開口型PICC導管在上肢深靜脈血栓溶栓治療中的應用

張靜

（包頭市第八醫院，內蒙古 包頭 014000）

0 引言

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內異常凝結從而阻塞管腔，導致靜脈回流障礙[1]。其中腋靜脈和鎖骨下靜脈是UEDVT發生的最常見部位[2]。經外周靜脈置入中心靜脈導管憑借操作簡單方便、安全并發癥少的優點被臨床廣泛應用[3]。受CDT的啟發將PICC導管應用于溶栓治療。

1 臨床資料

1.1 臨床表現

疼痛常是深靜脈血栓形成最早出現的癥狀，主要是血栓激發靜脈壁炎癥反應和血栓遠端靜脈急劇擴張，刺激血管壁內神經感受器所致。腫脹是最主要或惟一的癥狀，常為單側肢體腫脹。淺靜脈擴張及皮溫皮色變化是由于血液回流受阻而導致患肢皮膚呈紫紅色，皮溫升高。因此四大主證包括：患肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張、患肢皮溫增高，同時患側肢體周徑明顯大于健側。

1.2 一般資料

患者男性，53歲，主因發現左上肢腫脹疼痛3d，加重伴皮膚溫度升高1d入院。查體左上肢腫脹、疼痛明顯，以肘關節以下為重，皮溫略高，局部皮膚感覺無明顯異常。彩超回報左側肱靜脈中下段，管腔增寬，管腔內可見不均勻中等回聲填塞，范圍約60mm，加壓后管腔無改變，CDFI：管腔內未探及彩色血流信號，PW：管腔內未見靜脈頻譜，提示：左側肱靜脈血栓形成。

2 護理評估

2.1 整體評估

患者神志清，精神好，生命體征正常，肢體活動自如，查體配合，既往有高血壓病史20余年，自行口服降壓藥物控制效果良好，無藥物過敏史，進行血常規、血凝常規、傳染病及腫瘤標記物等化驗室檢查，白細胞10.52[（3.5-9.5）×109/L]、中性細胞數8.04[（1.8-6.3)×109/L）]，余結果回報大致正常，患者進行羽毛球運動后左上肢反復出現腫脹未就醫。

2.2 局部評估

患者左上肢腫脹明顯，淺靜脈擴張有彈性，左上肢前臂皮膚完整，無破潰及感染，選擇貴要靜脈，肘下兩橫指部位進行穿刺，患者情緒穩定，講解配合要點患者可主動配合。

3 置管方法

影像學技術應用于靜脈檢查早已被認可，目前將影像學技術廣泛的應用于PICC置管必將提高護理人員在治療過程中的主動性和創造性[4-5]。用物準備好后首先對病人進行上臂靜脈的彩超檢查，用超聲探頭探查貴要靜脈，并探查靜脈直徑和皮下深度，選擇穿刺點并標記，計算穿刺點距血栓遠心端的距離，確定插管深度，為患者擺放體位進行規范的皮膚消毒，準備插管，對PICC導管及附件進行預沖，先取少量無菌耦合劑涂抹于探頭上，將部分涂抹于穿刺點及左上臂，然后在探頭上罩一個無菌罩，切記無菌罩和探頭之間不可以出現氣泡，在穿刺點上方10cm處扎上止血帶，再次探查血管，探查后固定探頭于穿刺點上方，在實時超聲引導下沿穿刺標記進針可以清楚看到顯示屏上顯示穿刺針穿刺。穿刺成功后在彩超引導下將PICC導管置入血栓遠心端。常規行X線定位。

4 治療方法

CDT就是利用血管腔內技術將溶栓導管直接插入血栓中，經導管進行溶栓藥物灌注，以達到直接溶解血栓的目的。受到CDT的啟發將PICC導管應用于溶栓治療，就是利用開口型PICC導管的優勢，將導管直接插入血栓部位進行導管接觸性溶栓。該患者拒絕接受腔靜脈濾器植入，因此，在未放置腔靜脈濾器的情況下進行溶栓，使用心電監護儀進行持續心電監測，嚴密觀察患者呼吸、心率、血氧等指標。經PICC導管微量注射泵持續推注100萬U/d尿激酶，持續時間72h，使局部維持較高的藥物濃度，血栓得以迅速溶解。其次，藥物直接與血栓接觸，使主干靜脈盡可能地通暢、并使大量側支開放，改善靜脈回流降低靜脈壓，緩解脹痛和水腫癥狀，有利于恢復肌肉泵功能。同時給予低分子肝素鈣5000IU，Q12h皮下注射進行抗凝，連續7d，停用尿激酶的第2天添加用華法林，3d后停用低分子肝素鈣。華法林連續服用3～6個月，定期監測血凝常規。文獻證實，抗凝同時導管直接溶栓近遠期臨床效果都優于單獨抗凝治療[6-7]。

5 效果評價

患者于入院進行PICC導管溶栓治療3d后復查上肢靜脈彩超回報左側肱靜脈中下段，管腔增寬，管腔內可見不均勻中等回聲，范圍約16mm，局部最寬約4.7mm，加壓后局部管腔無改變，CDFI：管腔內可見彩色血流信號，局部可見血流纖細，PW：管腔內可見靜脈頻譜，提示：左側肱靜脈血栓再通。參考Porter和Moneta的標準將血栓溶解的程度分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，Ⅰ級：血栓溶解率小于50%者，Ⅱ級：血栓溶解率在50%～99%者，Ⅲ級：血栓溶解率達100%者，即血栓完全溶解。靜脈完全通暢為0分，部分閉塞為1分，完全閉塞為2分。溶栓百分率=（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分×100%。72h后復查結果提示該患者為Ⅱ級：超過50%的血栓被溶解，患者治療后患肢腫脹消退，疼痛緩解，皮溫正常，復查彩色多普勒超聲檢查提示左側肱靜脈血栓再通，未發生肺栓塞、出血等并發癥，療效滿意，給予拔除PICC導管。

6 結論

多家文獻報道，CDT的血栓開通率、癥狀改善率均較全身溶栓效果好[8]。能明顯提高生活質量。在CDT的啟發將PICC導管應用于溶栓治療同樣取得了良好的療效，PICC導管溶栓創傷小，溶栓藥物通過導管直接作用于血栓部位，全身藥物濃度低而局部藥物濃度高，溶栓效果明顯優于經外周靜脈溶栓且并發癥少。導管接觸性溶栓治療在提高短期內血栓清除率和靜脈開放率方面的療效已經被人們接受。但是目前CDT較常規抗凝治療費用高，一根溶栓導管的價格需3000～5000元，而開口型PICC導管價格僅為800元左右。總之，在深靜脈血栓形成的治療過程中，發現經外周淺靜脈藥物溶栓治療療效差、易出血，并發癥高[9-10]；進入介入導管室放置溶栓導管進行溶栓治療雖然安全可靠、并發癥低，但費用巨大，增加患者經濟負擔。因此通過床旁超聲引導置入開口型PICC導管進行溶栓治療患者痛苦小、費用低、療效確切安全、并發癥少，值得推廣。