生命意義干預(yù)對(duì)晚期肺癌患者自尊與幸福感的影響

王曉潔，劉美芳，鮑永霞

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸一科，黑龍江哈爾濱，150001）

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其5年生存率僅為16%［1］，多數(shù)患者確診時(shí)已是晚期且合并多種不適癥狀。晚期肺癌患者在面對(duì)病痛、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)關(guān)系等問(wèn)題時(shí)，會(huì)產(chǎn)生生命意義喪失、生活質(zhì)量下降、自尊心受損等問(wèn)題［2－3］。生命意義干預(yù)是對(duì)患者一生經(jīng)歷回顧、評(píng)價(jià)及總結(jié)，喚起過(guò)往美好回憶，用以降低患者抑郁、焦慮、絕望感，促進(jìn)癌癥患者心理和精神健康，改善心態(tài)、從而發(fā)現(xiàn)新的生命意義［4］。生命意義干預(yù)可以減少癌癥及其治療帶來(lái)的生活改變，減輕患者無(wú)目的感、無(wú)助感、無(wú)希望感等負(fù)面情緒，是一種積極有效的心理、精神干預(yù)方法［5］，其終極目標(biāo)就是幫助患者尋找生活目標(biāo)和價(jià)值，建立起堅(jiān)定、樂(lè)觀的人生態(tài)度［6］。 研究表明［7］，生命意義干預(yù)有利于提高癌癥患者的心理、精神健康水平。2016年10月至2017年6月對(duì)在本市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院接受治療的72例晚期肺癌患者實(shí)施生命意義干預(yù)，改善其自尊水平和幸福感，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選擇2016年10月至2017年6月在本市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院接受治療的晚期肺癌患者145例為研究對(duì)象，其中一病區(qū)收治患者72例設(shè)為干預(yù)組，二病區(qū)收治患者73例設(shè)為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像、病理學(xué)檢查確診為晚期肺癌患者（癌癥Ⅲ、Ⅳ期），住院時(shí)間超過(guò)2周且預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；②年齡≥18周歲且≤70周歲，具備小學(xué)及以上文化程度；③既往無(wú)精神疾病，無(wú)認(rèn)知障礙、意識(shí)清楚且有一定的表達(dá)能力；④征得家屬和患者的同意，自愿參與本研究者；⑤無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良且精神狀態(tài)良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊不能配合研究者；②完全不清楚病情及預(yù)后者；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④不愿意參加本研究者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法，包括一般護(hù)理、病情觀察、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教等內(nèi)容。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用生命意義干預(yù)。干預(yù)方法如下。

1.2.1 干預(yù)組成員 本組由4名成員組成，2名護(hù)理研究者為具有護(hù)理本科學(xué)歷且有5年以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，另2名成員為護(hù)理本科實(shí)習(xí)生。所有人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有生命意義介紹、目的、作用、國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、干預(yù)方式、干預(yù)方案的使用、與患者溝通的技巧等。應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)時(shí)間與頻次 在患者入院后，病情穩(wěn)定的前提下，盡量選擇患者狀態(tài)最佳的時(shí)候進(jìn)行，如患者在訪談過(guò)程中出現(xiàn)負(fù)面情緒，應(yīng)立即終止話題或訪談，待患者情緒恢復(fù)或預(yù)約下一次訪談。共干預(yù)5次，每次大約30min左右，持續(xù)時(shí)間2周。由1名研究者帶領(lǐng)1名實(shí)習(xí)護(hù)生以提問(wèn)的方式與患者溝通交流，由患者家屬或?qū)嵙?xí)護(hù)生進(jìn)行整理和記錄。

