黃疸辨證論治思考

劉秀妃

（山西中醫藥大學 中醫外科學，山西 太原 030024）

1 祖國醫學對黃疸的認識

黃疸古時又作“癉”，有關黃疸病的記載，最早出現在《陰陽十一灸脈》中，《黃帝內經》記載了該病病名和主要癥狀，《素問?平人氣象論》說：“溺黃赤，安臥者，黃疸”[1]。漢代張仲景《傷寒雜病論》對黃疸病的診斷、形成機理、癥狀特點、治則方藥、預后都有較為全面的論述，成為此后黃疸病癥治療的指南，其創制的茵陳蒿湯、大柴胡湯等至今仍在治療黃疸中廣泛使用[2]。

黃疸以濕邪為主要病機。早在《金匱要略 黃疸病脈證并治》中記載：“黃家所得，從濕得之?！睗裥疤N結于肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢，上泛于目，外溢肌膚，下注膀胱而發為黃疸[3]?；驈臒峄?，發為陽黃，身目黃色鮮明；濕熱蘊結化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營血，甚至發為急黃，其黃色如金；或從寒化，發為陰黃，黃色晦暗?；颊叨嘤悬S疸居高不下等表現。伴惡心、嘔吐、口干口苦、納差、乏力、腹脹、大便干結甚至便秘?；蛞姳沅?，粘滯不爽，小便發黃，目睛、皮膚黃染，舌質(暗)紅，苔黃膩，脈弦滑[4]。

對于該病治療，后世醫家根據“諸病黃家，但利其小便”提出“化濕邪、利小便”為治療黃疸病的大法。同時現代醫家也從痰濕、瘀血等角度提出了新的治療方法。

2 黃疸辨證論治思考

2.1 清熱利濕退黃法

無論濕熱發黃還是寒濕發黃，濕邪往往貫穿于黃疸的始終，因此利濕退黃法也是本病的基礎治療方法。臨床中所用的茵陳蒿湯、茵陳五苓散等都以該法立方。中藥如茵陳、虎杖、金錢草、地耳草、郁金等。這些藥物有清熱利濕、利膽退黃功效?？梢源龠M膽汁分泌及保肝作用[5]。

2.2 利水滲濕法

“諸病黃家，但當利其小便”。濕邪為患，通利小便，使邪有出路，才能使黃疸消退。朱丹溪也主張“治濕不利小便，非其治也”。從現代醫學分析，利水滲濕之法于黃疸病中有利于促進膽紅素從小便排出。另外，通過利水滲濕還可以消除膽道水腫，拓寬膽道，從而促進膽汁排泄。其方常用五苓散、茵陳五苓散、五皮飲等。中藥有茯苓、澤瀉、豬苓、車前子、滑石、大腹皮、茯苓皮等[6]。

2.3 疏肝解郁法

肝的生理功能主疏泄、調暢情志、促進血和津液運行、促進脾胃運化功能和膽汁分泌排泄。肝喜條達而惡抑郁，若肝疏泄功能正常，膽汁排泄暢達，若情志不遂，木失條達，致使肝郁血滯，肝膽失疏，通降失司，膽汁不循常道，膽汁外溢肌膚而發為黃疸。中藥有柴胡、郁金、青皮、香附、佛手、木蝴蝶、薄荷、香櫞、玫瑰花、綠萼梅、玫瑰花等[7]。

2.4 通腑泄熱法

《金匱要略》指出：“一身盡發熱，面黃、肚熱，熱在里，當下之。”針對黃疸兼有里實的癥狀，在退黃的同時可加用通腑瀉下之品，即“濕熱郁蒸發黃，其當從下奪之”。方有大黃硝石湯、梔子大黃湯、茵陳蒿湯等。中藥有大黃、芒硝、虎杖、番瀉葉等。膽紅素主要是通過大便排泄，這與通腑泄熱法有異曲同工之效?，F代藥理研究發現大黃有抑制病菌，利膽、保肝、利尿等作用。在黃疸型肝炎治療中能夠減弱膽紅素的腸—肝循環，減少腸內毒素吸收；促進膽汁分泌及排泄；改善肝臟微循環，促進肝細胞炎癥消退、再生。

