糞菌移植治療功能性便秘的研究進展

田 艷，周 艷，周景剛，黃思思，李小安

(成都醫學院第一附屬醫院消化內科，四川 成都 610500)

功能性便秘屬于較為常見的消化系統疾病，主要是指由腸道疾病或非全身性疾病所引發的原發性持續性便秘[1]。腸功能紊亂是該病的主要發病機理，臨床上主要根據患者的癥狀嚴重程度以及對生活質量影響程度將其分為輕度、中度與重度功能性便秘[2]。應用較廣的治療是對患者進行飲食習慣以及生活方式的正確指導，再輔以通便藥物[3]。但上述治療對部分患者無效，不但無法改善癥狀，甚至會導致患者病情加重，嚴重影響生活質量[4]。因此，尋找一種更佳的治療方式對改善該病患者癥狀及生活質量具有重要的意義。隨著相關研究的不斷深入，有學者發現腸道菌群參與了便秘的發生、發展，并在其中起著至關重要的作用[5]。有研究報道，功能性便秘患者的結腸黏膜菌群存在一定程度的紊亂，其中結腸黏膜菌群多樣性減少為其主要表現[6]。而糞菌移植是近年所發現的一種可有效重建菌群從而治療便秘的療法。本文通過綜述糞菌移植治療功能性便秘的進展，旨在為有效治療該病提供參考。

1 功能性便秘

1.1 疾病的診斷標準[7]診斷前患者臨床相關癥狀出現時間≥6個月，且3個月內必須滿足以下標準。(1)排便困難(下列標準至少符合2項)：①每4次排便中存在1次排便困難；②排便4次中至少有1次的形狀為硬便或塊狀；③排便4次中至少有1次存在排便未盡感；④每4次排便中至少有1次肛門直腸阻塞感以及梗阻；⑤每4次排便中至少有1次需借助手指或盆底支持排便；⑥排便次數≤3次/周。(2)不使用緩瀉藥輔助排便幾乎沒有松散大便。(3)不滿足腸易激綜合征的診斷標準。

1.2 發病因素[8](1)不良的飲食習慣導致食物中所含有的機械與化學刺激不足及攝食量較少等因素會使機體腸道受到的刺激不足，從而導致反射性蠕動低下，進一步引發便秘。(2)便意通常被忽視，加之排便場合或排便姿勢不當，長期服用強瀉劑或接受洗腸等，均會降低直腸反射敏感性，最終導致便秘的發生。(3)精神抑郁或過度激動均會使條件反射出現障礙，進一步導致便秘的發生。此外，不良的生活方式、睡眠不足、持續的精神高度緊張亦會誘發該病。

