術后加速康復策略用于老年腹腔鏡手術的價值

趙 甦，崔衛東，郜 宇，宋偉華

(鄭州大學第五附屬醫院肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450052)

術后加速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)又稱為快速康復外科(fast track surgery，FTS)，這一理念是由丹麥外科醫師Wilmore和Kehlet于2001年首先提出的，指臨床醫師、麻醉醫師、護士、患者親屬和社會工作者等有效溝通、積極配合，通過優化圍手術期處理措施，運用一系列多學科綜合措施，達到加快擇期手術患者恢復、減少并發癥、降低死亡率及縮短住院時間早期出院的目的[1]。包括快速通道麻醉(FTA)、微創技術(MIS)、最佳鎮痛技術及先進、系統的術后護理等，其中MIS是其核心內容。由于需要多學科協調配合統一運作，國內目前僅有部分大型醫院開展。隨著我國加快步入老齡化社會及手術技術的提高，外科收治的老年患者也日益增多，這一群體具有心理顧慮多、合并基礎疾病多、臟器儲備功能差、麻醉手術耐受差、大手術后恢復緩慢、并發癥多等特點[2]，因此更適合在治療中貫徹ERAS理念。我院肝膽胰腺外科根據自身學科特點及技術優勢做了有益的嘗試，在老年腹腔鏡手術患者中運用ERAS收到了良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 納入標準 選擇適合行腹腔鏡手術的老年(≥65周歲)良性疾病患者，手術方式包括：腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡肝囊腫開窗術、腹腔鏡肝血管瘤射頻消融術、腹腔鏡肝良性腫瘤剔除、腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術、腹腔鏡腸粘連松解術；心、肺、肝、腎、腦等重要器官功能基本正常或輕微功能異常(合并2～3種慢性疾病)，請相關科室會診、藥物治療后緩解或經藥物控制良好，可以耐受手術者。

1.2 排除標準 嚴重感染及營養不良、凝血功能障礙等不可耐受手術者。本研究已按此標準排除術前嚴重凝血功能異常1例、重度感染1例。

1.3 研究對象 根據納入排除標準共選取2014年12月至2016年12月在本院肝膽胰腺外科由同一診療組承擔的82例患者。常規腹腔鏡手術(對照組)37例，其中：男15例，女22例；年齡65～85歲，中位數年齡78歲。ERAS策略行腹腔鏡手術(觀察組)45例，其中：男20例，女25例；年齡65～90歲，中位數年齡76歲。2組患者的性別、年齡等一般情況比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 住院后首先明確診斷，完善術前檢查，治療基礎疾病，確定手術方案；入院當天即開始行術前準備；Ⅱ類以上切口手術開始前30 min均預防性使用抗生素。觀察組采用ERAS策略措施，包括快速通道麻醉(FTA)，微創技術(MIS)，最佳鎮痛技術及系統的術后護理等。對照組采用傳統方法處理。

1.5 評價指標 記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后第1天疼痛目測類比評分(VAS)、術后下地活動時間、術后胃腸功能恢復時間、總住院天數及住院總費用。

1.6 出院標準 飲食、排氣恢復，獨立下床活動，生活自理，生命體征平穩，切口愈合良好，患者及家屬同意出院。

1.7 統計學方法 使用SPSS 21.0軟件對數據進行分析。計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者圍手術期情況見表1。2組患者手術時間、術中出血量及住院總費用比較無統計學差異(P>0.05)，而術后疼痛、術后下床時間、胃腸功能恢復及總住院天數比較存在統計學差異，觀察組優于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者圍手術期情況比較

3 討 論

3.1 術前準備 本研究個例均由術者、麻醉醫師和內科相關專業醫師在術前共同討論，控制合并的慢性疾病，將老年患者身體耐受情況與腔鏡手術的方式相結合，綜合評判手術的風險，確定手術方案，制定圍手術期風險的預案。同時根據老年病人的自身特點，進行充分的術前教育及適當的心理疏導，使患者充分掌握所患疾病知識，有利于緩解壓力、穩定情緒，在圍術期積極配合，進而降低手術應激反應程度，促進患者早日康復。

ERAS提倡術前預防性鎮痛。手術的疼痛幾乎無可避免，術后疼痛降低了患者活動耐力[3]，延緩胃腸功能的恢復，老年患者更易產生抑郁、沮喪等負面情緒，降低食欲和影響睡眠，嚴重影響術后康復。本研究觀察組依患者情況術前1～2 d常規使用酮咯酸氨丁三醇注射液(永信藥業工業有限公司生產，規格1 mL：30 mg，商品名科多)靜脈注射[4]，術后第1天疼痛發生率和VAS評分均明顯優于對照組患者，表明老年患者腹腔鏡手術前預防性鎮痛有助于緩解術后疼痛程度，有利于患者術后加大活動量，促進術后康復。

