音樂治療對顱腦損傷康復的進展

凌澤莎，薛 雪，李 蓓，闕方緒，白新剛，程 琪，劉建成，王文春，張安仁

1 音樂治療概述

音樂治療(MusicTherapy)是一門年輕的應用學科，涉及學科廣泛，涉及心理學、醫學、生理學、物理學等，應用領域龐雜，流派思想豐富。因此，就音樂治療學的發展狀況來說，目前還沒有一個統一的學科定義標準。一方面是因為音樂治療學畢竟是比較年輕的學科，另一方面還因為不同國家、不同民族的音樂治療師，受不同的文化、歷史、經濟、政治、醫療條件等多方面因素的影響，加上各國專家開展音樂治療的領域及治療方法的不同，所以產生了不一致的定義。簡單的說，音樂治療就是運用一切音樂活動的各種形式，包括聽、唱、演奏、律動等各種手段對人進行刺激與催眠并有聲音激發身體反應，使人達到健康的目的。音樂治療的最大優點就是無副作用，是一種非侵襲，非藥物的治療方法。

2 音樂治療的原理

有關音樂治療的原理普遍比較公認的學說有：(1)神經內分泌學說- 音樂通過聽覺傳導路傳入大腦皮質相關中樞(經典認為位于右側顳葉)，使局部皮質興奮，并將沖動傳至腦干網狀結構及其他部位進行整合加工，通過傳導纖維影響下丘腦、垂體等結構的內分泌功能，促使其分泌一些有利于健康的激素、酶等活性物質，調節局部血流量，提高細胞興奮性，改善神經、心血管、消化及內分泌等系統的功能，維護正常生理節律和心理平衡。(2)共振學說— 音樂是一種和諧的聲波振動，可使顱腔、胸腔、腹腔及其內部的臟器組織產生共振，進而影響人體的腦電活動、心律及呼吸節律等。亦有學者認為人體的各個細胞時刻都在進行著微小的振動，音樂作為一種外源性振動，可通過共振使這些細胞的振動更為和諧，產生類似細胞按摩的作用，調節了機體細胞的興奮或抑制程度，最終達到改善人體功能的目的。

3 音樂治療對顱腦損傷意識障礙患者的促醒作用

意識障礙是顱腦損傷后常見的功能障礙，也一直都是神經康復的難點，音樂治療用于意識障礙的神經行為康復已有20余年的歷史，音樂治療在改善意識障礙方面有一定作用，因其簡易、實用、有效等優點越來越多地被應用于康復治療。Andrews[1]研究發現人的視覺工作主要是根據刺激物外形，意識障礙者常伴發較嚴重的視力受損，盡管大部分意識障礙者視網膜到視覺中樞感覺傳導通路無異常，但也不能表明視覺功能未受損。許多意識障礙者由于視力受損對于視覺刺激無反應，失明在意識障礙中也常被漏診，而大腦聽覺加工過程與刺激形式相統一，這就使得音樂刺激更適合于意識障礙，然而絕大多數意識障礙都沒有耳聾這一問題，如果有耳聾存在，那么在早期康復階段通過腦干聽覺誘發電位就可以排查出，通常接受音樂治療者排除標準之一就是沒有腦干誘發電位或彌散的δ活動，意識障礙者很少有聽力受損，這就允許我們使用各種復雜水平的聽覺刺激以促進其意識的恢復。NikolausSteinhof[2]在2015年將心肺復蘇后所致缺血缺氧性腦病的無反應覺醒綜合征作為納入的研究對象，通過PET研究音樂治療時及治療后意識障礙腦的活動，通過PET觀察發現音樂治療組在音樂治療后腦額葉、海馬區、小腦區示蹤劑顯示范圍進行性增多，而對照組，未接受音樂治療，前后對比發現腦額葉、海馬區、小腦區示蹤劑顯示范圍進行性減少，音樂治療對意識障礙者有促醒的作用，CastroM[3]研究發現音樂使意識障礙者的P300有明顯增加，音樂可能是通過改變聽覺皮層區及內側皮層結構的功能連接而發揮作用的。音樂能激發重度顱腦損傷所致的意識障礙者腦功能連接改變促進意識恢復[4]。喜歡的音樂可增加顱腦損傷后意識障礙者的行為反應[5-6]，國內學者通過研究也證實音樂療法對腦外傷意識障礙患者能更好地發揮康復促醒作用[7]。音樂可以豐富患者感知的外界環境，音樂治療對于昏迷或無反應覺醒綜合征患者來說是一項有用的治療方法。

