護士職業獲益感干預策略的研究進展*

黃蓓，李玉梅

（同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海，200433）

護士職業獲益感指護士在從業過程中感知到職業帶給自身的收獲和益處，認同從事護士職業能促進自我的全面成長［1］。護士在工作環境中容易產生慢性壓力狀態，可能會產生焦慮、應激、抑郁等心理上的情緒耗竭，也會導致頭痛、惡心和睡眠等心身癥狀，造成工作成就感降低，并對患者的安全和照護質量產生負面影響［2］。護士職業獲益感能幫助員工應對壓力和逆境、增進身心健康、調動工作積極性，更好地融入群體。研究發現［3］，樂觀的態度、獲益感和創傷性成長等積極心理現象可能影響健康結果的多個過程，包括與疾病進展和癥狀直接相關的生物學過程，如內分泌和免疫功能，行為和預防過程等，即心理上和生理上的適應過程可能是相互關聯的，而負性事件發生后，能夠以積極的方式應對和管理，當事人所受的壓力也將減輕。本文對護士職業獲益感的干預策略進行綜述，以期為護理管理者和護理教育者提供理論依據，現報道如下。

1 護士職業獲益感干預的意義

護理工作可以滿足護士自己及家人的物質需求，同時具有穩定性，可以為家人提供醫療便利等優點，但越來越多的人對工作的要求是快樂、滿意、同時能夠自我實現。而當護士進入臨床后，面臨著崇高理想與現實工作的差距，社會對護理工作的不理解，護士與醫生待遇上的差別等問題；當護士面臨職業生涯停滯期時，護士意識到自己的工作對組織貢獻較小，自己的能力得不到認可，職稱、職務得不到晉升時，心理上可能會產生失衡，甚至導致離職。研究表明，護士職業獲益感可以減輕護士的職業倦怠［4］，與護士的工作投入成正比［5］。護理管理者及時對護士職業獲益感進行干預，關心護士身心健康，可以幫助護士正確評價自我，客觀認識護理專業，將理想和現實聯系起來，認識自我、超越自我，在良好的狀態下保持工作熱情，體驗到護理職業帶來的愉悅，同時實現自身價值和職業價值。

2 護士職業獲益感干預策略的研究

2.1 職業認知干預研究

護士職業認知干預的理論基礎是認知行為療法，該療法是以美國心理學家貝克［6］于1976年建立的認知治療技術為基礎，結合認知理論和行為治療的系統心理治療方法。認知行為療法是通過一些矯正技術改變患者不良的認知觀念，并把認知矯正與行為矯正聯系起來，在兩者之間建立一種良性循環，替代惡性循環，從而減輕甚至去除原來的不良癥狀［7］。護士在面臨壓力源時，可能會導致事實扭曲、職業倦怠甚至抑郁，而正向職業認知干預可以影響并引導護士的個體行為表現及職業滿意程度，是護理人員實踐和提高護理質量的基石。 國內學者齊莉英［8］根據胡菁等［1］通過質性研究凝煉護士職業獲益感理論框架為理論基礎，對結核科護士進行職業獲益感認知干預培訓；毛佳冰等［9］以職業認知評價為切入點，“專業自我概念中介模型”為概念框架設計認知干預方案，主要包括專家授課和課堂互動式討論，干預后提高了護士的職業獲益感認知水平，緩解了職業倦怠，有利于改善護士的應對方式。日本學者OHUE等［10］通過對3年工作經驗的護士實施認知干預，在非理性信念程度較高的護士中，護士的非理性信念和消極思想減少，積極思維增加，而在理性信念程度較高的護士中消極思想的改變并不明顯。雖然，目前認知療法在心理學領域應用較為廣泛，但國內外關于護士認知療法的干預方法多以專家授課、培訓教育的方式進行，干預時間較長，干預方式缺乏創新性和個性化，且干預后效果評價均為短期的認知評價，缺少行為改變的客觀評價，今后可長期追蹤并關注護士行為改變。近年來，已有學者將簡短認知療法［11］應用于心理治療，相比于傳統的認知療法，周期較短，操作簡便，值得心理護理干預借鑒。