過早地禁食、禁飲及留置胃管、尿管會增加老年患者的痛苦及不適，對手術產生抵觸情緒，本研究囑患者少食多餐，進食清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低脂低鹽飲食，有條件者可于術前3～5 d院外口服乳清蛋白(紐特舒瑪，Nutrasumma)，術前6 h禁食固體食物[5]，男性患者術前一晚預防性使用坦索羅辛膠囊1粒，常規不行機械性腸道準備，不留置胃管、尿管。采用口服乳果糖或復方聚乙二醇電解質散劑(舒泰神生物制藥股份有限公司生產，商品名舒泰清)的方法達到緩瀉的目的，減少因腸道準備引起的不適及術后腸脹氣。如術中需要留置胃管，手術結束即應拔除，或留置不超過24 h早期拔除，通過這些措施能提高患者舒適度，降低低血糖及術后惡心、嘔吐的發生率。統計結果發現觀察組無尿潴留、胃功能恢復障礙等并發癥發生，且排氣時間較對照組明顯縮短。

3.2 麻醉及術中操作 良好的麻醉、術中術者與麻醉醫師的默契協作是手術成功的保障。采用起效快、作用時間短的麻醉藥，精確控制麻醉藥用量，避免使用對原有疾病產生不良影響的藥物。充分松弛腹肌，暴露術野，氣腹機流量不宜過大，以<6 L/min為宜。在不影響手術操作的前提下，氣腹壓控制在<1.3 kPa的較低水平可以避免血壓波動和對老年患者呼吸循環功能的影響，手術即將結束時提高室溫，使用保溫毯和保溫被，可加快麻醉藥代謝，促進患者蘇醒，減少術后惡心、嘔吐和腸麻痹的發生。

手術醫師應努力提高腔鏡手術技術，精細手術操作，以減少手術創傷及出血，降低術后留置引流管可能，也能加快特別是老年患者的術后恢復。對于診斷存疑的病例，可先行探查，進一步明確診斷，避免盲目手術的風險，降低漏診率和誤診率[6]。

3.3 術后護理 術后充分鎮痛是ERAS中的重要環節，與術前預防性鎮痛配合，接近或達到“無痛”有利于老年患者早期活動。目前，我院對術后患者均采用靜脈止痛泵麻醉鎮痛，持續使用48 h，顯著減少了患者疼痛感且明顯減少了腸麻痹等并發癥的發生[7]。

首次排氣、排便時間是術后胃腸功能恢復的主要評價指標[8]，有研究表明過量輸液會加重心臟的負荷，增加毛細血管的滲透性，引起組織水腫、術后臟器功能障礙，更可能加重腸麻痹的發生[9]。本研究觀察組在限制液體量的同時，積極控制患者術后早期惡心、嘔吐及不適；長時間臥床也不利于胃腸道功能的恢復，增加老年病人肺部并發癥及血栓的發生率，應鼓勵患者早期下床活動，及早進食，促進胃腸道功能的恢復；同時盡早拔出各種引流管以利于患者術后快速康復[10]。這些措施使觀察組住院時間較對照組顯著縮短。

老年患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病的危險因素，或者血管硬化甚至既往有靜脈血栓病史，應用阿司匹林口服、靜推前列地爾注射液(西安力邦制藥有限公司生產，規格1 mL：5 μg，商品名力邦喜通)等藥物治療以預防深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生[11]。

本研究對比2組患者術后的胃腸功能發現，觀察組患者首次下床活動時間和排氣、排便時間明顯短于對照組患者，表明采用ERAS策略手術療效更好，術后胃腸功能恢復更快。

4 結 論

現代醫學的發展表明，醫學的突破性進展有賴于與其他學科的交叉與結合；21世紀的醫學將更重視“環境-社會-心理-工程-生物”醫學模式，更加重視整體醫學觀和有關復雜系統的研究。ERAS正是轉化醫學在臨床應用的典型范例，特別是對于老年患者，通過一系列行之有效的圍手術期管理，可減少患者的痛苦，在未顯著增加并發癥發生率和病死率的前提下，顯著縮短術后患者的住院時間，促進患者早日康復且不明顯增加住院費用。因此，ERAS在提高醫療服務質量、改善患者就醫滿意度、緩解緊張醫患關系方面具有良好的有效性和可行性。這一符合我國國情的新理念亟待獲得更廣泛的認同和醫療系統的進一步推廣。

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