園藝療法在精神分裂癥患者中的應用現狀

呂蒙蒙，馬西文

（1鄭州大學護理學院，河南鄭州，450001；2鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南鄭州，450007）

研究表明［1］，我國精神疾病負擔已位居全球首位，預計2025年，我國精神疾病負擔較2013年將增加10.0%。而精神分裂癥是精神疾病中一種復發率高、致殘率高的慢性遷延性疾病，不僅影響患者的健康和正常生活，還在一定程度上影響社會安全［2］。隨著醫學模式的發展轉變，人們逐漸認識到在給予抗精神病藥物治療基礎上合并使用各種心理治療和康復治療可以使精神分裂癥患者獲得更好的康復效果。而園藝療法作為一種行為與心理治療相結合的新方式，對減輕壓力、舒緩精神病癥狀、激發潛在能力和毅力、延緩廢用性衰退的殘疾程度等具有一定的療效，對患者重返家庭和社會具有重要的意義。因此，將園藝療法運用于精神分裂患者中的研究逐漸增多，但方法存在差異性，本文參閱國內外相關文獻，將園藝療法及其在精神分裂癥患者中的應用方法與效果綜述如下。

1 園藝療法

1.1 園藝療法的定義

1973年創設的美國園藝療法協會 （AHTA）對園藝療法（horticultural therapy）的界定是：由具有特定教育培訓、園藝治療和康復使用證書的園藝治療師主導展開，采用園藝療法技術來幫助參與者實現特殊治療方案目標的療法，即通過園藝操作活動或與植物相關聯的各種活動，參與者達到身體機能恢復、心理健康恢復以及對社會適應力恢復等目標［3］。簡單的理解，園藝療法是指使用與綠色植物相關的園藝材料，進行園藝操作，修剪美化植物，接觸自然環境，進行人類身體與精神上的疾病治療，從而達到減輕疼痛、舒緩神經、復健心靈、改善情緒等作用［4］。該療法整合了園藝學、精神醫學、心理學、植物學和景觀設計學等優勢，經過不斷發展，現已成為一門國際上公認的交叉型與實踐性學科。韓國、美國稱為園藝治療，臺灣稱為園藝福祉，日本稱為園藝療法。

1.2 園藝療法的理論基礎

現代醫學的發展為園藝療法的功效提供了很多科學依據。其中，ULRICH等［5］通過觀察和測量人在受壓狀態下觀看不同場景或場景圖片所產生的心理變化，總結出壓力恢復理論（stress recovery theory），指出觀看自然景觀可以降低消極情緒（尤其是壓力、焦慮）的喚醒度，提高積極情緒的喚醒度，抑制消極情緒，激發積極情緒，從而達到“鎮靜”作用，積極情緒被充分激發后原本低落的認知和行為能力就隨之恢復。另外，卡普蘭夫婦通過20年的研究提出了注意力恢復理論（attention restoration theory），該理論認為城市的環境應激引起的是主動注意模式，需要不斷地消耗能量，產生疲勞感；而自然柔和優美的環境對人產生的吸引是一種被動注意模式，能量消耗極少，有助于主動注意力的恢復與更新［6］。

1.3 園藝療法的功效

園藝療法的功效貫穿于整個園藝活動過程中，園藝療法的過程可概括為栽培、度過和收獲，參與人群通過園藝活動可有不同程度的獲益。栽培過程中，從播種、扦插、上盆、種植配置等坐態活動到整地、澆水、施肥等站立活動，每個環節都需要患者同時使用眼睛、頭、手、足等，因此這個過程可以鍛煉患者身體，提升心肺功能，促進新陳代謝，增強肢體協調性，恢復身體自我感覺，提高患者的注意力和專注度，使之產生責任感；對某些患者還可使其沖動或憤怒得到發泄［7］。通過對植物的視觸嗅聞，目睹植物的成長過程，欣賞美好的園林環境，聞到特定植物釋放的氣味，能夠改善和加強患者的感官功能，消除患者的急躁情緒與不安心理，賦予患者身心活力，鎮靜安神，調節情緒，改善疲勞，培養適應性與耐性，恢復季節與時間的感覺；同時還可加強人與人、人與植物之間的互動，從而增加情感交流，促進人際關系，改善社交能力，提高團體凝聚力［8］。收獲過程中，當看到自己或團體的勞動成果時，患者可提高自尊、自信、穩定感、成就感和自我滿意度，從而改善其生活質量，提升幸福感；此外，通過基礎園藝知識的講解與實踐，患者學會了相關園藝知識，掌握了種植技能，可進一步促進其社會功能的恢復。總之，園藝療法對患者的生理、心理、認知和社會4個方面發揮著重要的作用。