2.2 基于心理訓練的壓力管理干預

護士由于直接面對患者、與患者接觸最多，高壓力、高緊張的工作環境直接影響護士心理健康水平，進而影響護理工作質量和生活質量。心理訓練可以改善護士對應激事件的看法和態度，調節護士壓力的知覺和反應能力，有利于促進護士的身心健康。心理訓練的方法旨在使護士集中于當下和自我調節，包括教學和練習及自我實踐，常用的方法有正念冥想減壓、 治療觸覺訓練等［12］。BAZARKO等［13］實施創新正念冥想減壓（正念冥想、呼吸訓練、瑜伽和其他放松方法），該干預用群組電話會議取代8個傳統面對面會議中的6個，對護士健康和幸福感產生積極影響，并且可以提供給無法現場參加的員工。MORRISON等［14］通過網站或智能手機應用程序提供引導式正念冥想平臺，對兒科新護士進行干預，該平臺將正念教育與小型演講結合在一起，由于智能手機應用程序的普遍性，更多的護士可以從干預中獲益，但該平臺無法追蹤使用率。TANG等［15］對學術衛生中心的護理領導者提供治療觸覺訓練，該訓練強調了同情和集中的基本原則，并使用簡單的引導圖像來幫助參與者達到內在的焦點，研究表明參與者自我報告的壓力、抑郁、焦慮有所減輕，而幸福感和睡眠都顯著改善，心率的變異性變化也表明自主神經功能有所改善，該項研究對于護理領導者減輕壓力的方式具有重要意義。目前，國內外護士壓力管理干預的研究多集中在手術室、急診室、兒科病房的護士，可能與這些科室工作強度大、工作環境特殊、患者病情變化快、家屬要求高等原因有關。由于護理工作的特殊性，護士需要用寬廣的胸懷來接納患者，情緒不能得到及時的釋放，工作所造成的壓力普遍存在，但目前國內壓力管理的干預多采取面對面會議的方式進行，護理人員由于休息時間不固定、資源限制等原因，常不能現場出席會議。而國外學者通過電話、網站、智能手機的提供的平臺，具有成本小、普適化高、可使更多的護士受益的優點，值得國內研究者學習借鑒。另外，護理管理者可通過建立心理咨詢室，提供溝通交流平臺等方式了解護士的心理狀態，對工作壓力大的護士給予心理幫助，緩解護士工作上的壓力。

2.3 促進護士個人職業發展

護士的職業發展是指在護理職業生涯中，通過制訂職業目標和職業計劃，適應職業角色，提高職業能力，最終在職業中取得成功的過程，并促進個人事業和組織目標同步發展［16］。職業發展不僅能增強護士的臨床工作能力，還能增加職業認同感，促進護理學科的發展。護士職業生涯可持續40多年，而每個年齡組的護士對職業發展的需求也不相同，“積累經驗和職業建立”在年輕護士的需求尤為突出，中年護士需要“工作與生活的平衡”以及“讓工作變得有趣和多樣化”，年老護士希望可以與其他護士從事一樣的工作，這些見解可以幫助醫院為所有年齡組護士制訂持續的職業發展策略［17］。 JACKSON 等［18］通過現象學研究探討護理導師對護理早期職業支持的經驗與看法，其建議學術研究對于新護士是挑戰，需要提供一系列的支持，導師的指導對成功學術生涯的發展至關重要。LUCK等［19］通過研討會的方式，描述了同伴指導模式的實現，相同經歷的注冊護士為達成一個共同的目標而建立相互性支持關系，以支持注冊護士成為臨床護理專家。傳統上，護士相互支持的方式是導師的指導，指導是一種垂直的或被接受的模式，而同水平的同伴指導策略可以使參與者平等地交換知識和技能，是一個相對較低成本和有效的策略。羅健等［20］介紹英國護士個人發展計劃，英國護士每個人都有個人職業發展計劃，其制訂者為護理管理者。護士長為護士制訂個人職業發展計劃時，護士本人也參與，根據崗位設置的能力要求，結合護士個人的需求和特點制訂了個體化的個人職業發展計劃。我國關于護士職業發展的規劃多為針對整個護士群體的職業生涯規劃，未有針對個人的職業發展計劃，護理管理者可借鑒國外經驗結合護士職業生涯發展規劃來促進護士個人職業發展，針對護理人員工作需求、崗位需求、職業發展目標，構建適合護士成長特點的職業發展體系，促進護士成長，提高其職業成就感。