1.2.3 干預(yù)步驟 干預(yù)的具體實(shí)施步驟采用明星等［8］研制的“晚期癌癥患者生命意義干預(yù)方案”進(jìn)行，患者在干預(yù)者結(jié)構(gòu)式問(wèn)題引導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)自身不同階段的經(jīng)歷進(jìn)行生命意義探討來(lái)改善患者的心身健康而得到治療。根據(jù)本研究干預(yù)過(guò)程的階段性，將其劃分為認(rèn)識(shí)現(xiàn)在、生命意義探究、整體總結(jié)共3個(gè)階段，分5次進(jìn)行訪談，具體干預(yù)過(guò)程如下。（1）認(rèn)識(shí)現(xiàn)在階段（第1次）：向患者說(shuō)明研究目的，介紹本次干預(yù)的方法、成效和意義。鼓勵(lì)患者講述癌癥診斷到現(xiàn)在的事情，解決患者的實(shí)際問(wèn)題（例如緩解不適癥狀等），用共情心與受訪者建立信任關(guān)系，取得患者的配合。由實(shí)習(xí)生記錄首次干預(yù)的內(nèi)容，寫(xiě)下患者的感受，發(fā)放生命意義記錄手冊(cè)，便于下一階段的訪談。（2）生命意義探究階段（第 2～4次）：本階段的主題是讓患者從以下4方面對(duì)患者進(jìn)行生命意義干預(yù)。邀請(qǐng)家屬參與并做好生命意義手冊(cè)記錄。①自我認(rèn)識(shí)（第2次）：通過(guò)交流讓患者重新找回自我，并對(duì)自我有充分的認(rèn)識(shí)，例如患者特長(zhǎng)、習(xí)慣、性格、自己喜愛(ài)的季節(jié)、顏色、地方、飲品、食物、嗜好、動(dòng)物、花朵、歌曲、電影、電視節(jié)目、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目等，還有患者喜歡但還未做過(guò)的事情；回顧患者自身從出生、受教育、工作、結(jié)婚生子、定居等整個(gè)生命旅程，通過(guò)這些內(nèi)容讓患者認(rèn)識(shí)自我，回憶自己一生的足跡，探討自我價(jià)值。②回顧以往 （第3次）：就上一次的內(nèi)容，陪伴患者和家屬回顧一生中最想見(jiàn)的人及不喜歡的人，想對(duì)那些人說(shuō)“我愛(ài)你”、“謝謝你”、“我已原諒你”、“對(duì)不起，請(qǐng)?jiān)徫摇?。鼓?lì)患者吐露自己的心聲，喚起患者愛(ài)與被愛(ài)的能力，重新審視生命中出現(xiàn)的重要關(guān)系，觀察患者面對(duì)生命無(wú)常和疾病痛苦的能力與態(tài)度。與患者探討對(duì)宗教信仰的看法、生命的意義、對(duì)于下一代有什么忠告和建議；讓患者珍惜眼前、活在當(dāng)下，讓患者思考接下來(lái)的時(shí)間（天、周、月、年......）里想做那些事。③展望未來(lái)（第4次）：讓患者表達(dá)自己的心愿、希望、不留遺憾，完成未完成的心愿。例如患者最想給那些人贈(zèng)送禮物，最想對(duì)親人說(shuō)些什么；如果有些話說(shuō)不出口可以建議患者通過(guò)寫(xiě)信、錄音、錄像等方式，把想要說(shuō)的話記錄下來(lái)；還可以制作各種藝術(shù)品、手工制品等送給親人、朋友。（3）整體總結(jié)階段（第5次）：回顧整理干預(yù)過(guò)程和完善生命意義手冊(cè)?？偨Y(jié)整個(gè)干預(yù)的內(nèi)容，請(qǐng)患者談?wù)勛约旱氖斋@和影響。將患者回憶的經(jīng)歷進(jìn)行總結(jié)，讓患者珍惜眼前，學(xué)會(huì)愛(ài)、學(xué)會(huì)感恩，展望未來(lái)，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)未來(lái)的期待、愿望和希望等。將整個(gè)干預(yù)內(nèi)容記錄于生命意義手冊(cè)上，囑家屬將每次訪談的照片、與訪談內(nèi)容相關(guān)的圖片和音頻整理保存，提醒患者可以經(jīng)常翻閱生命意義手冊(cè)來(lái)緩解壓力，讓患者生命最后階段在美好的時(shí)光中度過(guò)。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙史、病理類(lèi)型、腫瘤分期、化療方案、體力狀況（performance status，PS）評(píng)分［9］等內(nèi)容。