2 園藝療法在精神分裂癥患者中的研究現狀

2.1 精神分裂癥患者

2.1.1 精神分裂癥患者人群特征 園藝療法的服務人群呈現多樣化，包括精神病患者、老年人、兒童、殘障人士及普通大眾群體等，而不同人群的特征與園藝療法的方案設計及使用園藝療法后選取的評價指標之間存在相關性［9－10］。精神分裂癥患者一般意識清楚，智能基本正常。但患者存在廣泛的認知功能損害，而認知功能受損會導致執行能力下降，故在日常生活勞動及社會交往方面患者的功能也損害嚴重［11］。同時由于病程遷延，長期住院治療，與外界接觸減少，患者易出現心理社交方面的障礙，愉快情緒體驗能力下降，存在病恥感，易產生焦慮、自責自罪心理等［12－13］。此外，精神分裂癥患者代謝綜合癥的患病率較一般人群要高，尤其是女性、年齡大、吸煙及病程長的患者，抗精神病藥物的長期服用也是導致患者并發代謝綜合癥的危險因素，表現為體重增加、糖尿病等，進一步影響患者生活質量［14］。

2.1.2 研究入選的精神分裂癥患者特征 在已有研究中，研究者在納入研究對象時除考慮年齡因素外（入選＞18歲患者），還考慮到患者的病程、病情穩定程度及體能等，多選擇病程較長（至少2年以上），病情穩定，體能可以適應園藝活動的患者。班瑞益［15］、黃燕穎［16］選擇病程 3～6 年，幻覺、妄想、怪異行為等相關陽性癥狀均得到基本控制的長期住院的中青年患者，其中黃燕穎［16］選擇年齡60～81歲的老年患者；高云等［17］、湯景文等［18］選擇持續住院2年以上，精神癥狀以陰性癥狀為主，無軀體疾病合并癥，病情基本穩定的患者；諸順紅等［19］選擇病程2年以上，陽性和陰性癥狀量表（positiveand negativesyndromescale，PANSS） 評分＜60 分的住院精神分裂癥患者，并排除了合并其他嚴重精神疾病或軀體疾病、存在攻擊、自殺、自傷行為、無法從事一定體力活動的患者；國外 EUM等［20］也根據PANSS評分，排除了陽性和陰性的精神病理癥狀嚴重，對日常生活造成嚴重影響的患者。VARDANJANI等［21］排除了精神發育遲滯，緊張型精神分裂癥和藥物治療期間病情不穩定的患者。而KAM等［22］選擇精神分裂癥或相關疾病的患者，包括精神分裂癥樣病癥，情感分裂性精神障礙和妄想癥。

2.2 園藝療法在精神分裂患者中的干預方法

目前，研究設計有3類，分別為：對照組患者只單純接受抗精神病藥物治療，干預組藥物治療合并園藝療法［19，23－27］；對照組患者接受藥物治療和常規工娛治療如自理訓練、康復活動訓練、打乒乓球、打掃院內衛生等，干預組接受藥物治療和園藝治療［15，18，28－29］；對照組患者接受抗精神病藥物治療和常規工娛治療，干預組在此基礎上給予園藝療法［16－17，21－22，30－31］。