4 音樂治療對顱腦損傷患者認知障礙的康復作用

顱腦損傷引起的認知障礙將影響患者參與社會活動和回歸正常的日常生活活動。音樂作為一種強大的多模式刺激，將視覺信息、聽覺信息、肌肉運動信息傳輸至腦特殊的網絡區，該網絡區由額葉-顳葉-頂葉組成，是人們所假定神經鏡像系統，具有感知-運動的功能，音樂激活了腦相關區域發生神經重塑和神經形成，聽音樂可以誘發大腦皮層及皮層下廣泛活動[8]。聽音樂可以激活大腦兩側顳葉、頂葉、額葉、小腦及邊緣系統與注意、記憶、理解、運動有關的網絡連接活動，音樂治療可以激發無反應覺醒綜合征對聽覺及視覺信息的加工處理，激發無反應覺醒狀態患者的大腦(邊緣系統)神經網絡及情感反應[9]。顱腦外傷所致的認知障礙通常與多巴胺系統受損相關，多巴胺水平與工作記憶、認知控制、注意直接相關。歡快的音樂可以激活多巴胺系統，使人產生愉悅的情緒，激活運動系統[10]。悲傷的音樂激活邊緣系統及旁邊緣系統，該系統是中樞感覺區域，而歡樂的音樂激活額下回腦溝及羅蘭迪克島蓋(rolandicoperculum，語言的相關區域)反應工作記憶區，音樂廣泛的激活了腦活動，促進神經的修復[11]，音樂可以改善腦損傷患者的認知功能。

5 音樂治療對顱腦損傷情緒障礙的作用

顱腦損傷患者由于常殘存著各種功能障礙，在較短的時間里不能實現生活自理，重返社會生活，常常出現焦慮、抑郁、淡漠等負面情緒，患有抑郁的顱腦損傷患者整體功能恢復的效果都不是很理想，抑郁可加重認知功能損傷[12]。音樂治療對情緒有積極的調解作用[13]，可明顯改善腦外傷患者的情緒[14]，NayakS[15]發現音樂治療能改善患者情緒及行為，接受式音樂治療即通過聆聽特定的音樂以釋放痛苦來調整身心，這種類型的音樂治療，是在臨床中使用很普遍的一種音樂治療方式，它可能是通過音樂特效神經心理作用于感覺感受器(對神經傳入 纖維抑制)，認知感受器(創造性想象及痛苦記憶釋放)，情感因素(調整焦慮、抑郁、緊張、苦悶狀態)，行為因素(肌張力減弱及精神發動性阻礙)以改善整體的功能情況。Fachner[16]利用神經影像學發現對抑郁患者經18周期的音樂治療后，發現大腦功能有持續性改變，這些研究結果均證實音樂治療對腦外傷焦慮-抑郁、情緒調節有積極的作用。KoelschS[17]研究發現音樂干預后，由下丘腦-垂體-腎上腺素軸分泌的與壓力有關的神經化學物質：內啡肽、皮質醇水平明顯減低。ThautMH[18]通過觀察參與者的主觀感受、生理反應、內分泌相關指標發現聽音樂有減輕壓力的積極作用，增加人的幸福感，維持健康的情緒，音樂可以促進大腦音樂感受區認知、情感、感覺運動功能重塑，其作用可以泛化到非音樂區。音樂治療可改善認知功能，減少抑郁、焦慮情緒，保持穩定情緒。

音樂治療對改善腦損傷患者的情緒、認知及獨立生活能力有重要意義[19-20]，過去有關音樂治療對腦損傷康復的研究不多的主要原因是音樂治療是一種抽象的治療方法，及人們并沒有很好的理解音樂與腦損傷康復之間的關系。過去二、三十年神經音樂治療及音樂認知領域的研究發現理解音樂需要腦的多個功能區參與，神經音樂治療在治療特定的認知障礙、情緒障礙、運動功能障礙方面已取得成功。在未來的研究中，我們可以通過腦功能磁共振圖、腦電圖、ERP，以及神經化學標志物如腦神經營養因子的變化研究以增加音樂治療對腦損傷康復積極作用研究的可信度。音樂治療對腦損傷康復有多重功效，音樂治療是一種安全、有效、便捷、經濟、無副作用的治療方法，在多學科治療促進腦損傷康復里，音樂治療應該包含在其中，我們有理由相信未來音樂治療及神經音樂治療系統技術方法將成為腦損傷及其他疾病治療的主流方法之一。

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