1.3 既往治療方式 (1)纖維素制劑治療[9]：該類藥具有價廉、安全、易普遍推廣等優勢，可有效促進結腸以及全腸道的轉運，對水分具一定的吸附作用，從而使大便松軟易排出，進一步緩解便秘癥狀及消除排便緊迫感。其中車前草以及燕麥麩等屬于可溶性纖維，有助于維持糞便水分；而植物纖維素等不可溶纖維素則通過增加大便量來緩解病情。但攝入量較多會導致胃腸脹氣的發生，因此該類藥應用須滿足適應證。(2)鹽類瀉劑治療[10]：主要包括口服硫酸鎂等，其中硫酸鎂進入患者腸道后不易被吸收，從而可在腸腔內形成高滲狀態，具有較強的導瀉作用。但該法會導致一系列嚴重不良反應，在應用時具有一定的限制。(3)刺激性瀉劑治療[11]：主要包括蕃瀉葉、酚酞以及篦麻油等，雖然具有一定療效，但長期使用會對患者的腸神經系統造成一定損害，且該類損害可能是不可逆的。而酚酞在口服后會在患者腸內形成可溶性鈉鹽，從而對結腸黏膜產生一定刺激作用，進一步促進蠕動；同時可有效避免腸液被腸壁吸收，從而達到導瀉的作用。(4)滲透性瀉劑治療[12]：主要包括乳果糖以及聚乙二醇4000等。其中乳果糖屬于人工合成雙糖，進入胃與小腸后不會被分解或吸收，待其到達結腸后，可通過滲透作用將水與電解質最大限度地保留在腸腔內；同時，其會被腸道正常菌群分解為乙酸或乳酸等，從而有利于提高患者腸腔內滲透壓，進一步產生導瀉的作用。此外，乳果糖酸性代謝產物可對腸黏膜產生一定的刺激作用，使得腸蠕動增加，從而達到促進排便的目的。但乳果糖在人體內分解會產生氣體，因此部分患者在使用后會出現腹脹、排氣增多等一系列胃腸脹氣表現。且用量過大時會出現惡心、腹脹、腹瀉及低鉀血癥等不良反應，因此在臨床使用中應謹慎。聚乙二醇4000主要作用機理是通過聚乙二醇4000的氫鍵來將水分子進行固定，使水分有效地保留在患者結腸內，進一步增加糞便中的水分并軟化糞便，最終促進排便的順利完成。且該類藥具有不吸收、不代謝、安全、無刺激等優點，是目前治療功能性便秘的有效手段。(5)潤滑性瀉劑治療[13]：該類藥可對患者的腸壁產生一定的潤滑以及刺激作用，從而有效軟化大便，降低其排出難度，主要適用于硬結便患者，特別是老年患者。(6)微生態制劑治療[14]：主要含有雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌等腸道正常菌群。屬于一種良好的微生態調節制劑，可直接補充患者的正常生理性菌群，從而改善腸道微生態環境，但與抗生素合用會發生不良反應。(7)中藥瀉劑治療[15]：中醫認為便秘分為實秘及虛秘兩類。治療熱秘患者以清熱潤腸為主，可服用麻仁丸治療；而針對虛秘患者則應以理氣導滯為主，可用蘇子降氣湯加味治療。此外，虛秘又可分為氣虛和血虛等，其中氣虛患者的治療以益氣潤腸為主，可用補中益氣湯加減治療；而血虛則宜養血潤燥，使用四物湯即可。另外，使用中藥制劑時應注意大部分制劑中含有大黃及蘆薈等刺激性瀉劑成分，不可長時間應用，否則可能會出現脫水及電解質平衡紊亂等不良反應。

2 糞菌移植治療

近年來有研究報道顯示，與健康人比較，便秘患者的腸道菌群存在明顯的失調，主要表現為乳酸桿菌及雙歧桿菌等一系列益生菌的含量顯著下降[16]。同時，大腸埃希桿菌、腸桿菌以及真菌等多種有害菌、條件致病菌含量明顯增加，且這種變化趨勢與患者的病情嚴重程度存在密切相關。因此，有學者認為采用微生態防治方法可有效調節患者的腸道菌群，從而有效治療便秘、改善癥狀。人體腸道細菌主要功能為抵抗及消除病原菌，控制腸道上皮細胞的增殖與分化，調節機體免疫以及營養、代謝功能。而糞菌移植將健康人糞便中的功能菌群通過特殊的方式移植到患者腸道內，通過修復患者腸道內缺失的微生物群，從而達到改善腸道菌群紊亂、重建腸道微生態系統之目的[17-18]。