2.4 提高護士科研能力

護理科研是用科學的方法反復探索、回答和解決護理領域的問題，直接或間接指導護理實踐。護理科研能力是評價醫院護理學科發展的重要指標，對于護理理論、知識、技能的更新具有理論指導意義。研究表明［21］，科研參與者職業獲益感較高，參與科研的護士可以了解學科動態，進而指導護理實踐，參與科研可以使護士擁有較多的資源，如科研方法的掌握、科研成果的獲得等，而憑其自身的價值而存在，受到他人的認可與贊許，使自我價值的實現等高層次的需求得到滿足。臨床上護士通常會產生創新的實踐理念，通過他們的實踐并改善患者的治療效果。然而，很少有人將這些創新發表和分享。TYNDALL［22］通過質性研究訪談3年間（2011年~2014年）在同行評議雜志上發表1~2篇論文（關于護理質量改進、臨床護理及評論文章等）的5名臨床護士，了解臨床護士撰寫出版論文的障礙因素包括：寫作便利，缺乏時間和資源。建議管理者可通過3種策略促進臨床護士的論文發表：創建支持論文發表的文化，提供激勵措施以鼓勵和獎勵發表論文的護士，提供方便論文撰寫的寫作體驗。美國護理研究雜志社開設了Facebook和Twitter賬戶，發布和宣傳該雜志的當前內容，社交媒體為護理科學家提供了研究資源意義［23］。另外，Twitter可提供研究成果發布、研究對象招募平臺，使研究者更直接、快速、經濟地與社區聯系，快速傳播信息，促進研究向實踐和政策層面轉化。在常規方法難以實現的研究對象招募數目方面，Twitter 也能有效地發揮作用［24］。 JOHNSON［25］介紹了期刊俱樂部如何為護士討論護理問題提供一個開放的論壇，該形式可為現場會議、視頻或電話會議以及旅游俱樂部等，期刊俱樂部的目的是回顧當前的護理文獻，討論提供的信息和證據，并確定潛在的實踐改變，最終目標是改善患者的預后。事實上，期刊俱樂部是翻轉課堂概念的早期例子，讓護士了解最新的研究和臨床知識將證據融入到專業實踐中促進護士之間的互動和對話，促進專業閱讀和批判性研究的發展。王冰寒等［26］通過構建針對“護理研究”相關知識的幕課學習平臺，為護理專業本科生學習科研課程提供了便利。在護理科研培訓過程中，授課教師介紹護理科研課程網絡學習平臺的內容及使用方法，鼓勵學生利用業余時間登錄學習；管理員也可通過后臺查看學生登錄情況，通過發送郵件、QQ聊天的形式提醒學生自主學習。該護理科研課程網絡學習平臺建設科學合理，能夠為學習者提供良好的網絡學習環境，增加學習者學習的靈活度，擴大護理科研相關知識面，加強師生交流和互動。目前，我國護理教育體系以培養實用型人才為主，大多數臨床護士并未受過專門的科研訓練，而職稱、職務的晉升對于論文的發表均有要求，護士對于科研知識的學習有較大的需求，但目前外出培訓的學習機會較少，只能使少數人獲益。因此，國內護理管理者可利用信息化快速發展的優勢，構建科研交流平臺來為護士提供溝通交流的機會；通過組建科研小組、設置護理科研專職人員，為護士科研知識的學習和科研方法的探討提供指導，協助護士完成科研實踐與論文撰寫，提高臨床護士的科研能力。另外，護理科研需要資金的投入，醫院可通過設立護理科研專項基金，科研成果獎勵及展示等多項手段來激發護士參與科研的熱情。

