1例糖尿病胃輕癱合并馬洛里-韋斯綜合征的護(hù)理體會(huì)

余秋紅

（蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215134）

1 資料

患者,女性，49歲，因“頻繁嘔吐半月，加重2天”于2017年04月25日入院。30年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、等不適，多次因嘔吐在我院住院，診斷“糖尿病性胃輕癱”，予“門(mén)冬胰島素、甘精胰島素”治療，較少監(jiān)測(cè)血糖，飲食不規(guī)律及控制不嚴(yán)，血糖控制不理想。近半月來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頻繁嘔吐，每天嘔吐約20多次，起初嘔吐物為胃內(nèi)容物，后為少許粘液，未治療，近2 d來(lái)嘔吐加重，出現(xiàn)嘔暗血色液體，約50 mL，稍感上腹部不適，我院門(mén)診查隨機(jī)血糖為13.6 mmol/L。入院后“門(mén)冬胰島素”胰島素泵控制血糖，“左旋氨氯地平”控制血壓，“甲氧氯普胺”促進(jìn)胃排空，“奧美拉唑”抑酸止血，“a-硫辛酸，甲鈷胺”營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制胃輕癱，同時(shí)予補(bǔ)液治療，完善相關(guān)輔助檢查，既往有高血壓病史10余年，平時(shí)口服“左旋氨氯地平”，監(jiān)測(cè)血壓在正常范圍，血壓最高為160/100 mmHg。

2 體征

T：36.8（腋溫）℃，P：115次/分，R：20次/分，BP：136/74 mmHg，身高：162 cm，體重：70 kg，BMI：26 kg/m2。查體：患者體形偏胖，心前區(qū)無(wú)隆起，未及震顫，心率115次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.14×109/L、中性粒細(xì)胞百分比：81.90%、淋巴細(xì)胞百分比：13.30%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.49×1012/L、血紅蛋白：169.00 g/L；②生化全套+電解質(zhì)：鈉：134.5 mmol/L、氯：93.4 mmol/L、堿性磷酸酶：227 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：80U/L、甘油三酯：2.55 mmol/L、低密度膽固醇：5.33 mmol/l、總膽固醇：8.41 mmol/L、載脂蛋白A1∶2.16 g/l、載脂蛋白B：2.03 g/l、脂蛋白（a）：85.0mg/dL。尿常規(guī)：正常。HbA1c：10.3%

4 影像學(xué)檢查

ECG：正常心電圖。診斷：①糖尿病性胃輕癱；②型糖尿病；③高血壓病2級(jí)（很高危）；④馬洛里-韋斯綜合征（食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征）

5 住院經(jīng)過(guò)

入院后予胰島素強(qiáng)化治療，24 h基礎(chǔ)量16.0 U，餐前大劑量共30 U,根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素基礎(chǔ)量及餐前大劑量，并予“甲氧氯普胺”促進(jìn)胃排空，“奧美拉唑”抑酸止血，“a-硫辛酸，甲鈷胺”營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制胃輕癱等補(bǔ)液治療，口服“左旋氨氯地平”控制血壓，辛伐他丁調(diào)脂，完善相關(guān)檢查。低鹽、低脂、糖尿病軟食。第4 d患者拒絕胰島素泵優(yōu)化降糖改為皮下注射“門(mén)冬胰島素+甘精胰島素”治療。第5 d患者無(wú)惡心，嘔吐，停奧美拉唑、甲氧氯普安治療。第7 d予“比格列酮”，“二甲雙胍”，增加其自身胰島素敏感性、促進(jìn)葡萄糖的利用，降血糖。第9 d患者無(wú)多飲、多尿，無(wú)口干，無(wú)惡心、嘔吐，心率76次/分，律齊予出院。

6 護(hù)理

6.1 飲食指導(dǎo)

