“小班授課+專家現(xiàn)場指導”培訓模式在基層醫(yī)院消毒供應中心管理者培訓中的應用*

錢靜，張新月，姜亦虹，戈海，張亞英，葉紅芳

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院感染管理科，江蘇南京，210008）

消毒供應中心（central sterile supply department，CSSD）是一個獨立部門，在醫(yī)院內(nèi)承擔各科室所有重復使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應，是醫(yī)院感染管理的重點部門，其工作質量直接影響患者的生命安全和醫(yī)療護理質量，被稱為醫(yī)院的“心臟”［1］。國家亦出臺了相應的行業(yè)標準，但由于基層醫(yī)院CSSD人力資源不足，導致行業(yè)標準執(zhí)行不到位，使CSSD醫(yī)院感染管理存在各種易被忽略的風險因素。此外，CSSD相關醫(yī)院感染的發(fā)生還與其建設是否符合規(guī)范要求，是否能把控質量管理環(huán)節(jié)，是否能及時接受醫(yī)療行政管理的遠端信息，以及部分護士長對CSSD感染控制標準的認知存在差異，導致感染控制措施不能落到實處有關。這對護理管理工作提出新要求，不僅需要進一步規(guī)范和改進CSSD醫(yī)院感染控制標準，還需將標準落實于實際工作中，針對阻礙實施的風險因素，合理預測并制訂積極應對策略，對提高質量風險管理，有效預防和控制醫(yī)院感染具有重要意義［2］。因此，加強基層醫(yī)院CSSD管理者的培訓與指導，成為改觀基層醫(yī)院CSSD管理質量的重要因素之一。本市醫(yī)院感染監(jiān)控中心對基層醫(yī)院CSSD管理者采用 “小班授課+專家現(xiàn)場指導”培訓模式，通過實踐取得一定成效，現(xiàn)將方法報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年3月至2017年5月選擇本市二級及以下基層醫(yī)院CSSD管理者45名，其中第1期（培訓時間2016年3月至5月）人員22名，第2期（培訓時間2017年3月至5月）人員23名。45名管理者均為女性，年齡 32～49 歲，平均（40.47±5.05）歲。學歷：本科15名，大專30名。職務：護士長42名，代理護士長3名。職稱：副主任護師7名，主管護師 38 名。 工作年限：10～29 年，平均（19.51±5.51）年。所在醫(yī)院等級：社區(qū)衛(wèi)生服務中心等一級醫(yī)療機構17家，二級甲等綜合醫(yī)院及二級乙等專科醫(yī)院28家；其中18名參加過相關課程培訓，10名有外出進修經(jīng)歷。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①學員年齡為30～50歲；②工作單位為二級及以下醫(yī)院，建有消毒供應中心（室）；③中級職稱及以上。排除標準：①不能及時參加該期培訓者；②不是所在工作單位CSSD管理者。

1.3 方法

1.3.1 組建培訓小組 本市院感監(jiān)控中心于首次培訓前組建專項培訓小組，并召開2次研討會，確定培訓小組成員，分配理論授課及實踐指導任務。小組成員共10名，包括市院感質控中心主任等感控管理專家5名，具備臨床教學資格的醫(yī)院CSSD護士長 5名，10名成員中有 6名參加過省、市CSSD驗收評審。培訓小組討論理論課程設置及實踐學習方案，理論授課由5名CSSD護士長、1名感控專家與特邀5名專業(yè)高級工程師完成，實踐指導由CSSD護士長及感控管理專家10名成員共同負責，其中2名成員機動調配。

1.3.2 設計理論知識考核試卷 依據(jù) 《江蘇省醫(yī)院消毒供應中心（室）驗收標準（2010 版）》［3］及《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范》［4］、《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》［4］、《醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》［4］、《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》［5］，除特邀專業(yè)高級工程師外的6名理論授課老師分別各出6道試題，交由本市院感監(jiān)控中心審核，刪減重復題目、改編題干后形成《理論知識考核試卷》。內(nèi)容包括清洗消毒方法的選擇、清潔包裝的目的與要求、滅菌器的安全使用及監(jiān)測規(guī)范執(zhí)行、供應室的布局劃分、職業(yè)安全防護及基層醫(yī)院CSSD管理常見問題等。試卷共30題，其中單選題20題，每題3分，多選題10題，每題4分，共100分。正式發(fā)放試卷前對10名CSSD主管護師進行預測試，整合分析考試結果及相關建議后，對題目表達方式等進行修改，數(shù)量及分值不變。

