中美疼痛專科護士培訓與認證的現狀及啟示*

丁西萍 ，張巧玲 ，山卉 ，呂愛莉 ，孫凌

（1西安市中心醫院，陜西西安，710003；2西安交通大學醫學院，陜西西安，710061）

高級護理實踐是指對人們現存或潛在健康問題進行有意的診斷和治療，隨著高級護理實踐的興起，各領域相繼出現高級實踐護士 （advanced practice nursing，APN）[1]， 即擁有深厚專業知識、復雜的決策能力及擴展臨床實務的能力的注冊護士。研究結果[2-3]表明，高級實踐護士可以明顯提高患者的滿意度、改善臨床護理效果，已經成為高質量的臨床護理必不可少的一部分。隨著衛生事業的蓬勃發展，近年來專科護理需求也越來越高，加強專科護理隊伍的建設，已明確納入“十二五”規劃的重點項目[4]。疼痛作為第五大生命體征[5]，已引起廣大醫護人員越來越廣泛的重視，為了更準確地評估患者的疼痛，解除患者的疼痛，提高患者生活質量，迫切需要越來越專業的疼痛專科護士投身于疼痛護理實踐中。疼痛管理護士在急慢性疼痛患者護理中發揮越來越重要的作用，我國疼痛專科護士的發展相對于發達國家，發展較緩慢。為此，本研究對疼痛高級護理實踐、高級實踐護士、專科護士的概念進行了闡明，綜述了中美疼痛專科護士的課程設置、培訓以及資格認證的現狀，提出了我國疼痛專科護理發展中存在的問題以及發展的建議，旨為我國疼痛專科護理發展提供一定的依據。

1 相關概念

1.1 高級護理實踐與高級實踐護士

國際護理協會將APN定義為擁有深厚的專科知識、復雜的臨床決策能力及臨床實踐能力的注冊護士[1]。APN不僅擁有全面的專科知識，還擁有突出的臨床決策能力、高質量的臨床照護能力以及嫻熟的技能，同時也具備一定的科研能力、管理能力[6]。APN主要包括高級全科護士（nurse prac titioner，NP）、臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）、高級助產護士（certified nurse midwife，CNM）和高級麻醉護士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）4種類型，這些APN都對醫療行業有著特殊的貢獻，在國外護理行業扮演著重要作用[7]，其中CNS的應用最廣泛。

1.2 專科護士與疼痛專科護士

CNS在護理實踐中起著重要的作用[8]。我國專科護士在借鑒國外APN中的CNS發展而來的，是指在某一領域具有特長的護士 （如急診科、營養科、重癥監護室），其護理對象可以是一類人（如老年人、腫瘤患者），可以是一個問題（如疼痛），也可以是一種疾病（如糖尿病、慢病）等。1980年美國護理協會 （American Nurses Association，ANA）對CNS定義為:通過研究生及以上教育水平，有豐富的臨床經驗，精通某個臨床專科特殊領域的知識和技能，具有卓越的臨床實踐能力的注冊護士[9]。疼痛專科護士 （pain management specialized nurses）是高級護理實踐最常見的表現形式，是指在疼痛護理管理中起著引導、協調、實施和教育等重要作用[10]。在發達國家，逐漸由之前醫生為主導的疼痛管理，過渡為疼痛專科護士主導的疼痛管理模式[11]。隨著護理需求的增加，疼痛管理護士在急慢性疼痛護理實踐中發揮著越來越重要的作用。研究表明[12]，臨床上以CNS主導的疼痛管理，不僅可以減少康復期患者阿片類藥物的使用，而且有一定的經濟效益。在我國，疼痛專科護理仍處于起步階段，疼痛專科護理需求處于中等偏上水平，疼痛專科護理人才的培養已經迫在眉睫[13]。

2 中美疼痛專科護士培訓與認證現狀

2.1 美國疼痛專科護士培訓與認證

美國疼痛專科護士，主要分為兩種，一種是普通的疼痛管理護士，以繼續教育為主，主要從事疼痛相關的臨床護理工作，包括疼痛評估、藥物指導、家屬及患者的健康教育等；另一種，是疼痛高級實踐護士，主要以在校教育為主，類似于APN中的CNS，具備臨床高級實踐方向的研究生及以上教育背景，是疼痛專科領域的循證護理專家，可以處理和管理個體或群體健康問題，從事疼痛相關的科學研究、教育和指導、領導及管理、咨詢和設計等工作，取得了高級實踐證書，并通過疼痛資格認證考試。

