階梯順序法處理輸尿管軟鏡手術中陰莖勃起的臨床研究

周守軍，盧建林，胡秦，蔡淳杰，張錦

（蘇州科技城醫院∕南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215153）

0 引言

輸尿管鏡手術適用于上尿路結石處理以及上尿路病變檢查，國外對輸尿管軟鏡手術的麻醉方法報導以靜吸復合全身麻醉為主[1]，也有研究表明間歇通氣呼吸暫停麻醉法應用于避免麻醉引起的腎臟移動具有可行性[2]，因此為減少呼吸對手術操作的影響，一般輸尿管軟鏡手術首選全身麻醉。隨著輸尿管軟鏡在臨床的普及，靜吸復合麻醉誘導后發生陰莖勃起的現象時有發生。盡管其發生率較低，據報道約為2.4%[3]。但陰莖勃起會使內鏡置入受阻，充血易造成術中出血量增加，從而導致手術視野模糊。國內較少有文獻報道輸尿管軟鏡術中陰莖持續勃起的處理方法，目前尚無統一標準。2014年1月至2017年10月我院共收治11例全身麻醉下行輸尿管軟鏡手術術中出現陰莖勃起者，采用局部冷敷、陰莖背神經阻滯等處理，效果顯著。現對11患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月至2017年10月我院共收治11例全身麻醉下行輸尿管軟鏡手術術中出現陰莖勃起者，年齡21-46歲，平均（33.6±9.5）歲；體重（70±12）kg，11例均行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，9例為腎結石，2例為輸尿管上段結石，均為單側手術。所有患者均符合下列條件：①擇期手術全身麻醉。②勃起均發生在氣管插管成功后，在消毒鋪巾時、留置輸尿管軟鏡鞘時、或手術操作中發生陰莖勃起，5 min 內未自行疲軟而影響手術操作。③勃起狀態根據Porst分級法判定，完全沒有反應為0級；輕微勃起為1級；不完全勃起為2級；完全勃起為3級。④美國麻醉醫師協會分級Ⅰ-Ⅱ級。

其中5例患者于消毒鋪巾時發生陰莖勃起，均為持續性3級硬度勃起。4例患者勃起發生于留置輸尿管軟鏡鞘時，置鞘過程中患者陰莖逐漸勃起，被迫中止操作。2例發生于手術中，患者勃起硬度持續增加至3級硬度，嚴重影響輸尿管操作。

1.2 方法

11例持續勃起患者均予以冰袋冷敷陰莖根部、會陰部15-20 min。無應答者予以2%利多卡因（國藥準字H20065325，生產單位：邯鄲康業制藥有限公司）5 mL＋1%布比卡因（國藥準字H20056442，生產單位：上海朝暉藥業有限公司）5 mL行陰莖背神經阻滯，7號針頭穿刺，在陰莖根部中線兩側從皮下逐層推入麻醉藥，陰莖背神經阻滯后仍持續勃起者，全身麻醉監測下，靜脈泵注小劑量右美托咪定0.5 μg/(kg.h)，10 min 靜脈泵入后，維持劑量為0.2 μg/(kg·h)至陰莖疲軟，嚴密監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

2 結果

冷敷后，11患者中3例（27.27%）患者陰莖變軟(Prost分級3級-0級)，6例（54.55%）冷敷后效果不佳者行陰莖背神經阻滯后陰莖疲軟至0級，2例（18.18%）經冰袋冷敷及陰莖背神經阻滯后仍持續勃起，全身麻醉監測下，沖劑量0.5μg/(kg·h)、10 min 靜脈泵入后，維持劑量為0.2μg/(kg·h)至陰莖疲軟。11例患者平均完全疲軟時間為18.2±5.2 min，（即 Porst 3級-0級發生時刻）；11例患者陰莖變軟后，均順利完成手術，無并發癥。

3 討論

陰莖受交感及副交感神經的雙重支配，副交感神經主要支配陰莖的勃起，而陰莖疲軟主要通過交感-腎上腺素能神經興奮性增加。其勃起、疲軟的本質是血管充血反應、靜脈回流通道開放。陰莖海綿體平滑肌和陰莖小動脈具有較多的α受體，當交感神經中樞興奮時，釋放去甲腎上腺素，作用于α受體，引起血管收縮，陰莖變軟。副交感神經興奮時釋放乙酰膽堿，對血管平滑肌具有松弛作用，引起陰莖勃起[4]。根據刺激來源于陰莖勃起分為反射性、心理性和夜間性三種。大腦皮層思維活動經副交感神經調節導致陰莖勃起為心理性勃起。對生殖器官和其他性敏感區的刺激來源于外部，或內臟感受器，經陰部神經傳入骶髓中樞，通過副交感神經傳出，從而導致的陰莖勃起為反射性勃起［5-6］。關于術中陰莖勃起，至今尚無明確機制。相關學者認為，術中勃起與心理性或反射性陰莖勃起有關，麻醉誘導后的全麻興奮期，麻醉藥品引起夢幻刺激，加之手術部位的清洗、消毒等接觸性刺激，協同導致陰莖勃起[7]，本組11例患者均是在全麻下手術，其中9例發生在消毒鋪巾或手術剛開始階段，此時正處于麻醉興奮期。麻醉深度不足以完全阻斷背神經－骶髓中樞－副交感神經反射弧，消毒及進行手術操作刺激引起的神經反射在該反射弧支配的范圍內，因而導致陰莖勃起[8]。也說明加深麻醉，阻斷反射弧，在一定程度上有助于避免陰莖勃起。