1.3.3 制訂現(xiàn)場實踐考核標準 依據(jù) 《江蘇省醫(yī)院消毒供應中心（室）驗收標準（2010 版）》［3］，將實踐考評標準分為5個部分：組織管理；建筑布局及設施；物品檢查及包裝質量管理；清洗流程及效果質量管理；滅菌流程及效果質量管理。

1.3.4 培訓內(nèi)容及方法 采用“小班授課+專家現(xiàn)場指導”培訓模式，分5個階段進行。

1.3.4.1 評估 在進行培訓前，由本市院感質控中心制訂CSSD管理現(xiàn)狀調查表對全市醫(yī)院CSSD進行問卷調查，并組織專項培訓小組成員依據(jù)《江蘇省醫(yī)院消毒供應中心（室）驗收評價標準》［3］相關內(nèi)容，到培訓對象所在科室現(xiàn)場對CSSD管理狀況進行評估，主要包括實踐考評標準的5個部分內(nèi)容。

1.3.4.2 理論授課 理論授課前，采用《理論知識考核試卷》對學員進行基線知識水平評價，將CSSD管理現(xiàn)狀調查表匯總的各醫(yī)院CSSD感控管理存在問題、薄弱點與學員理論知識考核情況相結合設計理論授課內(nèi)容，主要包括CSSD的感染控制管理、滅菌器等設備的運行原理、清洗消毒器與滅菌器安全應用與管理、物品器械清洗及滅菌質量控制與監(jiān)測、工作人員職業(yè)安全防護及區(qū)域化集中供應管理等內(nèi)容。授課時間為連續(xù)5周，每周1d，共 30h。

1.3.4.3 實踐學習 與具備臨床教學資格的4家醫(yī)院CSSD取得合作，包括2家三級甲等綜合醫(yī)院及1家三級甲等專科醫(yī)院 （均通過江蘇省衛(wèi)計委組織的綜合驗收，達到江蘇省醫(yī)院消毒供應中心（室）驗收評價標準），1家二級甲等綜合醫(yī)院（通過本市衛(wèi)計委組織的綜合驗收，達到江蘇省醫(yī)院消毒供應中心（室）驗收評價標準并通過認可在區(qū)域內(nèi)提供集中消毒供應服務），確定每家醫(yī)院CSSD護士長為指導老師。學員從以上4家醫(yī)院中各選1家進行實踐學習，共分4組，每組5～8人，進行實踐學習2周。每位學員每周1d，共2d分別至2家醫(yī)院CSSD現(xiàn)場實踐學習。

1.3.4.4 現(xiàn)場指導 實踐學習結束后，安排感控管理專家4名與臨床實驗所在4家醫(yī)院CSSD護士長4名，2人1組組成專家指導小組共4組，分別至學員所在醫(yī)院CSSD現(xiàn)場查看與指導CSSD管理，時間2～3周。分在同組的學員可參與同組其他學員所屬醫(yī)院供應室現(xiàn)場指導及交流，以獲取更多的實踐經(jīng)驗及交流機會。現(xiàn)場指導結合考評標準，重點查看組織管理；建筑布局及設施；物品檢查及包裝質量管理；清洗流程及效果質量管理；滅菌流程及效果質量管理。

1.3.4.5 學員沙龍 兩期培訓結束4個月后組織學員開展沙龍會，總結培訓班學習內(nèi)容，圍繞培訓班結束后學員將所學管理知識運用于實際工作中的成效，以及改進措施后CSSD管理質量的信息反饋；及在實際管理工作中的困惑問題進行專題討論。