2.1.1 普通疼痛專科護士

2.1.1.1 培訓 繼續教育培訓由美國護士認證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）和美國疼痛管理護理協會 （American Society for PainManagement Nursing，ASPMN）承擔[14]，主要為地區培訓、網絡研討會、在線門戶網站等形式。①各地區、醫院開展疼痛相關繼續教育培訓項目，高技能的碩士教師將會來到醫院或機構，提供培訓課程，總費用6000美元，參與培訓的護士可以選擇上一個課程或更多，其中高級藥理學知識7.75個課時；老年疼痛醫學知識6.5個課時；認證準備7.75個學時。授課老師為ASPMN的教師[15]。②網絡研討會[16]，學員點擊鏈接即可進入，包括 PPT、音頻或視頻等多個模塊。③在線門戶網站[17]，這個網站包括認證準備課程、在各種ASPMN會議的記錄、硬膜外鎮痛治療成人急性疼痛、成人患者靜脈自控鎮痛等多種課程。繼續教育培訓費用非常經濟，而且可以在任何時間任何地點進行學習[18]，以便于在職人員的學習和考試。

2.1.1.2 認證 ANCC是美國疼痛專科護士權威的資格認證機構。資格認證須具備以下條件[19]：①在美國有3年以上工作經驗的注冊護士；②疼痛相關的工作經驗需達2000h；③有美國注冊護士執照或者其他國家的相當水平的執照；④認證前3年內完成30h的繼續教育學習且15h以上的疼痛相關繼續教育學習。滿足上述條件方可申請參加美國護士認證中心的疼痛專科認證考試，考試合格，將被授予疼痛專科護理證書，證書被國家認證機構委員會 （National Commission for Certifying A-gencies）和專科護理認證認可委員會（Accreditation Board for Specialty Nursing Certification）認可，證書有效期為5年，有效期滿再根據疼痛繼續教育時間、臨床實踐時間、疼痛教育、疼痛科研情況再次認證[16]。美國疼痛管理護士認證考試于2005年啟動，自2008年1月2日開始實行計算機考試，注冊和考試全年進行。

2.1.2 疼痛高級實踐護士

2.1.2.1 培訓 美國很多大學都設有疼痛高級實踐護士的培養計劃，各學校培養模式相似，培養目標主要是通過繼續教育 （包括必須的實踐培訓）。培養時間2～3年，課程包括APN核心課程和疼痛專科課程[20]。APN核心課程包括高級健康評估、高級生理學及病理學、高級藥理學。疼痛專科課程包括，①疼痛基礎:疼痛護理學、疼痛護理管理的哲學、疼痛管理論理學、安樂死、疼痛的病理生理學、與疼痛相關的支持性護理理論、疼痛管理模式等；②臨床實踐課程:急慢性疼痛、癌癥疼痛、兒科疼痛、臨終病人的疼痛、止疼工具的使用、疼痛的評估及疼痛記錄、疼痛藥物的效果評價等。

2.1.2.2 認證 美國疼痛高級實踐護士的認證機構為美國疼痛管理護理協會。美國疼痛管理護理協會組織創建了一個疼痛高級實踐項目（Advance Practice ，AP ）。 申請 AP 項目認證條件[21]：①碩士或博士以上學歷；②通過疼痛管理認證考試；③是一名APN并且擁有高級實踐證書；④達到資格標準的工作必須在獲得高級實踐證書之后完成。項目采用學分制，在你申請的5年認可期內，必須獲得總共100分的AP學分，學分獲得途徑包括繼續教育、疼痛計劃或項目、科學研究、出版書籍、教學、參與專業組織、學術教育、項目活動。在這100分之內，50個AP學分必須與疼痛護理實踐直接相關。剩下的50分不一定與疼痛管理直接相關，但必須反映疼痛高級護理實踐的專業主題。如繼續教育與結核病、家庭暴力、安全和感染控制等有關的繼續教育學分是不能接受的，因為這些主題都不是針對疼痛管理護理實踐的[22]。滿足AP項目認證條件的護士，5年內完成相應的AP學分，被認證為在疼痛管理護理實踐中具有高級知識和實踐能力，即疼痛高級實踐護士。疼痛高級實踐護士通過疼痛護理管理實踐，建立和衡量疼痛管理護士所需的知識水平，提供認證所需的知識標準，從而協助公眾和衛生專業人員評估高級實踐疼痛管理護士的項目[23]。