2.2.1 干預時間 國內研究中以花卉植物種植為主的園藝活動干預時間較短，為 2～3 個月［15－16，19，23］，以農果菜蔬種植為主的園藝活動干預時間較長，為 3～24 個月［18，26，28－30］； 國外研究以農果菜蔬種植活動為主，干預時間在半個月和 6 個月之間［20－22，24－25，31－32］。 國內學者指出［23］，栽培花卉者，自開始栽培至花開盛期為1個觀察周期（3個月左右）；選擇盆景制作者，從整枝開始到藝術定型期為1個觀察周期（2～3 月）。 在干預期間，有研究者［15，18，27，29］給患者制訂每周5次，每次60～120min的園藝活動；有研究者［19］制訂每周 3次，每次 90min的園藝活動等。國外學者KAM等［22］制訂干預組患者在2周內參加10次不同主題的園藝活動；OH等［31］制訂了10次植物培育活動，每周1次，每次120min；學者EUM 等［20］和 SON 等［24］為干預組制訂每周 2 次，每次60min的園藝計劃。

2.2.2 干預方法 進行園藝療法干預要有種植的場地，可室外可室內，并有相應的設備設施，如花盆、鐵鍬等，種植的種類可以是觀賞性植物也可是可食用的果蔬，若資源豐富可給每位患者分得屬于自己的耕種面積，如諸順紅等［19］研究中平均每人耕種面積0.5 m2。干預過程需要護士、園藝師或經過園藝治療培訓的二級心理咨詢師、康復治療師等人員參與。

干預方法可分為兩個類型，縱向干預和橫向干預。縱向干預即每個患者參與自己所種植物從發芽到收獲整個過程，一直伴隨著它成長；橫向干預指患者以團隊小組的形式，共同參與、分工合作完成多種多類的園藝活動。花卉植物類的園藝活動多采用縱向干預，果蔬類的園藝活動多采用橫向干預。

2.2.2.1 縱向干預方法 根據已有研究［15－16，19，23，26，31］縱向干預的過程可總結為5個步驟：①團隊建設、自選種子—介紹園藝療法，認識團隊成員，告知注意事項，參觀各種植物，針對患者的實際情況以及不同喜好，為其選擇和準備好種子；②栽培前學習—進行理論知識培訓，熟悉各種常規園藝操作，由護士組織園藝師講解，使患者了解基本種植技術如種籽種植、扦插繁殖、花盆種植等。從育苗及栽種幼苗起，均由患者全程負責施肥、澆水、剪枝、除蟲等相關管理養護工作，即要包種包活，并為其所種植的花卉標注好患者姓名及栽種日期等；③栽培中指導—邀請園藝師，并由護士組織患者定時到花圃或果蔬園進行作業培訓，為患者詳細講解種植花卉的目的、方法以及基本注意事項，然后引導患者種植、修剪、施肥、澆水等，花卉的具體造型患者自行確定；④心理干預—貫穿開始栽培到成果收獲的每一次活動中，由護士、園藝師、心理咨詢師積極針對患者具體情況予以鼓勵和指導，及時發現患者不良情緒等癥狀，給予治療護理、情感引導和信息支持等，提升其依從性和信心；⑤總結與交流—每次結束前10min組織茶聚，患者互相交流心得體會，互相點評，園藝師做總結。在觀察期滿后，組織患者展示成果、品嘗收獲的果蔬，交談經驗，并針對患者具體情況進行組織測評，以會議方式進行總結，并給予適當精神及物質獎勵。

2.2.2.2 橫向干預方法 橫向干預方法無統一步驟，干預內容大致相同，即一些基本園藝活動，如種植，施肥等，但組織形式各異。KAM等［22］在兩周工作日內舉行連續10次的園藝活動，每次都有相應的主題和目標，每次開始都有引導和熱身，然后是園藝活動和小組分享。所有的園藝活動都發生在農場的5個戶外主題花園，即感官園，活動花園，農場花園，陳列園和實用園。如在感官園介紹使人放松的草藥并繪制和識別不同的草藥；在活動花園做稻草人等；在農場花園練習澆水和施肥植物；在陳列園參觀和介紹溫室；在實用園介紹有機農業。每次活動有對應的分享主題，如回顧生活故事和成功應對生活事件；分享有關飲食自我管理的策略；分享他們的希望、愿望和未來等。

