腹腔鏡技術(shù)在腹部外科急腹癥診斷和治療中的臨床應(yīng)用

陸團(tuán)基

（欽州市欽北區(qū)婦幼保健院 外科，廣西 欽州 53500）

0 引言

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹部疾病的總稱[1]。根據(jù)起病原因分為婦產(chǎn)科疾病、內(nèi)科疾病、外科急腹癥。其中外科急腹癥一般由感染與炎癥、空腔器官穿孔、外傷至腹部出血、胃腸道梗阻或絞窄、血管病變等疾病引起。外科急腹癥是普外科臨床工作中常見一種癥狀，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)，需要外科醫(yī)生最短時間做出正確診斷和有效處理[2]。然而實(shí)際的臨床工作中，很多患者的急腹癥的癥狀和體征并非典型，在很多程度上干擾臨床診斷及治療。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，其可通過最小的切口對整個腹腔進(jìn)行快速準(zhǔn)確有效的探查，尤其是在一些癥狀和體征并非典型且原因不明的急腹癥。于2014年1月至2017年12月因急腹癥到我院救治并完成腹腔鏡急診手術(shù)患者34例，具有不錯的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2014年1月至2017年12月因急腹癥到我院救治并完成腹腔鏡急診手術(shù)患者34例作為研究對象。其中男24例，女10例，年齡18-62歲，平均（48.7±5.57）歲?；颊呒凹覍僮栽负炇鸾?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意的知情同意書。

1.2 術(shù)前診斷

34例患者術(shù)前診斷，其中閉合性腹外傷3例，開放性腹外傷2例；腹痛待查29例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行B超、CT腹部X片、腹穿檢查，開腹探查指征明確。所有患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無創(chuàng)傷性休克或失血性休克，無嚴(yán)重高血壓，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液；無門脈高壓；無嚴(yán)重出血性疾病；女性患者無妊娠現(xiàn)象；無麻醉禁忌證等[3-4]。

1.3 手術(shù)方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：所有入組患者均行術(shù)前相關(guān)檢查，檢查結(jié)果符合手術(shù)指證。兩組患者術(shù)前糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持等。所有患者行氣管插管全麻。②外傷患者觀察孔：外傷患者進(jìn)行清創(chuàng)處理，后利用外傷口作為觀察孔并置入腹腔鏡。③無外傷患者觀察孔：臍下緣行開孔10 mm作為觀察孔并置入腹腔鏡。應(yīng)用CO2氣腹，以維持腹腔內(nèi)壓力在12-14 mmHg。④外傷處理：行全面腹腔探查，探查順序由近及遠(yuǎn)進(jìn)行，對傷口附近最容易波及到的臟器進(jìn)行優(yōu)先處理[5-6]。若有發(fā)現(xiàn)有活動性出血，進(jìn)行及時有效的止血處理。若無活動性出血，對已經(jīng)形成的血凝塊進(jìn)行清理，同時探查及處理潛在滲血點(diǎn)。在大網(wǎng)膜包裹和消化液溢出部位尋找空腔臟器的損傷部位，防止遺漏貫通傷造成多臟器損傷。⑤膽結(jié)石及急性膽囊炎處理：采用3孔法，操作孔在劍突下方，利用腹腔鏡來仔細(xì)探查附近組織的情況，是否有無炎性，順行或逆行切除膽囊，從劍突下孔將膽囊取出。術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染發(fā)生。⑥消化道穿孔的處理：對消化道穿孔患者先進(jìn)行抽吸胃管，使胃壁萎陷，便于更好找到消化道穿孔的位置，對胃壁或十二指腸球部全層縫合1-2針，對大網(wǎng)膜進(jìn)行加蓋結(jié)扎固定。若為其他消化道穿孔則先進(jìn)行全層縫合，再進(jìn)行漿肌層縫合，待完全縫合后，對腹腔進(jìn)行徹底沖洗干凈，吸凈沖洗液及腹腔液，常規(guī)在盆腔及穿孔部位放置橡皮管進(jìn)行引流。⑦急性闌尾炎的處理：分離闌尾動脈，用鈦夾夾閉闌尾動脈及系膜后電鉤切斷，用腹腔鏡結(jié)扎圈結(jié)扎闌尾，于結(jié)扎線上方進(jìn)行夾閉、切斷闌尾，從鞘中將闌尾取出。電灼闌尾殘腔，殘端不包埋；使用腹腔鏡縫合切割器將闌尾殘端一次切斷與縫閉。闌尾根部使用4號絲線進(jìn)行“8”字縫合3-4針，并將結(jié)腸脂肪或闌尾系膜固定在殘端上。在安全的前提下，所有操作盡量在腹腔鏡下完成，在無法進(jìn)行安全處理時行腹腔鏡輔助手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹。依據(jù)探查實(shí)際結(jié)果來決定手術(shù)方式，依據(jù)具體實(shí)際情況決定是否放置引流管[7]。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡對急腹癥診斷情況

34例均完成了腹腔鏡探查處理，其中有32例診斷明確，診斷率為94.11%（32/34），有2例診斷不明。腹部外傷5例診斷明確，其中小腸漿肌層破裂1例，腹壁創(chuàng)口血管破裂1例脾挫裂1例，肝破裂2例。29例腹痛不明原因，探查后明確診斷：膽結(jié)石及急性膽囊炎10例，消化道穿孔8例，急性闌尾炎9例，2例診斷不明。

2.2 腹腔鏡對急腹癥治療情況

34例患者有18例完全在腹腔鏡下完成手術(shù)，其中1例腹壁創(chuàng)口血管破裂，使用電凝或超聲刀止血處理；2例肝破裂患者，在行腹腔探查時發(fā)現(xiàn)為小裂傷且出血已停止，對患者進(jìn)行止血膠噴灑。1例小腸漿肌層破裂，給與腹腔鏡下縫合處理。1例脾臟挫裂傷診斷明確后未行治療處理。10例膽結(jié)石及急性膽囊炎進(jìn)行膽囊切除處理，8例消化道穿孔進(jìn)行縫合處理，9例急性闌尾炎進(jìn)行闌尾的切除，2例診斷不明，未進(jìn)行處理，患者癥狀自行緩解。

2.3 腹腔鏡治療患者的臨床效果及預(yù)后情況

18例腹腔鏡手術(shù)住院時間為3-8 d，平均住院日為（5.6±1.5）d，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，均為感染。并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%（3/18），進(jìn)行抗感染治療后，均恢復(fù)良好。對18例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行為期3個月隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

外科急腹癥是普外科常見疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)，正確診斷及有效處理在很大程度上可以挽救患者生命、減輕患者痛苦。而對于一些不明原因引起的急腹癥。

早期正確診斷顯得尤為重要，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，切口小且不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)，利用腹腔鏡可以有效觀察到腹腔內(nèi)大部分的臟器組織，更為直觀的觀察和準(zhǔn)確判斷腹腔臟器病變情況，在很大程度上避免了傳統(tǒng)目盲開腹探查所帶來的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在明確病變的同時可以選擇用腹腔鏡進(jìn)行有效處理，實(shí)在處理不了，在轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)處理。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在外科急腹癥具有較高診斷率94.11%（32/34），指導(dǎo)醫(yī)師治療方案選擇，降低了盲目風(fēng)險(xiǎn)，同時術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快等特點(diǎn)，在外科急腹癥的臨床診治中有較高的應(yīng)用價(jià)值。