腰硬聯合麻醉下剖宮產術中產婦不同體位干預的效果觀察*

鐘影，湯瓊瑤，薛祥慶

（海口市婦幼保健院手術室麻醉科，海南海口，570203）

腰硬聯合麻醉是剖宮產術常用的麻醉方法，具有起效迅速、鎮痛效果確切等優點［1］。但腰硬聯合麻醉同時也阻滯椎旁交感神經，導致周圍血管擴張，外周血管阻力降低，加之產婦仰臥位時妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使血液回流受阻，引起圍手術期低血壓，即仰臥位低血壓綜合征［2］。嚴重低血壓可引起產婦循環衰竭、胎盤早剝、胎兒窘迫等并發癥，危害母嬰健康［3］。體位干預是預防腰硬聯合麻醉下剖宮產術中產婦低血壓的常用手段。當前，剖宮產術中多采用將產婦體位左傾30°的體位干預，可減輕下腔靜脈壓迫，預防產婦低血壓，但仍有部分產婦無法獲益。原因可能與左傾30°體位僅能解除子宮對下腔靜脈的壓迫，卻無法加速血液回流［4］。因此，針對上述問題，筆者于2017年1月至9月在原有體位左傾30°基礎上進行體位改良，即聯合左傾30°抬高床尾15°體位對產婦在穩定血流動力學、預防低血壓方面取得較好效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至9月在本院行剖宮產術的150例初產婦為研究對象，采取隨機數字表法將患者分為A組、B組和C組，每組50例。A組年齡21～38 歲，平均（28.65±4.77）歲；體質量指數（body mass index， BMI） 20～25 kg/m2，平均（22.15±2.54）kg/m2；孕周 36～42 周，平均（38.91±1.22）周。B 組年齡 20～41 歲，平均（29.12±5.29）歲；BMI 19～ 25kg/m2，平均（21.64±3.47）kg/m2；孕周 36～41 周，平均（38.62±1.14）周。C 組年齡 22～43 歲，平均（29.81±5.36）歲；BMI 21～26kg/m2，平均（22.71±2.68）kg/m2；孕周 36～42周，平均（39.07±1.36）周。 3組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：產婦行腰硬聯合麻醉；美國麻醉醫師協會（America Society of Anesthesiologist，ASA）制訂的麻醉分級標準為I～II［5］；初產婦；足月、單胎。 排除標準：椎管內麻醉禁忌癥；合并嚴重妊娠并發癥；多胎妊娠；合并高血壓。

1.3 方法

產婦入室后建立靜脈通道，常規監測心電圖、血氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2），連接 NICOM監測心輸出量（cardiac output，CO）、每搏量（stroke volume，SV）、心 率 （heart rate，HR）、平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）等，穿刺前靜脈滴注10mL·kg－1·h－1乳酸林格氏液， 選擇 L2－L3間隙穿刺，當硬膜外穿刺成功后，用腰麻針經硬膜外穿刺針管腔內行腰麻穿刺，當腦脊液流出后，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3mL，然后置入硬膜外導管，產婦翻身平臥于手術臺上，其中A組產婦取仰臥位，B組保持手術床左側傾斜30°體位，C組保持手術床左側傾斜30°并抬高床尾15°體位，直至胎兒取出。

1.4 觀察指標

①血流動力學：產婦術前、麻醉后20min的心率和平均動脈壓。②低血壓：產婦術中收縮壓＜90mmHg或低于基礎值25%即可定義為低血壓［6］。③麻黃素使用率為術中使用麻黃素的產婦例數÷總例數。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料用均值±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用多組定量資料比較的LSD-t檢驗，檢驗水準α=0.05。計數資料采用百分率表示，多組間的比較采用kruskal－wallis檢驗，兩兩比較采用Bonferreni法，檢驗水準а'=0.0167。