2.2 我國疼痛專科護士培訓與認證

我國的疼痛專科護士，類似于國外的疼痛管理護士，以繼續教育培訓形式為主。疼痛專科護士既是科里的骨干護士，同時負責疼痛個案的護理。國外許多醫院和社區成立以APN為首的疼痛團隊，開展改善人們的疼痛狀態以及長期照顧著的臨床實踐行為[24]。目前，我國尚無開展高級護理實踐工作，尚無疼痛高級實踐護士。國內癌癥疼痛專科護理模式大部分以疼痛專科護理小組[25]、個案管理小組[26]為主，護理團隊或與麻醉醫生、主管醫生等組成多學科協作團隊，制訂和實施標準化疼痛管理護理方案并將其用于臨床，實踐表明，以上的疼痛護理模式是切實可行的，并且具有一定成效。但缺乏一定的認證機構和規范化培訓模式，疼痛專科整體知識技能水平偏低。

2.2.1 培訓 近年來，部分醫院在借鑒國內外專科護理發展經驗的基礎上，結合我國的國情，開展了疼痛專科護士的培訓計劃，主要以短期繼續教育培訓、在職進修學習為主，類似于美國的初級疼痛管理護士。疼痛專科護士培訓，采用繼續教育的形式，包括理論授課、專題講座、護理查房、病案討論等，培訓結束即頒發疼痛專科護士培訓證書[27]。周玲君等[28]主要以理論授課加實踐的交叉進行的模式開展疼痛專科護士培訓實踐，為期6個月，培訓結束可獲得一定的繼續教育學分。王華等[29]等通過全國40名專家函詢的方式，進行了疼痛專科護士培訓體系的研究，最終確定了職業道德與素質、疼痛概述、疼痛理論、疼痛評估、記錄和干預共5個培訓項目。但培訓效果如何，尚未取得驗證。但目前為止，國內尚無統一的培訓標準，培訓內容由各自醫院自行決定，沒有形成規范的培訓體系和考核體系。

2.2.2 認證 目前，相關學者對疼痛專科護士認證條件進行了探討和研究，但尚未在全國范圍內達成共識。楊健等[30]提出了我國疼痛專科護士資格認證條件，包括擁有護士資格證書；學歷大專及以上；英語四級及以上水平；從事疼痛相關臨床護理5年以上；脫產學習疼痛相關理論、臨床實踐技能、基礎護理課程3～6個月以上，且理論考試、操作考試、論文答辯均獲得合格者，對已經取得疼痛專科資格證書者，每5年更新1次，定期評估疼痛管理的知識和能力，以保證疼痛管理質量，其認證條件獲得了部分學者的認可，但尚未在全國范圍內達成共識。

3 我國疼痛專科護理發展存在的問題

3.1 缺乏權威的認證體系

我國的疼痛專科護理尚停留在培訓層面，疼痛專科護士的認證均由開展認證的醫院自行決定，尚無統一的資格認證和考核體系。由于我國專科護理起步較晚，缺乏相應的師資力量，專業的人才培養隊伍尚沒有形成[31]，臨床工作的專科護士以及經驗豐富資深護士，雖然在臨床發揮著重要作用，由于目前尚無統一、權威的認證機構，這些專科護士沒有得到醫院和社會的認可。由于缺乏相應的績效考核體系，其工作量、工作內容、專業價值與實際收入并不相符。再加上臨床工作繁重，不合理的床護比例，繁重的工作壓力，使這些專科護士的職業認同感降低，導致大量人才的流失[32]。

3.2 專科護士的職責不明確

疼痛專科護士崗位設置存在很大缺陷，例如崗位職責不明確、沒有明確的分工、缺少相應的崗位、職責混淆甚至身兼多職、缺乏相應的績效考核標準等。敖秀蘭[33]調查結果顯示，47.56%的專科護士轉向護理管理，甚至大部分專科護士轉職護士長。專業護士和護士長有兩種截然不同的發展路徑:專業和管理，這種責任的混淆，完全背離了培養專科護士的初衷，嚴重的導致了資源的浪費和人才的流失，打擊了專科護理人員的積極性。殊不知，專科護士與護理管理角色重疊，使得專科護士管理時間多，科研和臨床工作時間少，從成本效益以及人才培養的角度來說完全是一種浪費，而這種現象在國內屢見不鮮。