VARDANJANI等［21］為患者計劃一些與患者能力成正比的簡單農業活動。把土地分成若干部分，每一部分都種植特定的蔬菜，如黃瓜、番茄、辣椒和茄子。組織患者分組進行一些園藝活動，如耕地、除草、松土、播種、澆水、收割等，最后將所得產品被住院患者食用 （最后所得產品供住院患者食用）。高云等［17］組織4節課活動，內容包括種植種子，引導患者盼望新的開始；學習基本的種植技巧，提升患者的認同及自我效能感；學習扦插繁殖技巧，認識植物繁殖的方法；享受收成，增加患者滿足感及自我成功感。每節末段加入茶聚與參加者分享感受，每節之間患者維持原來生活，植物由園藝師負責照料。在橫向干預過程中觀察患者社會協作狀況，引導患者在工作中相互協作及激勵，當其有進步時，應正強化法，及時給予言語表揚等精神獎勵和適量食品等物質獎勵［30］。

2.3 園藝療法對精神分裂癥患者的康復效果

生活質量是評估精神分裂癥患者精神損害程度和治療效果的重要指標之一，國內學者通過PANSS［28］、陰性癥狀評定量表（scale for assessment of negative symptoms，SANS）［30］、簡明精神病評定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）［15－17，23］、精神病患者護理觀察量表（nursing observation rating scale，NORS）［15－17，23］、 住院精神病患者康復療效評定量表（inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales，IPROS）［15－17，23，30］、 住院精神患者社會功能評定量表（scale of social function in psychosis inpatient，SSPI）［18，26，28－29］、 功能大體評定量表（global assessment scale，GAS）［26］、個人與社會表現量表（personal and social performance scale，PSP）［30］、簡明健康調查問卷 （（36－item short form health survey，SF－36）［27］等從精神癥狀程度、生活自理能力、社會適應能力等方面反映住院精神分裂癥患者的生活質量，評價園藝療法的效果。 其中主要采用 BPRS［15－17，23］、NORS［15－17，23］、IPROS［15－17，23，30］、SSPI［18，26，28－29］。 而國外主要采用 PANSS［20、31－32］測評，其他量表的選擇與國內較不一致，如抑郁焦慮量表21（depression anxiety stress scale，DASS21）［22］、一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES）［20］、個人幸福指數（personal wellbeing index，PWI－C）［22］、 工 作 行 為 評 估（work behavioral assessment，WBA）［22］、 癥狀自評量表（symptom checklist－90 revision，SCL－90R）［24］、人際關系轉變量表（relationship change scale，RCS）［24－25］、自尊量表（self－esteem scale，SES）［24－25］、社交技能量表（social skill scale，SSS）［25］、社會行為量表（social behavior scale，SBS）［24］、無 力 感 量 表［25］（powerlessnessscale，PS）等。此外，在量表評價的基礎上，還通過訪談或問卷調查法來獲得患者直接感受。

2.3.1 園藝療法對精神分裂癥患者精神癥狀程度的影響 園藝療法是一項休閑活動，有積極意義且可以有效建立良性刺激，達到鎮靜效果，促進大 腦 功 能 的 恢 復 。 國 內 研 究［15－17，26，28，30］和 國 外 研究［20－21，29，31－32］均表明通過園藝活動，患 者的 陰性 和陽性癥狀及精神殘疾的嚴重程度得到緩解。EUM等［20］選取55例患者分為兩組，發現園藝活動可提高患者自我效能，減輕患者的精神癥狀。KAM等［22］通過 DASS21 測評，SON 等［24］通過 SCL－90R 測評，均發現園藝療法還可顯著降低患者的焦慮、抑郁、壓力和人際關系敏感度；高云等［17］使用DASS21和GSES測量雖發現兩組之間抑郁、焦慮癥狀的差異不顯著，但臨床觀察到干預組中部分患者前后得分有明顯差異，抑郁、焦慮癥狀在部分患者中確實得到減輕。LYSAKER等［33］在他們的研究中指出，更多的幻覺、孤立、抑郁、無望以及患者不適當的功能與較高的焦慮水平有關。因此，園藝活動也可通過減輕患者的焦慮和憂慮、抑郁癥狀達到改善精神分裂癥患者的精神癥狀的目的。此外，通過高云等［17］活動后意見問卷調查的結果以及KAM等［22］對患者的半結構式訪談結果中，可知患者從主觀方面享受園林環境并感到快樂，認為與大自然有了更多的連接，對植物的敏感性增加，產生了更加積極的情感，有助于自身情緒的管理，肯定了園林療法的效果。