飲食治療是糖尿病最基本和最重要的治療方法。①糖尿病胃輕癱的患者由于胃排空延長(zhǎng)所以飲食以少食多餐規(guī)律進(jìn)餐為好，在補(bǔ)充全面營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)食用含纖維素低的易消化食物甚至無(wú)渣飲食，少吃含纖維素豐富的蔬菜（如芹菜、白菜、馬鈴薯等），可以將每日的總熱量分為5-6餐，分別在早晨、中午、下午和臨睡前進(jìn)餐，餐間安排1-2次點(diǎn)心，以減少餐后血糖升高，同時(shí)可以避免餐前饑餓感，根據(jù)患者情況隨時(shí)適當(dāng)調(diào)整，攝入總量不超過(guò)糖尿病飲食規(guī)定量，病情平穩(wěn)后（惡心、嘔吐、上腹飽脹等癥狀減輕）重新改為每日三餐[1]。各餐分配合理，避免飽餐，飲食量過(guò)大減慢胃排空同時(shí)降低食管下段括約肌壓力，胃內(nèi)容物容易反流和發(fā)生胃損傷的危險(xiǎn)，飯后抬高床頭或直立，避免平臥以提高胃的傾斜度，以減少胃反流[2-3]；②患者合并馬洛里-韋斯綜合征有嘔血，出血時(shí)禁食，禁食時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)供給，待出血停止后給予流質(zhì)飲食，飲食溫度在37℃-38℃之間，并避免刺激性食物及產(chǎn)氣飲料、食物如（馬鈴薯、豆制品等）以減輕腹脹和上腹部飽脹癥狀，待病情緩解（劍突下疼痛消失）可進(jìn)半流質(zhì)飲食，避免生、硬、刺激、油煎食物，并要注意飲食溫度，細(xì)嚼慢咽，避免食道黏膜再度損傷。膳食搭配時(shí)最好將固態(tài)食物勻漿化，或多進(jìn)食流質(zhì)食物，必要時(shí)甚至完全依賴(lài)流質(zhì)食物，這樣有助于改善胃腸道癥狀與控制血糖[3]；③糖尿病胃輕癱的患者進(jìn)食高酸性食物后，患者有明顯胃部不適的主訴所以建議限制高酸性食物如橙汁、西紅柿等酸性食物的攝入[4]。

6.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)糖尿病患者的新陳代謝，增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，增加高密度脂蛋白的含量，減輕血管硬化，促進(jìn)血糖代謝，從而降低血糖，長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉可降低患者體重指數(shù)。

6.3 心理護(hù)理

本案例中患者由于病情長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，心理壓力也越來(lái)越大，對(duì)疾病治療的信心越來(lái)越小，而且產(chǎn)生對(duì)病情惡化的擔(dān)心，對(duì)血糖控制不佳產(chǎn)生焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后。文獻(xiàn)表明[5]，糖尿病性胃輕癱患者存在嚴(yán)重的心理障礙。按照心身醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員在重視軀體疾病的同時(shí)不要忽視患者的心理護(hù)理，消除其負(fù)面情緒。

7 藥物指導(dǎo)

患者糖尿病胃輕癱合并馬洛里-韋斯綜合征在治療上除了控制患者血糖外還應(yīng)控制惡心、嘔吐、嘔血等癥狀，患者胃排空延遲，入院后用胰島素泵控制血糖，所以我們注意觀察胰島素泵的使用情況，胰島素泵的性能、連接線、針頭固定情況及周?chē)つw情況，胰島素基礎(chǔ)量和餐前大劑量輸入是否準(zhǔn)確。密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量，應(yīng)謹(jǐn)防低血糖[6-7]。

8 效果

經(jīng)過(guò)上述的治療、護(hù)理和健康教育，患者空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2 h血糖10.2 mmol/L，停用胰島素泵皮下注射“門(mén)冬胰島素+甘精胰島素”，“比格列酮”，“二甲雙胍”口服降糖。患者能掌握胰島素注射的相關(guān)技巧及低血糖的處理方法，住院期間無(wú)低血糖發(fā)生，對(duì)胰島素及口服降糖藥能正確認(rèn)知。目前患者無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)嘔血，體重69 kg，情緒良好，每日規(guī)律飲食，堅(jiān)持每天飯后1 h散步10-30 min，已掌握了自我管理的相關(guān)知識(shí)，能知曉糖尿病、高血壓、高血脂的誘發(fā)因素和癥狀，了解預(yù)防糖尿病足及監(jiān)測(cè)血糖的重要性，予2017年05月03日出院。

9 討論

患者的糖尿病胃輕癱合并馬洛里-韋斯綜合征的自我管理意識(shí)及能力都得到了很大的提高，生活質(zhì)量也明顯改善。我們也將不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，探討出更多更好的糖尿病胃輕癱合并馬洛里-韋斯綜合征的自我管理方法[8]。