2.5 活血軟堅法

仲景言“脾色必黃，瘀熱以行”指出了黃疸的發生與血分有關。關幼波認為濕邪瘀阻于血分是黃疸發生的必備條件。肝為藏血之臟，濕熱毒邪蘊郁于脾，不能外泄，由氣分入于血分，血行不暢，瘀滯肝絡，導致濕瘀互結。活血化瘀藥物能夠改善血液運行，通暢氣機，運化濕邪，可以加快黃疸消退，這就進一步提示后人治黃當治血。川芎、赤芍、牡丹皮、丹參、大黃、延胡索、郁金、姜黃、莪術、紅花、土元、水蛭等活血化瘀藥多用于治療黃疸病。謝軍根據關幼波“治黃先治血,血行黃易卻”的經驗治療兩例家族性黃疸病中，在利濕退黃的基礎上加用活血化瘀藥物，觀察到黃疸消退速度明顯加快。慢性肝炎、肝硬化的病理改變為纖維化的形成，對于由于肝硬化導致的黃疸可采用牡蠣、鱉甲、三棱、莪術等軟堅消癥藥以期改善肝組織纖維化從而有利于黃疸消退。

2.6 化痰散結法

痰濕為人體代謝障礙所形成的病理產物，寒熱之痰均可阻于肝膽，而使肝臟血流受阻，肝失疏泄.膽液溢于肌膚而為黃疸。熱痰所致發為陽黃，寒痰所致發為陰黃。治療上根據不同臨床表現選用溫化寒痰和清化熱痰藥可有較好的效果。

2.7 健脾和胃法

臨床上黃疸病人消化道癥狀較為明顯，多表現為胸脅脹滿、納食不香、神倦乏力等。肝屬木，脾屬土，肝氣旺盛，首乘脾土?！督饏T》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。肝病患者，濕熱蘊結，濕困脾陽，使脾氣日衰，脾失健運，土不榮木，進一步加重肝病。此外，由于黃疸病所用清熱藥多屬苦寒，為防止苦寒敗胃，治療中多加黨參、白術、薏苡仁、陳皮、草豆蔻等健脾開胃藥，培土榮木，調和肝脾。脾胃為后天之本，氣血生化之源，留得一分胃氣，便有一分生機。

2.8 溫陽益氣法

肝無虛證，陽虛者更為少見，臨床上治療肝病多用泄法，少用補益，溫補陽氣更少。黃疸病程有長有短，如果病人病程較長，多伴有正氣虧損。同時治療黃疸中藥多耗傷陽氣。“有是證用是藥”，對患者表現為陽虛者。臨床上附子、肉桂、黃芪、人參、黨參、白術等溫陽益氣中藥亦為常用之品，往往效果頗著。

3 討論

黃疸辨證以陰陽為綱，治療大法為化濕邪、利小便。臨床中根據辨證多采用利濕退黃、利水滲濕、疏肝解郁、通腑泄熱等法?，F代研究表明，中醫藥在加速黃疸的消退，改善患者預后及生存質量等方面均有一定的優勢。因黃疸可出現在多種疾病之中，如膽囊炎、膽結石、病毒性肝炎、消化道腫瘤、蠶豆病等，臨證時，除了根據黃疸的色澤，臨床表現判斷陰陽屬性，更應當根據相關的理化檢查，以便采取相應的治療措施[8]。治療黃疸，我們迫切需要從更系統、全面、科學的角度進行思考。以此為臨床治療提供更多的理論依據。

[1] 柴曉閣,米鸝.黃疸的中醫辨證論治進展[J].陜西中醫,2015,36(06):765-766.

[2] 戰東旺.黃疸的辨證論治淺議[J].云南中醫中藥雜志,2014,35(05):111-112.

[3] 曾輝.病毒性肝炎黃疸辨證論治[J].浙江中西醫結合雜志,2005,(11):27.

[4] 邢秀麗.淺談急性黃疸型肝炎的辨證論治[J].中國社區醫師(綜合版),2005,(09):52-53.

[5] 鐘一棠.黃疸病的辨證論治[J].浙江中醫學院學報,1987,(01):46-47.

[6] 吳權國.無黃疸型肝炎的辨證論治[J].中原醫刊,1982,(06):284-285.

[7] 王槐堂,段振離,程海山.關于中醫辨證論治黃疸型傳染性肝炎的探討[J].河南中醫學院學報,1976,(03):66-70.

[8] 孫曾一.對慢性肝炎和“無黃疸型肝病”辨證論治的體會(附97例分析)[J].上海中醫藥雜志,1965,(03):1-6.