總之，園藝活動促進精神分裂癥患者與現實生活的接觸，通過轉移注意力從而轉移患者的病理體驗，讓患者看到生命的美好和希望，避免意志活動的減退，減少或控制其妄想、幻覺等癥狀的強度、頻率。

2.3.2 園藝療法對精神分裂癥患者生活自理能力的影響 園藝環境作為一種恢復性環境，使患者置于一種美感或忘我境地，正性強化了患者參加康復活動的積極性，通過做一些園藝方面的肢體活動，一定程度上促使其康復。研究發現［15－16］，園藝活動有助于調動患者參與活動的興趣，從而有效喚起患者對生活的興趣，改善患者始動性缺乏的表現，矯正其生活懶散、不講衛生、不懂禮貌等的不良行為，促進生活興致以及良好行為的有效養成，幫助患者有效建立樂觀、積極的生活態度等。園藝活動難度低，學習快，易掌握，KAM等［22］指出，可幫助患者建立自信心，改變他們無精打采的生活方式，對恢復患者精神疲勞也起到重要作用。班瑞益［23］用NORS測評，發現園藝療法充實了精神病患者的住院生活，通過每天澆水、剪切、施肥或藝術盆景制作等反復的強化訓練，對改善患者生活自理能力等方面有一定幫助。

2.3.3 園藝療法對精神分裂癥患者社會功能的影響 研究已證明［34］，認知行為治療可改善慢性精神分裂患者社會認知，提高自我效能和社交能力水平。園藝療法作為行為治療的一種，有一套精細的活動流程，可激發患者潛在精神活動能力以及社會勞動技能，激發患者思維、意志、協調能力，體現自身價值，加強患者歸屬感、責任感及成就感［16－17］。有研究通過 SSPI測評表明［26，28－29］，園藝活動組患者的社會功能康復情況明顯好于對照組；湯景文等［18］更進一步表示園藝活動會使殘留期患者的恢復更早、效果更好，但對衰退期患者雖有一定效果，但明顯較殘留期差，恢復較慢，因此認為實施園藝療法應堅持早期、系統和持續的原則，避免患者出現精神衰退。國外SON等［24］通過人際關系轉變量表，自尊量表，社會行為量表測評，KICHEOL等［25］通過社交技能量表和無力感量表測評，發現通過園藝活動，患者在人際關系、自尊感、社會行為方面均得到明顯改善，患者的自我定位、自我認同及社會認同和社會適應能力均有提高，社交技能方面有所改善，減輕了患者無力感。KAM等［22］使用WBA測量患者工作績效，雖發現實驗與干預兩組間工作行為差異不大，但在訪談中，許多患者表示園藝活動幫助他們改善了工作動機和表現，改善了社會技巧，擴大了社會交際網，使其有被尊重感。同時患者自身也認為園藝活動使他們獲得了園藝方面的技能，增加了對園藝方面的認識［17］。