1.3.2 自尊量表（rosenberg self esteem scale，SES）采用 ROSENBERG［10］編制，季益富等［11］翻譯并修訂的SES，其廣泛應(yīng)用于自尊的測(cè)量。量表共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，“完全符合”計(jì)4分、“符合”計(jì) 3分、“不符合”計(jì) 2分、“完全不符合”計(jì) 1分，總分 10～40分，分值越高表示自尊程度越高。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84。

1.3.3 總體幸福感量表（general well-being schedule，GWS） 采用段建華［12］修訂的 GWS，其用于評(píng)定患者的主觀幸福感程度。量表包括6個(gè)因子：對(duì)生活的滿(mǎn)足和興趣（2個(gè)條目）、對(duì)健康的擔(dān)心（2個(gè)條目）、精力（3個(gè)條目）、憂郁或愉快的心境（4個(gè)條目）、對(duì)情感和行為的控制（3個(gè)條目）、松弛和緊張（4個(gè)條目）6項(xiàng)，共18個(gè)條目。前14項(xiàng)采用1～6級(jí)評(píng)分法，賦分范圍1～6分，后4項(xiàng)采用為0～10分賦分法，總分為所有條目得分累積相加，總分范圍14～124分，量表得分越高表示主觀幸福感越強(qiáng)烈。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.916，重測(cè)系數(shù)為0.855。

1.4 調(diào)查方法

由專(zhuān)人負(fù)責(zé)調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向患者說(shuō)明調(diào)查的目的及意義，由患者獨(dú)立完成，對(duì)于不能獨(dú)立完成者，由研究者協(xié)助完成調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷145份，回收145份，有效問(wèn)卷145份，有效回收率為100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入Epiadata3.2數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組晚期肺癌患者一般資料比較

兩組晚期肺癌患者一般資料比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組晚期肺癌患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組晚期肺癌患者一般資料比較 （n，x±s）

2.2 干預(yù)前后兩組晚期肺癌患者自尊評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組晚期肺癌患者自尊評(píng)分比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，干預(yù)前兩組晚期肺癌患者自尊評(píng)分比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組晚期肺癌患者自尊評(píng)分比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組患者自尊評(píng)分高于對(duì)照組。

表2 干預(yù)前后兩組晚期肺癌患者自尊評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 干預(yù)前后兩組晚期肺癌患者幸福感總分及各維度評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組晚期肺癌患者幸福感總分及各維度評(píng)分比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，干預(yù)前兩組晚期肺癌患者幸福感總分及各維度評(píng)分比較，均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組晚期肺癌患者幸福感總分及各維度評(píng)分比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組患者幸福感總分及各維度得分均高于對(duì)照組。

