別高于行為習慣強化期第1天。3個階段內科護士VTE知信行評分變化圖見圖1。

表1 3個階段內科護士VTE知信行得分比較（分，±s）

表1 3個階段內科護士VTE知信行得分比較（分，±s）

注：靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）；t1、P1指干預前與行為習慣強化期第 1天比較的統計量，t2、P2指干預前與行為習慣強化期第1個月比較的統計量，t3、P3指行為習慣強化期第1天與行為習慣強化期第1個月比較的統計量

不同階段干預前行為習慣強化期第1天行為習慣強化期第1個月F P t 1 P1 t2 P2 t3 P3 n 103 103 103知識15.78±6.25 27.33±3.33 28.29±2.50 265.500＜0.001-16.552＜0.001-18.861＜0.001-2.340 0.020信念23.60±6.32 35.97±5.35 37.25±5.45 178.771＜0.001-15.161＜0.001-16.600＜0.001-1.701 0.090行為25.90±4.69 31.06±4.05 37.92±2.87 241.055＜0.001-8.451＜0.001-22.186＜0.001-14.026＜0.001總分65.28±9.69 94.36±6.75 103.47±6.33 684.811＜0.001-24.991＜0.001-33.487＜0.001-9.991＜0.001

圖1 3個階段內科護士VTE知信行評分變化圖

2.2 不同階段內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率比較

不同階段內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率比較見表2。由表2可見，二分類的重復測量分析結果顯示，內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率時間效應比較，差異有統計學意義（Wald χ2=177.595，P＜0.001），提示103名內科護士風險評估和預防護理措施執行合格率會隨著時點變化而變化。3個階段內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率比較，除行為習慣鞏固期第1個月與行為習慣強化期結束比較，差異無統計學意義（P＞0.0167）外，其他階段比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，行為習慣強化期第1個月與行為習慣鞏固期結束內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率明顯高于行為習慣強化期第1天。

表2 不同階段內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率比較 n/%

3 討論

3.1 患者VTE預防的意義

VTE常見的危險因素有外科手術、創傷、妊娠、惡性腫瘤和內科疾病等［14］，其中內科疾病如心力衰竭、腦卒中等疾病引起的VTE在臨床上未引起足夠重視。護士作為患者的直接照顧者，在VTE預防中責任重大，應具備識別VTE高風險人群及VTE預防護理技能，并通過與醫生合作，進行早期預防護理干預，防患于未然。

3.2 知信行管理模式對內科護士預防VTE行為的效果分析

本次研究中，在實施知信行管理模式前，103名內科護士的VTE知信行問卷中，知識得分（15.78±6.25）分，信念得分（23.60±6.32）分，行為得分（25.90±4.69）分，總分（65.28±9.69）分，均處于低水平，知識得分低說明護士對內科住院患者預防VTE的認知度低，對患者發生VTE的發病機制、危險因素、風險分級評估、預防措施、臨床表現和治療原則等知識均未能較好掌握，其必然影響預防VTE的信念和行為。全面、系統及規范化進行VTE相關知識培訓，提高內科護士預防VTE護理知識水平是干預的第一步。本研究應用3階梯培訓模式，建立核心成員、小組聯絡員和103名內科護士的3階梯管理架構，將VTE培訓呈階梯狀從上至下進行，避免培訓規模過大導致培訓效果不理想及出現培訓盲區，保證所有護士在不影響正常工作的前提下達到100.00%培訓。知信行理論提出知識、信念和行為之間呈遞進關系，即知識是行為改變的基礎，信念和態度是行為改變的動力［6］。護理人員獲取知識的途徑很多，但要從心底認同知識、產生信念，并非易事。本研究將信念培養貫穿于知信行管理模式全過程，在開始知識教育同步進行信念培養，例如組織對既往內科住院患者發生VTE的典型案例分享活動，促使護士盡快認同知識，也提高學習的主動性和積極性，使知識教育事半功倍。在行為規范管理階段，管理小組在培訓督導護士正確實施VTE風險評估和預防護理行為時，不斷給予鼓勵和肯定，組織護理經驗交流，互相分享成功案例，讓護士在提升專業內涵、感悟專業價值的同時，使信念和態度也得到進一步強化。管理小組制訂 《內科患者VTE的風險評估和預防護理流程指引》，規范內科護士預防患者VTE的具體護理步驟，由小組聯絡員負責科內流程指引的培訓考核后，正式開始實施，讓護士更清楚怎樣做、如何做。

接著應用“21 天效應”理論［12］，實施護士行為習慣強化和鞏固計劃。在護士行為習慣強化期第1天知信行問卷調查中，知識得分（27.33±3.33）分，信念得分（35.97±5.35）分，行為得分（31.06±4.05）分，知識、信念、行為得分與干預前比較，差異均有統計學意義（P<0.001）。行為習慣強化期第1天，護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率僅為23.30%。結果說明，該階段護士雖然掌握了預防VTE的相關知識，也愿意去做，但在護理過程中仍然出現很多錯誤或遺漏行為。分析原因：雖然本研究過程護士經過多種形式相結合的培訓考核，基本掌握VTE相關知識，但是知識不能等同于技能，技能是應用知識的能力，此階段護士的臨床實踐時間不長，應用知識的能力不熟練，再者內科住院患者發生VTE的危險因素非常復雜［5］，護士臨床護理經驗不足，VTE風險評估時機不當、評估結果判定不準確、預防措施不正確；另外，剛開始實施新的護理行為規范，必然受到日常工作中的舊習慣和舊理念的干擾，新的護理行為還未形成習慣，故此階段執行新的護理規范容易發生遺漏。在護士行為習慣強化期第1個月結束時知信行問卷調查中，知識得分（28.29±2.50）分，信念得分（37.25±5.45）分，行為得分（37.92±2.87）分，護士知識、信念評分與強化期第1天比較，P＞0.0167，差異均無統計學意義，行為得分比較，P＜0.001，差異有統計學意義。從表1中可以看出，內科護士從干預前到行為習慣強化期第1天這一階段是內科護士知識、信念得分增長速度較快的階段，從行為習慣強化期第1天到行為習慣強化期第1個月時，知識、信念得分增長趨緩，但行為得分增長明顯，說明行為強化期內科護士對VTE相關知識及思想重視基礎上，護理行為得到進一步強化。同時研究顯示，行為習慣強化期第1個月與行為習慣鞏固期結束內科護士VTE風險評估和預防護理措施執行合格率明顯高于行為習慣強化期第1天（均P＜0.001），說明管理小組實施護士行為習慣強化和鞏固計劃，能有效督促護士養成規范的行為習慣，指導護士在臨床實踐中不斷訓練應用知識的能力，掌握技能，提高護理措施執行合格率。

4 結論

本研究遵循理論和實踐相結合、信念和行動相一致的知信行基本理論，以及知識、信念、行為三者之間環環相扣、相互影響、相互促進的基本特征，建立有效的知信行管理模式，明顯提高內科護士對預防內科住院患者靜脈血栓栓塞癥的知識和態度水平，并規范及強化了內科護士對VTE的風險評估和預防護理行為。防治醫院內VTE是一項團隊工作，也需要多學科的合作，醫院還需要進一步探討建立醫生、護士、患者和家屬共同參與VTE預防和質量管理的VTE綜合防護體系。