彈性釘和鋼板治療腓骨骨折療效比較

祁 雷，趙 耀，李子煜，姚運峰，許新忠，荊玨華

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230000)

腓骨骨折常合并脛骨骨折一起出現(xiàn)，損傷多由于暴力因素如交通事故直接作用所致。許多醫(yī)生對腓骨骨折的認識不系統(tǒng)、不全面，對治療方案的選擇存在困惑。單就腓骨骨折而言，其治療方案包括石膏外固定、外固定架固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定等幾種主流方案。鋼板及彈性釘內(nèi)固定的治療方式常被臨床醫(yī)生選用。我科近年采用鋼板螺釘內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方式治療腓骨骨折，對療效相關(guān)指標進行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年10月我院腓骨骨折行手術(shù)治療患者55例為研究對象，年齡19～55歲，平均(36±9)歲；損傷原因：車禍傷41例，重物砸傷12例，體育運動意外傷2例；閉合性骨折45例， 開放性骨折10例；左側(cè)21例，右側(cè)34例。按治療方法分為2組。彈性髓內(nèi)釘組31例，其中：男18例，女13例；平均年齡(34.74±9.07)歲；Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例。鋼板螺釘組24例，其中：男14例，女10例；平均年齡(37.75±8.88)歲；Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例。2組患者在年齡、性別、損傷分型等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 開放性骨折第一時間予以清創(chuàng)縫合，合并脛骨骨折者行跟骨牽引術(shù)。待傷口愈合、腫脹消退、軟組織條件許可后再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式

1.2.2.1 彈性髓內(nèi)釘組 沿腓骨遠端作切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜、骨膜，顯露腓骨最遠端，沿最遠端克氏針進針，C臂X線機透視見進針點位置佳后，予以空心鉆擴大進針點。選擇合適直徑的彈性釘，若腓骨骨折處閉合復位困難，則于骨折處做小切口輔助彈性釘進入骨折近端，經(jīng)C臂X線機透視觀察骨折端復位及彈性釘位置情況，直至位置滿意正常。沖洗術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2.2 鋼板螺釘組 以腓骨骨折端為中心，沿腓骨走形作切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，將腓骨長短肌拉向前側(cè)，顯露腓骨骨折端，清除骨折端血凝塊，牽引復位，用AO重建鈦板固定骨折段。經(jīng)C臂X線機透視觀察骨折端復位及內(nèi)固定位置情況，直至位置滿意正常。沖洗術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均抬高患肢，局部冰敷，預防性使用抗生素1 d，早期行患肢功能鍛煉。出院后定期門診隨訪，常規(guī)患側(cè)脛腓骨全長正側(cè)位X線片攝片明確骨折端愈合情況。視骨痂生長情況決定負重行走時間。

1.3 觀測指標 采用美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)對患者踝關(guān)節(jié)功能進行評分。從疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和骨折力線(10分)方面進行評定。各項得分相加，總分按照優(yōu)、良、可及差進行打分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差[1]。分析比較2組患者手術(shù)時間、切口長度、出血量、透視次數(shù)、末次隨訪時2組患者踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均獲得6～12個月(平均9.3個月)的隨訪。與鋼板螺釘組比較，彈性髓內(nèi)釘組的手術(shù)時間短，切口長度小，出血量少(均P<0.05)，透視次數(shù)顯著性多于鋼板螺釘組(P<0.05)，兩組末次踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分(均為優(yōu)良)無顯著性差異(P>0.05)，詳見表1。術(shù)后無感染等發(fā)生。術(shù)后復查X線顯示內(nèi)固定在位，位置良好，骨折部位無骨不連。

表1 2組觀測指標比較

注：1)與鋼板螺釘組比較P<0.05

3 討 論

在臨床工作中成人脛腓骨雙骨折的發(fā)生率相對較高，且通常伴有嚴重的軟組織損傷。高能量創(chuàng)傷是這種骨折的最常見原因。腓骨承擔著人體1/6的質(zhì)量[2]，雖然負重作用不如脛骨大，但有助于維持脛骨正常的力線并參與踝關(guān)節(jié)的活動。隨著對踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)認識的深入，學者們開始重視外踝的生物力學的作用。腓骨遠端8 cm之內(nèi)節(jié)段與外踝穩(wěn)定性密切相關(guān)，腳踝的穩(wěn)定性可因腓骨的連續(xù)性破壞受到影響。因此處理好腓骨下段骨折是尤為關(guān)鍵的步驟。即使是近端腓骨骨折，在骨折移位的情況下也能導致踝關(guān)節(jié)間隙的擴大和外踝的移位，這可能減少踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如若腓骨骨折處理不當則會引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。然而，學術(shù)界對腓骨的固定仍有爭議。Uzun等[3]發(fā)現(xiàn)，在脛骨使用髓內(nèi)釘固定時，腓骨中段或近端1/3骨折可能需要穩(wěn)定，以防由于腓骨縮短引起的后足外翻的發(fā)展。Attal等[4]觀察到，如果使用多向遠端鎖定髓內(nèi)釘固定脛骨骨折，額外的腓骨固定鋼板不會改善穩(wěn)定性。Berlusconi等[5]報道，當脛骨和腓骨骨折處于同一水平高度時，如使用鋼板固定脛骨而腓骨不固定的話，發(fā)生骨不連的概率較高。Bonnevialle等[6]發(fā)現(xiàn)腓骨的解剖復位和固定有助于保持脛骨力線對齊和復位脛骨骨折，提高脛骨固定的穩(wěn)定性。當腓骨未固定時，脛腓不穩(wěn)定和脛骨不愈合的風險增加。Prasad等[7]發(fā)現(xiàn)固定腓骨有助于重建并維持脛骨骨力線，并建議腓骨不穩(wěn)定骨折應常規(guī)使用鋼板固定。