2 結果

2.1 3組產婦術前和麻醉后20min心率及平均動脈壓比較

3組產婦術前和麻醉后20min心率及平均動脈壓比較見表1。由表1可見，3組產婦術前心率和平均動脈壓比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。3組產婦麻醉后20min心率和平均動脈壓比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），兩兩比較顯示，A組與B組麻醉后20min心率、平均動脈壓比較，差異有統計學意義（t=3.012、2.829， P=0.032、0.045）；B組與C組麻醉后20min心率、平均動脈壓比較，差異有統計學意義（t=3.004、2.941， P=0.035、0.041）；A組與C組麻醉后20min心率、平均動脈壓比較，差異有統計學意義（t=4.285、3.125， P=0.007、0.028）。

表1 3組產婦術前和麻醉后20min心率和平均動脈壓比較（x±s）

2.2 3組產婦術中低血壓發生率和麻黃素使用率比較

3組產婦術中低血壓發生率和麻黃素使用率比較見表2。從表2可見，3組產婦術中低血壓發生率和麻黃素使用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，A組與B組、C組術中低血壓發生率比較，差異均有統計學意義（χ2值7.901、16.840，P 值為 0.005、＜0.001）；A 組與 B 組、C組術中麻黃素使用率比較，差異均有統計學意義（χ2值為 31.562、51.492， 均 P＜0.001）；B 組與 C 組術中低血壓發生率和麻黃素使用率比較，差異無統計學意義（χ2=5.005，P=0.025）。

表2 3組產婦低血壓發生率和麻黃素使用率的比較 n/%

3 討論

ORBACH等［7］研究證實，子宮機械壓迫與硬膜聯合麻醉藥物神經阻滯協同作用是誘發產婦低血壓的主要因素。產婦取仰臥位時，巨大的子宮對下腔靜脈產生機械壓迫，麻醉所致的肌肉松弛使產婦腹壁肌肉對子宮支托作用明顯減弱或者消失，從而加劇子宮機械壓迫，加之硬膜聯合麻醉所致外周血管阻力降低，血液回流受阻明顯，進而出現胸悶、惡心嘔吐等低血壓綜合癥狀。因此，腰硬聯合麻醉下產婦低血壓發生率顯著高于非產科患者［8］。本研究中，A組產婦低血壓發生率為44.0%（22/50），與國內同類報道相似［9－10］，提示腰硬聯合麻醉下剖宮產產婦取仰臥位，其低血壓的發生率較高。血壓下降對血流動力學干擾較大，不僅引起產婦不適，甚至還可能影響臍動脈血流，造成胎兒缺血缺氧等不良影響。由于盆腔左側乙狀結腸存在，妊娠晚期子宮多存在不同程度的右旋，極易壓迫到位于脊柱右側的下腔靜脈，仰臥位時更加明顯［11－13］。 腰硬聯合麻醉后采用左傾 30°體位可解除子宮對下腔靜脈的垂直壓迫，增加回心血量和心排出量，減少低血壓發生率，是目前臨床常用的一種體位干預模式［14］。但此臥位僅能解除子宮對下腔靜脈的壓迫，無法使血液回流加快。本研究在產婦術中保持手術床左側傾斜30°體位的基礎上抬高床尾15°，目的是加快血液回流速度。結果顯示，C組術中低血壓發生率和麻黃素使用率較A組低（P＜0.001），C組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.025）；C組麻醉后20min心率較A組和B組低，C組平均動脈壓較A組和B組高（P＜0.05）。結果提示，產婦術中保持手術床左側傾斜30°體位的基礎上抬高床尾15°，在降低低血壓發生率和麻黃素使用率的同時，還可降低產婦的心率和加快血液回流速度。原因可能：與仰臥位相比較，左傾30°體位緩解腰硬聯合麻醉后產婦的血流動力學波動，但無法抑制麻醉平面上升過快，在此基礎上聯合抬高床尾15°，可通過體位調整，克服了麻醉平面上升過快的缺點，從而減少低血壓發生加快血液回流速度［16］。

4 結論

綜上所述，腰硬聯合麻醉下剖宮產術中采取左側斜臥30°并抬高床尾15°體位可讓產婦獲得較好的心率和平均動脈壓，降低低血壓發生率和麻黃素使用率。