1.4 效果評價

①理論知識評價：培訓前后兩期學員采用《理論知識考核試卷》對其進行理論知識考評。②管理實踐評價：培訓前由本市院感監(jiān)控中心組織專家依據(jù)實踐考核標準的5個部分，對兩期學員所在醫(yī)院CSSD管理進行現(xiàn)場實踐考評;培訓結束6個月后再次由本市院感監(jiān)控中心組織專家依據(jù)實踐考核標準的5個部分，對兩期學員所在醫(yī)院CSSD管理進行現(xiàn)場實踐考評。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，計量資料以 （x±s）表示，以單樣本K－S檢驗進行正態(tài)分布檢驗；培訓前后兩期學員理論知識考核評分采用配對t檢驗；培訓前后兩期學員現(xiàn)場管理實踐各項目合格率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

培訓前后兩期學員理論知識考核評分及管理實踐各項目合格率比較見表1。由表1可見，培訓前后兩期學員理論知識考核評分及管理實踐各項目合格率比較，除了建筑布局及設備耗材管理項目合格率比較，P＞0.05外，其他項目比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，培訓前后兩期學員理論知識評分及管理實踐各項目合格率均高于培訓前。

3 討論

3.1 基層醫(yī)院CSSD管理者管理存在問題分析

本次培訓前調查結果顯示，學員理論知識掌握程度參差不齊，這可能源于所有學員來自基層不同醫(yī)院，個人實踐經(jīng)驗及參加繼續(xù)教育機會不同。此外，多數(shù)學員的組織管理能力不足，所在醫(yī)院CSSD的建筑布局及設施不齊全，設備耗材管理欠佳，清洗、消毒、滅菌流程不符合要求，物品檢查包裝不規(guī)范等管理問題存在，這與潘曉瓊等［6－7］的研究結果一致。多數(shù)基層醫(yī)院的院感管理制度及消毒、滅菌等操作過程不完善，CSSD布局及面積不合理，硬件設施不完善，器械清洗不徹底等。研究表明［8］，積極運用精細化管理、流程再造管理能有效提高CSSD無菌物品的滅菌質量。因此，除硬件投入外，需要加強對基層醫(yī)院CSSD管理者的相關培訓，以促進CSSD管理質量的提升。目前，培訓方式多以數(shù)百人的大班教學、專家集中授課為主，輔以小講座、專題講座、觀看錄像及自學等形式，培訓內(nèi)容與形式針對性不強，并非針對學員實際工作的問題難點討論進行，培訓質量和效果不理想［9］。因此，本研究探索理論授課與實踐學習結合，并針對基層醫(yī)院存在問題對管理者進行指導，目的是全面提升學員理論與實踐水平，促進基層醫(yī)院CSSD規(guī)范化管理。

表1 培訓前后兩期學員理論知識考核評分及管理實踐各項目合格率比較（分，x±s；n/%）

3.2 “小班授課+專家現(xiàn)場指導”培訓模式在基層醫(yī)院CSSD管理者培訓中的效果分析

3.2.1 “小班授課+專家現(xiàn)場指導”提升CSSD管理者知識水平 隨著醫(yī)學管理模式的轉變，醫(yī)療改革的不斷深化，CSSD作為醫(yī)院感染控制的重點部門，管理者的理念與接收的信息至關重要，作為CSSD管理者必須及時更新專業(yè)知識及提高管理技能，調整管理模式，從行政管理及業(yè)務技術管理轉變?yōu)槿轿弧⒍鄬哟巍⒍嘣墓芾恚?0］；帶領團隊不斷吸收CSSD前沿管理理念，掌握CSSD新設備、新器械的操作性能和使用方法，為臨床工作提供安全保障。小班教學是指學生人數(shù)一般不超過30人，教師在課堂教學時視野關注的最佳覆蓋范圍為25人左右，學生不再是知識傳遞的客體，而是可以自主參與的學習者，小班教學增強師生互動［11－12］，學員變被動為主動學習，從而獲得高質量教學需求。在理論課后安排實踐學習并組織專家至學員所在CSSD進行現(xiàn)場指導，便于學員理論與實踐的結合。本學習班每期學員不超過30人，根據(jù)學員所在醫(yī)院CSSD存在問題和CSSD管理新理念確定理論課內(nèi)容，選擇該專業(yè)的專家為授課老師，設計課程內(nèi)容，從CSSD的感染控制管理、滅菌器等設備的運行原理、清洗消毒器與滅菌器安全應用與管理、物品器械清洗及滅菌質量控制與監(jiān)測、工作人員職業(yè)安全防護及區(qū)域化集中供應管理等6部分內(nèi)容展開理論知識培訓，使課程內(nèi)容更加凸顯專業(yè)發(fā)展重點，貼近實際工作。結果顯示，培訓前后兩期學員理論知識考核評分比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義，培訓后兩期學員理論知識評分高于培訓前。