2.5 構建健康的護理工作環境

護理工作環境是指通過直接或間接作用影響護理系統各種要素的總和，包括工作授權、自主權、領導風格等軟要素［27］。創造放松和安全的工作環境有助于吸引和留住優秀的護理人才，幫助新護士建立有效的情感來源，減少其壓力和焦慮情緒，增加自信心，并與新護士形成建設性的關系。EBRAHIMI等［28］指出，美國重癥護理協會（AACN）建立護理健康工作環境的舉措包括：熟練的溝通；真正的合作；有效的決策；護士必須得到有意義的認可；護士領導必須接受健康工作環境的必要性，并使其他人參與其中。NAYBACK-BEEBE等［29］將這些舉措用到具體的實踐后護士具有更高的工作積極性和滿意度。廖容等［30］對臨床一線護士實施團體沙盤游戲干預有效提高了護士處理情緒、人際關系的能力，減輕了護士壓力負荷，并提高了護士團隊合作能力。橫向暴力在護士中普遍存在，PARKER等［31］實施了多種干預措施解決橫向暴力（欺凌、辱罵、濫用權力等），如制訂針對橫向暴力的破壞性行為和零容忍政策，并將此政策作為所有員工年度評估的一部分，專家和護理管理者定期進行檢查，并制訂了護士/護理管理者相關教育計劃以建立安全文化。李卡等［32］以亞專業為核心，構建結直腸外科快速流程醫護一體團隊，醫護人員共同制訂快速流程方案，護士在管理和團隊協調方面起主導作用，包括培訓低年資及實習醫生，聯系多科會診等，顯著改善了護理人員工作環境，醫療服務質量也得到了有效提升。張志云等［33］選取北京市某三級甲等綜合醫院試行臨床科室護士自主排班模式，相關科室的人員編寫《護士自主排班指導原則》，并在全院范圍內推廣，自主排班的順利施行，體現了人性化管理，護理工作的職業優越性，合理利用人力資源，提高了護士工作積極性。目前，磁性醫院認證在國外已非常普遍，是護理工作環境建設的重要方面［34］。將磁性醫院的理念融入到護理工作中是提升護理工作能力和水平的重要途徑［35］。建議護理管理者通過加強護士的溝通能力、建設安全文化、加強多學科團隊合作、提高護士工作的自主性等措施來改進護理環境發展，進而提高護士的團隊歸屬感、工作質量，減少離職率，促進護理隊伍穩定。

3 建議與展望

護理管理者可深入挖掘護士職業獲益感的影響因素，探討職業獲益感對護士的長期影響，為職業獲益感的干預提供明確的循證依據。目前，關于護士職業獲益感多中心大樣本的干預研究較少，且干預方式較為單一。建議進行干預時可促進不同干預對策的融合，使其成為一個完整、可行的理論框架。護士職業獲益感干預在我國尚處于初級探索階段，國內研究者可在總結和借鑒國外研究成果的基礎上，高度重視職業獲益感對護士的積極情感作用，應用積極心理學理念和技術，引導護士理性轉變視角，使護士認識到自身的職業價值，以積極的態度應對職業發展中的各種問題，體會到護理專業工作穩定，可為家人提供健康資訊和醫療決策等優點，針對自身的情況設立成長目標，促進自身成長和職業成長統一，使個人和集體同時受益。同時，護理管理者有必要采取措施保證護士兼顧家庭和工作，促進護士工作家庭的平衡，并借助媒體推出高質量的宣傳醫護影視的作品，以提高公眾形象，爭取更高的醫療機構地位。