結腸癌術后下肢深靜脈血栓相關危險因素分析

吳利明

(焦作市溫縣人民醫院普外科，河南 焦作 454850)

深靜脈血栓形成是惡性腫瘤術后常見的并發癥之一，存在較高的死亡率。主要的致病機理是下肢深靜脈血栓發生脫落，導致肺栓塞進而發生心源性休克。有報道顯示結腸癌術后發生下肢深靜脈血栓率約20%。了解下肢深靜脈血栓發生的危險因素，可以進一步幫助胃腸外科醫師預防和治療結腸癌術后發生的下肢深靜脈血栓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢深靜脈血栓的診斷標準為患者存在下肢腫脹、下肢皮溫增高、活動受限等臨床表現。同時下肢血管彩超顯示下肢深靜脈存在局部充盈缺損或完全堵塞。2006年1月至2016年12月，我院共完成結腸癌根治術手術612例，將術后發生下肢深靜脈血栓的患者111例作為觀察組，其中：男80例，女31例；平均年齡59.7歲；血栓發生部位右下肢32例，左下肢59例，雙下肢20例；發生肺栓塞患者2例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期89例，Ⅲ期22例；術后持續臥床時間>2 d者93例，≤2 d者18例。將同期未發生下肢深靜脈血栓的501例患者作為對照組，其中：男342例，女159例；平均年齡60.2歲；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期413例，Ⅲ期88例；術后持續臥床時間>2 d者341例，≤2 d者160例。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，選取患者的年齡、性別、臨床分期、并發癥、輸血史、手術時間等。將發生下肢深靜脈血栓者設為觀察組，將未發生結腸癌術后下肢深靜脈血栓的患者設為對照組，對于所選取因素的資料應用SPSS 16.0軟件分析，采用χ2檢驗進行單因素分析，然后進行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

單因素分析發現，性別、年齡、輔助放化療、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等因素不是結腸癌術后的危險因素(P>0.05)。合并感染、輸血史、手術時間>3 h等因素是結腸癌術后的危險因素(P<0.01)。Logistic回歸分析顯示，手術時間>3 h、術后持續臥床時間>2 d、合并感染、存在輸血史、術前輔助化療是結腸癌術后發生下肢深靜脈血栓發病的獨立危險因素。結果詳見表1～3。

表1 患者治療過程中單危險因素分析

表2 患者并發癥中的單因素分析

表3 Logistic回歸分析結果

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是結腸癌術后常見的并發癥，同時在結腸癌發生、發展的過程中也容易發生下肢深靜脈血栓。美國一項關于惡性腫瘤患者發生下肢深靜脈血栓的流行病學研究提示本病的發病率在7/10 000～11/10 000[1]。我國無此方面的流行病學研究。Srensen等[2]研究顯示結腸癌等疾病發生下肢深靜脈血栓，會降低患者的生活質量，影響患者的生存時間，結腸癌患者發生下肢深靜脈血栓后其預后差，臨床生存期縮短。

經典的血管外科學理論認為下肢深靜脈發生血栓包括以下因素：循環血流變慢，血管內皮受損，血液的凝固性提高。結腸癌患者發生下肢深靜脈血栓是多種因素共同作用的結果。結腸癌主要見于中老年患者，這一人群中的血管功能不同程度地發生了退化，部分患者的血管壁內膜不完整，這也是結腸癌患者發生下肢深靜脈血栓的常見原因之一。結腸癌患者術后長時間臥床，下肢靜脈回流的速度減慢，是下肢深靜脈血栓的形成的危險因素之一。對于中老年人群來說，結腸癌根治術無疑是一個較大的創傷，人體對創傷產生應激，進而出現血液高凝，也是下肢深靜脈血栓形成的危險因素。同時結腸癌瘤體釋放的一些腫瘤因子也可以改變患者的血液凝固性，導致下肢深靜脈血栓的形成。有研究認為患者的年齡、患者的體質量等因素也是致病因素之一，但本研究顯示結腸癌患者的性別、年齡及臨床分期不是結腸癌術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素，這些因素在疾病的發生、發展過程中可能是促成因素等。當然本研究納入的病例相對較少，無法進行更深層次的分析。具體的機理、作用還需要更深層次的研究來說明。