3.2.2 “小班授課+專家現(xiàn)場指導”提升CSSD管理者實踐管理能力 為保證同質化、高質量的教學水平，本學習班培訓除完成理論授課外，結合實踐學習、專家現(xiàn)場指導、學員沙龍等方式圍繞學員對CSSD運行各環(huán)節(jié)或流程中的困惑與難題及學習結束后實踐工作反饋意見，幫助學員發(fā)現(xiàn)實際工作中易被忽視的細節(jié)問題，如日常工作中易被忽視的水處理、滅菌環(huán)節(jié)監(jiān)測等問題。通過學習與指導，使學員正確掌握相關知識，增強主動管理意識，積極開展通過安裝電子追溯系統(tǒng)或人工正確記錄，達到清洗、消毒、滅菌過程的各項監(jiān)測與記錄可追溯管理要求，可有效提高物品合格水平。同時學員在相互交流中汲取CSSD管理的新理念和新方法，將所學知識內(nèi)化后，運用醫(yī)院現(xiàn)有資源改善管理，加強對員工的培訓等。一方面，保證物品器械的消毒滅菌質量；另一方面，節(jié)約人、財、物資源，提高CSSD正常運作效率，降低醫(yī)療成本［13］。本研究結果顯示，培訓前后兩期學員管理實踐各項目合格率比較，除了建筑布局及設備耗材管理項目合格率比較，P＞0.05外，其他項目比較，均 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，培訓前后兩期學員管理實踐各項目合格率均高于培訓前。培訓后CSSD管理者提高了對供應室質量管理的重視水平，物品清洗規(guī)章制度逐漸完善、清潔包裝區(qū)管理質量達標、無菌物品存放管理問題等得到解決。而且基層醫(yī)院CSSD管理者能充分利用現(xiàn)有資源，執(zhí)行CSSD標準技術規(guī)范。通過執(zhí)行規(guī)范的物品清洗、消毒、滅菌流程，建立無菌物品儲存及發(fā)放的質量管理要求，逐漸引起醫(yī)院管理層對CSSD建設的重視，完善相應人員配置和資質考核，建立規(guī)范各項工作制度和操作流程，明顯改善CSSD組織管理質量。對基層醫(yī)院仍存在的CSSD分區(qū)布局不合理、硬件設施建設不充分等管理問題，作者認為可加快推行建立基層醫(yī)院的集中消毒供應管理，集中規(guī)范化處理物品器械，合理配置CSSD資源，為基層醫(yī)院的醫(yī)療護理提供安全保障。

4 結論

通過對基層醫(yī)院CSSD管理者采取 “小班授課+專家現(xiàn)場指導”培訓模式，讓基層醫(yī)院CSSD管理者在短時間內(nèi)提升理論知識水平及掌握管理規(guī)范。在小班學習理論知識與專家現(xiàn)場指導學習過程中，學員相互取長補短，獲取現(xiàn)有條件下如何做得更好的管理方法，有效提高基層醫(yī)院CSSD管理者的管理水平，改善管理質量。另外，在培訓結束后開展學員沙龍會，增加學員反饋模塊，了解課程設置不足及實踐培訓效果，為后期繼續(xù)開展學習班提供參考依據(jù)。