我國傳統醫學中有使用人糞治療疾病的相關記載[19]：早在公元300—400年間，東晉醫學家葛洪所著《肘后備急方》中便記載了使用人糞治療食物中毒、腹瀉、發熱并瀕臨死亡的患者。此外，李時珍《本草綱目》中也記載了使用人糞治療疾病的方藥，足足有二十多種。換言之，人糞移植或者糞菌移植治療腸道疾病至少已有1700年的歷史。隨著研究的不斷深入，糞菌移植開始用于治療難辨梭狀芽孢桿菌感染、炎癥性腸病、頑固性便秘、代謝病、腸道免疫缺陷、腸道過敏等疾病，大量研究已證明糞菌移植在治療腸道疾病方面的顯著療效及安全性。直至2013年4月，美國醫學家首次將糞菌移植寫入臨床指南，主要用以治療復發性難辨梭狀芽孢桿菌感染。同時，在臨床應用中我們發現：部分功能性便秘患者還伴有一定程度的焦慮、抑郁等負性情緒，這增加了患者的心理障礙，且會影響治療效果[20]。因此，應重視功能性便秘所伴發的負性情緒，并給予針對性措施緩解其心理壓力，全面提高患者生活質量[21]。劉巧云等[18]采用糞菌移植聯合聚乙二醇治療35例頑固性功能性便秘患者，發現治療3個月后的癥狀積分及生存質量評分顯著低于治療前(P<0.05)，且焦慮、抑郁評分均低于治療前(P<0.05)。充分說明該法可顯著改善便秘癥狀，提高患者的生活質量。此外，隨著臨床經驗的逐漸積累，目前單純的糞菌移植治療已無法滿足醫生以及患者的需求。因此，國內外醫務工作者開始嘗試在糞菌移植的基礎上聯合其他治療手段，以提高療效，改善患者預后。Staley等[17]通過使用與安德利公司聯合研制開發的金陵Ⅰ號治療頑固性便秘發現：該法可有效促進益生菌在患者腸道內的定植，從而提高療效。與益生菌制劑治療功能性便秘相比，兩者的相同點均為通過調節患者腸道菌群以達到治療目的。而益生菌制劑主要通過在腸黏膜表面形成一道生物屏障，抑制整個腸道中的有害菌產生，從而達到治療目的[22]。腸道益生菌還可刺激機體的免疫功能，從而促進腸道蠕動的恢復，最終有效緩解便秘等一系列癥狀。

3 糞菌移植聯合運動療法

治療功能性便秘的措施中，除應用糞菌移植外，還應為患者制定符合其實際情況的運動療法，這將有助于胃腸蠕動，從而緩解便秘癥狀。例如對于年齡較大的患者，可選擇慢跑、太極拳、太極劍、廣場舞等方式進行科學合理的鍛煉；而對于年齡較輕的患者，則可選擇騎自行車、跑步、打乒乓球、羽毛球、健美操等鍛煉方式。鍛煉的頻率可設置為每日1～2 h，以自我感覺可耐受為宜。此種綜合性的治療方式不僅能改善患者的腸道菌群異常，而且能通過幫助其養成健康的運動習慣而促進胃腸功能恢復。適當進行運動鍛煉，對于胃腸功能較弱的患者具有積極作用。但部分中老年患者可能合并骨質疏松或其他慢性疾病，進行稍微強烈的運動就可引起較為嚴重的不良后果。因此在制訂運動療法時，應先對患者的身體情況進行評估，排除影響因素后，再列出針對性的運動鍛煉計劃，不可運動過量，并囑患者在運動中一旦出現異常情況應及時告知醫務人員，以采取科學的措施減少運動量或選擇其他運動方式。科學的運動療法對于功能性便秘患者而言，屬于最具安全性的治療措施，臨床上可結合患者的情況合理安排運動量，從而科學地幫助患者改善其機體的不適癥狀。

4 展 望

腸道微生態治療是一種以胃腸科醫生為主，配合影像學醫生、心理治療師以及護理人員的多學科參與治療模式，該治療模式也是糞菌移植治療的未來發展方向。隨著糞菌移植技術的逐漸完善及相關的醫療裝備不斷進步，與糞菌移植所配套的治療方案也開始成為臨床研究的熱點[23]。而運動療法與糞菌移植相結合的措施也逐漸受到重視。相信在不久的將來，將會出現標準化以及人性化的糞菌移植，更適用于臨床功能性便秘的治療。

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