本研究顯示，在結腸癌的治療過程中，接受術前輔助化療和輸血史是結腸癌術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素。在術前輔助化療的過程中，化療藥物直接損傷血管內皮，導致血液的流動性發生改變。同時化療藥物也改變著患者血液的凝固性。有研究顯示：接受過輸血治療的患者發生下肢深靜脈血栓的概率為7.2%，而沒接受該治療的患者其發生下肢深靜脈血栓的概率為3.8%[3]。可能的機理是：當前輸血的成分主要是庫存血，其在加工處理過程中會形成一定數量的凝血塊和血細胞碎片，這些凝血塊和碎片可誘發下肢深靜脈血栓的形成[4]。所以，我們在臨床工作中，需要嚴格把握輸血指征，以期降低下肢深靜脈血栓的發生。本研究顯示手術時間超過3 h是結腸癌術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素。有研究顯示結腸癌根治術時間超過3 h的患者發生下肢深靜脈血栓的概率為62.5%，出現該種情況，一方面是由于患者在手術臺上的特殊狀態，導致其下肢血流緩慢；另一方面在腹腔鏡手術中，腹腔內較高的壓力影響了下肢靜脈的回流也是本病發生的原因。

本研究尚顯示在結腸癌患者的并發癥中，并發感染和髙脂血癥是結腸癌術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素。Khorana等[3]研究顯示，感染是下肢深靜脈血栓發生的獨立危險因素。另一項研究也顯示感染會增加高齡患者發生下肢深靜脈血栓形成的概率[4]。可能的原因是在并發感染的患者中，大量炎性物質的釋放，導致血液的血流狀態發生改變，這些物質激活單核細胞和瘤體細胞，導致靜脈內血栓的形成[5]。所以我們在結腸癌患者行抗感染治療的同時也要密切注意其血流狀態。與沒有高脂血癥的患者相比較，髙脂血癥的患者血流速度明顯減慢，血流動力學改變也比較明顯，同時高血脂也會影響患者血管內皮的完整性，進而導致下肢深靜脈血栓的形成。有研究認為糖尿病、高血壓等疾病也是結腸癌患者術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素[6]，本研究得出的結論與之不同，考慮一方面是由于各個研究納入的人群的個體差異較大造成，同時一些混雜因素的存在比如患者術前的營養狀態、是否存在補液不足等也會影響各個研究的結論。

既往有研究顯示患者的年齡、性別是結腸癌患者發生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素。本研究得出的結論與之不同。經典的理論認為血栓形成的3個因素包括血液凝固性改變、血流緩慢、血管內皮損傷。部分高齡患者雖然血液凝固性有變化、血流速度有減慢，但并非都是年齡因素造成，其中存在的混雜因素較多，如長期服用的藥物、生活及行為方式的改變，年齡因素有可能是血栓形成過程中的促成因素。關于性別因素，既往有研究認為女性患者由于雌激素的保護作用，其發生下肢深靜脈血栓的可能性相對男性較小。目前流行病學研究提示結腸癌患者多見于中老年人群，所以本研究認為在這個群體中的女性患者雌激素水平勢必有所下降，尤其是絕經后的患者，這部分患者雌激素所起到的保護作用的效果尚待商榷，所以性別因素是否為血栓形成的危險因素，尚存在一定的爭議。關于患者的臨床分期，本研究認為罹患惡性腫瘤是發生下肢深靜脈血栓的危險因素，臨床分期較晚的患者中，其癌灶所釋放的腫瘤釋放因子增多，但這些因子是如何導致血栓形成的，是否與腫瘤釋放因子釋放量有相關性，目前尚不明確，須進一步研究來證實。

綜合上述分析，我們認為結腸癌患者術后下肢不應長期處于靜止狀態，適當的下肢被動運動是相當必要的。在術后化療的過程中，要檢測患者的凝血功能，同時也要嚴格把握輸血指征。結腸癌根治性手術應當由技能嫻熟的術者來完成，以縮短手術時間，尤其在腹腔鏡結腸癌根治術中，勉力完成腹腔鏡手術，會給患者造成不良的后果，與微創的理念相左。抗感染等治療的同時也很有必要檢測凝血系統，控制患者的相關危險因素以預防下肢深靜脈血栓的形成。

[1]HEIT J A， SPENCER F A， WHITE R H. The epidemiology of venous thromboembolism[J]. J Thromb Thrombolysis， 2016， 41(1)： 3-14.

[2]SRENSEN H T， MELLEMKJAER L， OLSEN J H， et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism[J]. Engl J Med， 2000， 343(25)： 1846-1850.

[3]KHORANA A A， RANCIS C W， LUMBERG N， et al. Blood transfusions， thrombosis and mortality in hospitalized cancer patients[J]. Arch Intern Med， 2008， 168(21)： 2377-2381.

[4]SHORR A F， ILLIAMS M D. Venous thromboembolism in critically ill patients.Observations from a randomized trial insepsis[J]. Thromb Haemost， 2009， 101(1)： 139-144.

[5]于雷.腫瘤患者深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].中國腫瘤，2012，22(12)：956-958.

[6]李攻克.胃腸道惡性腫瘤術后并發深靜脈血栓34例分析[J].中國誤診學雜志，2011，11(9)：2224-2225.