3 討論

3.1 生命意義干預(yù)能提高肺癌晚期患者自尊水平

自尊又稱(chēng)自尊心或自尊感，是人類(lèi)具有的最基本的情感，是個(gè)體在社會(huì)化過(guò)程中所形成的對(duì)自我情感的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)，是心理健康的重要標(biāo)志［13］。研究表明［14］，大約34%～44%的癌癥患者有明顯的心理障礙與負(fù)性情緒。生命意義干預(yù)可以協(xié)助癌癥患者發(fā)現(xiàn)生命的意義，提升姑息照護(hù)期癌癥患者的精神健康水平和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，接受生命意義干預(yù)的晚期肺癌患者自尊評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明生命意義干預(yù)可以減輕患者的負(fù)性心理情緒，提高患者的自尊水平。分析原因：第一，生命意義干預(yù)在一定程度上維護(hù)了患者的自尊心。OECHSLE等［15］研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者由于增加照顧者負(fù)擔(dān)，自尊心受到不同程度的影響。本研究在干預(yù)過(guò)程中，讓患者談?wù)撍麄円簧幸詾榘恋氖论E，強(qiáng)調(diào)生命的價(jià)值和意義，讓患者表達(dá)自己的心愿、希望、不留遺憾，完成未完成的心愿，尊重他們的愿望，完全體現(xiàn)對(duì)患者的尊重。第二，生命意義干預(yù)可以使患者知道生命存在的價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)患者一生不同階段的回顧，轉(zhuǎn)移患者的注意力，使患者沉浸在往事的回憶中，減少了對(duì)疾病本身的關(guān)注。晚期肺癌患者通過(guò)生命意義干預(yù)找到生命的價(jià)值，有助于減輕絕望和痛苦，并可使晚期癌癥患者得到善終［6］。第三，生命意義干預(yù)促使患者交流。多數(shù)癌癥患者都會(huì)有孤獨(dú)感，本次干預(yù)增加了陪伴患者的時(shí)間，加強(qiáng)患者與家人的交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己內(nèi)心的真實(shí)感受，在回顧階段中找到自我存在的價(jià)值，釋放心中的壓力，從而改善晚期肺癌患者的自尊水平。

表3 干預(yù)前后兩組晚期肺癌患者幸福感總分及各維度評(píng)分比較（分，x±s）

3.2 生命意義干預(yù)能提高肺癌晚期患者幸福感

幸福感是人們以社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向?yàn)榛A(chǔ)，對(duì)自己的身體狀況、心理功能、社會(huì)能力以及個(gè)人綜合狀態(tài)的一種感覺(jué)體驗(yàn)［16］，是衡量個(gè)體生活質(zhì)量的重要參考因素［17］。本研究結(jié)果顯示，接受生命意義干預(yù)的晚期肺癌患者幸福感總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明生命意義干預(yù)可以提高晚期肺癌患者的主觀幸福感。HENRY等［18］研究發(fā)現(xiàn)，生命意義干預(yù)可以降低卵巢癌患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并能提高患者的自我效能感。很多晚期癌癥患者在確診后，面對(duì)各種壓力會(huì)產(chǎn)生無(wú)目的性、無(wú)希望感、無(wú)助感、孤獨(dú)感等常見(jiàn)負(fù)性情感，缺乏主觀幸福感。本研究生命意義干預(yù)過(guò)程就是尋求生命存在的過(guò)程，以精神層面的照護(hù)方式，協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)生命的價(jià)值。通過(guò)生命意義干預(yù)可以使患者回憶許多過(guò)去經(jīng)歷的事情，珍惜眼前，學(xué)會(huì)愛(ài)、表達(dá)愛(ài)、學(xué)會(huì)感恩，表達(dá)對(duì)未來(lái)的期待、愿望和希望等。這些都能喚起患者的正面情緒和積極的應(yīng)對(duì)方式。同時(shí)，在生命意義干預(yù)過(guò)程中，需要家屬參與和互動(dòng)，患者在回憶家人、親屬、朋友時(shí)，重溫以前的美好時(shí)光，吐露自己的心聲，喚起患者愛(ài)與被愛(ài)的能力，重新審視生命中出現(xiàn)的重要關(guān)系，將說(shuō)不出口的話通過(guò)寫(xiě)信、錄音、錄像等方式記錄下來(lái)，患者獲得情感支持與情感寄托。在干預(yù)結(jié)束后，患者會(huì)得到一本生命意義手冊(cè)，提醒患者經(jīng)常翻閱，以此獲得情感支持與情感寄托。

4 結(jié)論

綜上所述，生命意義干預(yù)可以幫助肺癌晚期患者體會(huì)及發(fā)現(xiàn)自身在疾病不同情景下的生命意義，從而提高患者的自尊水平，改善患者的主觀幸福感。生命意義干預(yù)是一種新的、積極的、有效的心理、精神干預(yù)方法，其作為臨床護(hù)理領(lǐng)域中新的干預(yù)方法可以應(yīng)用到癌癥患者的護(hù)理中。