2.3.4 園藝療法對精神分裂癥患者生理指標的影響 年齡、病程以及長期服用抗精神病藥物均會增加精神分裂癥患者發生肥胖與代謝綜合征的風險［35］，其又會促發心血管疾病發生。 研究顯示［36］，住院精神分裂癥患者未來10年發生心血管疾病的風險顯著高于健康人群，因此會嚴重影響患者結局。園藝療法是輕度體力勞動和輕度腦力勞動相結合的康復方法，治療過程中通過一定強度的彎腰、下蹲、站立、行走、全身運動等能促進患者進行有氧運動。諸順紅等［19］通過測量基線、6周末、12周末兩組患者腰圍和體重，測量基線、4周末、8周末、12周末兩組患者甘油三酯和空腹血糖值，發現不論服用何種抗精神病藥物，合并園藝組患者的腰圍自身前后比較明顯下降（均P＜0.05），而對照組患者的腰圍卻有上升趨勢；但其余指標受園藝活動影響不大，可能與隨訪時間過短無法體現有關。劉燕等［37］研究發現，肥胖指數、血脂紊亂、高血壓、高血糖均與腰圍相關，并指出在照護長期住院的精神分裂癥患者時，精神科醫務人員應多關注腰圍變化。因此，雖然在諸順紅等［19］的研究中，體重、空腹血糖和甘油三酯在3個月合并園藝的治療中無明顯變化，但腰圍的明顯縮小對于降低精神分裂癥患者的代謝紊亂仍有意義。因此，對于長期住院的慢性精神分裂癥患者來說，園藝活動是非常簡單易行的有氧運動，有利于降低代謝綜合癥發生的風險。

園藝活動作為一種替代療法，雖屬于自然環境卻也提供了一個社會環境。在這個環境氛圍中，園藝營造出一種平和感，其中的希望、認同、凝聚力、人際學習以及利他主義等的群體治療因素均會作用于患者，從而改善精神分裂癥患者的精神癥狀，減輕患者的生理、心理、情緒和社會等方面的問題。

3 園藝療法在精神分裂癥患者中應用時存在的問題

園藝療法雖然方法簡單易于實施，但對場地和客觀環境要求較多，對于某些醫院尤其是位于城市中心的大醫院，一方面可能受環境場地的限制；另一方面可能由于患者人數較多導致難以開展，針對此問題，可簡化園藝活動，組織室內園藝活動，每個患者培育花卉植物放于床旁桌，并提供一間專門的園藝培育交流室供患者學習交流。其次，園藝療法涉及植物的成長，有些園藝活動會受季節限制，當天氣轉冷或園藝活動的內容沒有進一步更新時，患者的動力也會下降［27］，針對此問題可根據季節選用不同的花卉或果蔬品種，但同時又會帶來新問題，不同的季節植物表現出不同的生長模式，園藝療法的標準化可能會有一定的影響［32］。再者，一些戶外園藝活動的管理相對較難，要考慮到患者的安全及是否存在外逃風險等，因此要在嚴格掌握患者適應證的前提下實施［29］。

在實施過程中，蔡廣超等［27］發現隨著時間的延長，一些患者對園藝活動的興趣有所下降，有些年齡偏大的患者會出現偶爾的中斷或參與時間的減少，在進行到6個月時，發現患者SF－36各項因子評分較3個月時有所下降，但下降不明顯，與未干預時相比，仍有顯著差異（均P＜0.05），說明園藝療法對患者可能有較為持續的作用，但SF－36各項評分隨著時間延長所呈現的下降趨勢，有待進一步證實的同時也為未來園藝療法的長期干預帶來了考驗。針對此問題應對不同患者選用不同品種或園藝活動，如農村成長的患者由于對果蔬較熟悉，可給予花卉植物培養的園藝活動，而在城鎮成長的患者可能對果蔬的生長更感興趣。另一方面，由于疾病本身的發展，患者智能、學習能力、情感等方面的減退可能會給園藝療法的多樣性和持續性提出更大的挑戰，其治療的遠期效果也有待進一步探討。

4 思考與展望

園藝治療對智力和受教育水平要求較低，因此對精神疾病患者很適用。近年來，將園藝療法運用于精神疾病患者中的研究逐漸增多，臨床上也取得較好療效。但該療法在精神分裂癥患者中的運用，多局限于18歲以上的患者，在兒童和青少年這類人群中的運用研究較少，而這類人群較成年人更喜歡親近自然，可將園藝療法拓展運用于精神分裂癥的兒童青少年群體。同時已有的研究設計多把身體功能受限的患者排除在研究范圍之外，而這些患者也需給予園藝療法的干預，促進其恢復，可簡化園藝活動或使之置于園藝環境中，以使身體功能受限的患者也可受益。其次，國內研究干預方法多局限于長期住院患者，而很多患者住院時間較短或停留在社區中，因此可對住院時間