雖然麻醉誘導后陰莖勃起發生率較低，但發生時對手術尤其是對輸尿管軟鏡這種操作要求比較精細的手術影響很大。其對輸尿管軟鏡手術的影響可歸納為以下幾個方面：①器械置入受阻：因陰莖勃起發生時陰莖、尿道長度及硬度均增加，解剖位置發生變化，膀胱頸痙攣，造成尿道手術時器械置入阻力增加，如強行置入容易造成患者尿道括約肌損傷和術中出血，本組5例于消毒鋪巾時發生的陰莖勃起，為避免尿道括約肌損傷我們采用階梯順序使用局部冷敷、陰莖背神經阻滯、小劑量右美托咪定處理陰莖勃起，待陰莖疲軟后再置入手術器械，未造成副損傷。②出血影響手術視野：輸尿管軟鏡屬于精細化操作，手術視野不清將使手術精準度、手術效率大大降低。因術中陰莖勃起充血，導致術中出血增多，手術視野模糊，器械使用受限，易導致手術被迫終止。本組2例患者陰莖勃起發生于輸尿管軟鏡手術進度約一半時，視野出現不同程度模糊，被迫中止手術，增加了手術時間，同時患者腎盂輸尿管出血、感染的風險增加。③對陰莖本身的影響：勃起時間過長容易導致海綿體淤血、組織缺血缺氧、血管內皮損傷，損傷平滑肌，甚至導致平滑肌壞死，海綿體纖維化，平滑肌/膠原纖維比例失調，最后導致勃起功能障礙，發生不可逆轉的嚴重損害。陰莖勃起狀態下強行操作輸尿管鏡，易造成尿道括約肌損傷，甚至發生更嚴重的后果，如陰莖折斷等。

阻斷引起陰莖勃起機制的任意一個環節，就可以抑制陰莖勃起，臨床常用的處理方法包括非藥物方式和藥物方式。其中非藥物方式包括：①局部冷敷，可使局部血管收縮，促使陰莖松軟，操作簡單易行，但效率和有效性有待提高，本組11例患者中3例經陰莖根部、會陰部局部冰袋冷敷后成功使陰莖疲軟，有效率約27.2%。②陰莖背神經阻滯術，應用低濃度小劑量的利多卡因等局麻藥物阻斷脊髓水平感覺性神經沖動傳入，進而能有針對性的消除陰莖勃起，此法對心血管疾病患者有著獨特的優勢，兼具術后鎮痛作用；本組6例患者經局部冷敷效果不佳后，予以利多卡因＋布比卡因行陰莖背神經阻滯，成功使陰莖疲軟，效果顯著（6/11,54.5%）。③陰莖海綿體穿刺抽血，有研究已證實，腰麻下手術中出現陰莖勃起者，采用陰莖海綿體穿刺抽吸數毫升血液后，在短時間內陰莖勃起得到有效消除[9]，但陰莖海綿體穿刺抽血創傷較大，易出現血腫及感染。本組患者未使用該種方式。

藥物方式主要包括：麻醉性鎮靜劑、α－腎上腺素能受體激動劑、硝酸酯類血管活性藥物等。但無論何種藥物均為全身用藥，不可避免的對患者血壓、心率等循環系統造成影響，蘇醒延遲是全身麻醉后最常見的并發癥，導致其出現的原因是麻醉藥物或者其他麻醉輔助藥物過量。本組11例患者應用階梯順序法處理陰莖勃起，其中9例患者采用局部冷敷、陰莖背神經阻滯取得成功，避免了全身應用藥物，降低了麻醉風險。另有2例患者采用上述方法無效，不得不全身用藥。Guler等[10]報道小劑量的右美托咪定對血壓、心率等循環系統影響較小。右美托咪定作為新型高效α2受體激動劑，可特異性的作用于陰莖豐富的α受體，主要用于術中及術后的疼痛控制。為最大限度減少全身用藥帶來的血壓降低、心率緩慢等副作用，我們使用小劑量右美托咪定（0.5μg/(kg.h)）靜脈泵注，成功使陰莖疲軟，未發生明顯血壓降低及心率減慢，順利完成手術。

綜上所述，本研究中按階梯順序法逐級使陰莖勃起消除，取得了明顯效果，最大限度的減少了患者麻醉藥物的用量，避免增加一些不必要的麻醉意外。因此依階梯順序法處理輸尿管軟鏡手術術中陰莖勃起安全有效，值得臨床推廣使用，其他泌尿外科手術也可借鑒。