我們認為腓骨骨折需要固定的適應證為：(1)腓骨下段距離外踝8 cm之內(nèi)的骨折；(2)伴有腓總神經(jīng)損傷的腓骨骨折；(3)腓骨多段骨折；(4)伴有下脛腓聯(lián)合損傷，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的腓骨骨折。我們的研究兩組病例資料納入標準均符合上述要求。

彈性髓內(nèi)釘起初被用于治療長骨骨折，尤其在兒童的股骨干等長骨骨折[8]。隨著微創(chuàng)理念的提出，學者們逐漸將此技術(shù)應用于其他骨折的治療。傳統(tǒng)腓骨骨折的治療在內(nèi)固定選擇上都是以鋼板螺釘為主。但鋼板螺釘內(nèi)固定的手術(shù)對軟組織、血運等破壞多，不利于骨折的愈合，甚至可因縫合張力過大致二期縫合或行植皮手術(shù)，增加局部軟組織感染的風險。彈性釘固定腓骨骨折時術(shù)中不剝離骨膜，可降低骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。與鋼板螺釘內(nèi)固定組相比，彈性釘組具手術(shù)時間短、切口長度小、出血量少等優(yōu)勢。由于彈性釘首先要求閉合復位，在釘子通過骨折斷端(尤其是多段、粉碎型骨折)時進針相對困難，需使用C形臂X線機進行準確定位操作，故透視次數(shù)較多。

筆者使用彈性釘微創(chuàng)治療腓骨骨折取得了較好的臨床療效，我們的體會是：彈性釘插入的開口應位于外踝尖端前外側(cè)，該處軟組織覆蓋較少，進針相對容易，且可以避免腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱的損傷；插入釘子的長度應足夠，以增加穩(wěn)定性；彈性釘?shù)闹睆綉摫入韫撬枨恢睆叫?～1.5 mm，常用彈性釘?shù)闹睆綖?.5～3 mm，如果彈性釘太細，固定的強度可能不夠，如果彈性釘太粗則難以插入；彈性釘?shù)尼樜捕艘髡蹚澨幚砬乙裨陔韫沁h端的旁邊，留置骨外長度為1 cm左右，以防彈性釘向髓腔內(nèi)滑脫及與周圍軟組織摩擦，發(fā)生退釘及“激惹”現(xiàn)象；若合并脛骨骨折可在脛骨固定之前用彈性釘固定腓骨；因彈性釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，固定脛骨的過程中應注意觀察下肢對位，防止旋轉(zhuǎn)畸形。并不是所有腓骨骨折均適宜使用彈性釘固定。對伴有下脛腓聯(lián)合分離的骨折，因需植入脛腓螺釘，故無法使用彈性釘穿過；皮膚條件好的簡單骨折不宜使用彈性釘固定，因其不能起到加壓作用，不符合AO原則；骨折端靠近腓骨上極或下極的如若使用彈性釘固定亦不能達到解剖復位。此外，對于腓骨粉碎性骨折在選擇彈性釘做內(nèi)固定時，釘子進到骨折斷端時阻力較大，復位常較困難，這種情況下選用鋼板螺釘內(nèi)固定會更容易操作。

綜上所述，我們認為彈性釘和鋼板螺釘固定腓骨骨折各有優(yōu)勢。都可以矯正畸形，增加穩(wěn)定性，并可在復雜的脛腓骨骨折的治療中修正和維持下肢力線。相對來說彈性釘應用于腓骨骨折固定時可以簡化手術(shù)，避免大的切口和局部軟組織、血供的破壞，對于軟組織條件較差的患者來說不失為首選。它是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有優(yōu)異的生物力學優(yōu)勢。術(shù)后肢體功能恢復快。此外，骨折愈合后，釘子可以很容易地去除。因此在同等適用條件下，可優(yōu)先考慮使用彈性釘作為骨折內(nèi)固定物，值得臨床推廣應用。

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