3.3 疼痛專科護理人才缺乏及培訓形式單一

由于我國疼痛專科護理起步較晚，尚未建立規范的人才培養標準，大部分疼痛專科知識都是通過繼續教育獲得的，缺乏相應的疼痛護理指南，疼痛管理現狀不容樂觀[34]。另外，由于缺乏相應的認證機構以及政策支持，繼續教育培訓形式單一，學員們很難真正學到知識，大部分醫院在疼痛知識的培訓方面不夠重視，只是流于形式，導致疼痛評估工具以及疼痛記錄千差萬別[35]。目前為止，我國大部分護理人員，疼痛知識缺乏，疼痛觀念滯后，認為疼痛無法處理，擔心藥物成癮性，仍鼓勵患者“忍痛”，從而使急性疼痛轉變成慢性疼痛，給患者身心帶來嚴重的創傷。

4 啟示

4.1 建立統一的疼痛專科護理課程

由于國內目前缺乏統一的疼痛專科護理教材，從而使疼痛評估、記錄等很難形成統一的標準。建議借鑒國外的標準，整理和編寫適合中國國情的統一的疼痛專科護理教材，以便全國范圍內參考。同時，設立統一規范的疼痛培訓課程，合理安排理論課程與實踐的構成比，確立相應的考核標準，考核達標者，頒發相應證書。

4.2 加強疼痛專科護理培訓

首先，建立理論與實踐相結合的培訓模式，理論培訓包括疼痛的病因、疼痛病理學、疼痛生理學、藥物治療和護理、疼痛相關理論等方面，使護士更熟練掌握疼痛相關知識，更好地開展臨床護理；實踐教學包括疼痛評估、記錄、止疼藥物效果的評價、止疼工具的使用、健康教育等，以提高專科護士的臨床實踐能力。其次，采用豐富靈活的培訓方式，如視頻學習、在線研討會、在線課堂、邀請專家進行專題講座、案例分析等，以方便在職人員進行學習。最后，重視人才的培養，各大高校應該開設疼痛高級實踐護理專業，設置高級護理實踐課程，制訂疼痛專科護理培養計劃，加快疼痛高級護理人才的培養，并給予政策保障，使其樂于投身臨床護理工作中。

4.3 建立疼痛專科護士認證制度

建立統一的疼痛專科護士認證制度，是培養疼痛專科護理人才的基礎[36]。疼痛專科護理的發展離不開政府的支持和政策的導向。首先，國家應給予政策上的支持，設立權威的認證機構，明確科學的認證程序。認證機構應明確疼痛專科護士的資格認證條件，例如對護士的學歷、工作年限、外語水平、參加疼痛相關培訓時長等有明確、統一的規定。其次，醫院管理者是醫院疼痛專科護理的推動者，扮演著舉足輕重的作用，應該高度重視疼痛專科護理工作，給予政策上的支持，提高疼痛專科護士的地位和待遇。護理部主任和科主任，是疼痛專科護理的打造者，是疼痛專科護理人才培養的支持者和促進者，應該處理好專科護士與護士長的關系，明確各自崗位職責，制訂專科與管理兩條發展路徑，避免職責混淆。同時，疼痛專科護理是否能夠快速的發展，與疼痛專科護士本身努力是密不可分的。作為專科護士自己，應該加強自身的專業素質，注重核心能力的培養，提高經濟效益，為患者提供更優質的護理服務，以事實和數據向有關部門展示疼痛專科護士在臨床護理中所起的作用[37]，從而取得社會對疼痛專科護士的認可。

4.4 明確疼痛專科護士的概念及定位

要想加快疼痛專科護理的發展，必須明確疼痛專科護士的概念及角色定位。規范專科護士的服務內容，物盡其用，才能保證專科護士能夠更好的發揮其自身的優勢。醫院應該對專科護士合理的定位，逐漸探尋最佳的疼痛專科護理培養模式。可從疼痛專業人才培養、多學科協作、規范疼痛評估工具、時機、疼痛教育、記錄等方面入手，以進一步推動我國疼痛專科護理的發展。同時，積極建立疼痛專科護士的績效考核體系，采取適當的激勵措施，提高疼痛專科護理人才的從業率，防止人才的流失，不斷壯大疼痛專科護理隊伍。

5 小結

本文闡明了高級護理實踐、高級實踐護士、專科護士的概念與聯系，綜述了中美疼痛專科護士的課程設置、培訓方式以及資格認證的現狀，提出了我國疼痛專科護理的發展問題，并提出我國應該在借鑒發達國家疼痛高級護理實踐的基礎上，建立適合我國國情的疼痛專科護理發展模式，統一我國疼痛專科護理培訓課程，規范疼痛專科護士的培訓制度和認證制度，明確疼痛專科護士的角色定位，從而加快我國疼痛專科護理的發展。