結膜橫向前徙瓣配合翼狀胬肉切除的療效觀察

李玉嬋，劉 兵

(自貢市第四人民醫院眼科，四川 自貢 643000)

翼狀胬肉是局部球結膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病，為眼科的常見病且較多發[1]。多見于戶外勞動者，可能與風塵、日光、煙霧等長期的慢性刺激有關。如果翼狀胬肉影響美觀，或者出現眼部刺激癥狀，角膜散光或視力下降，則需要手術治療。翼狀胬肉單純切除仍是目前最為有效的治療手段之一[2]。此種手術時間相對較短，手術方法操作亦較簡單[3]，但術后易復發。為了減少翼狀胬肉的復發率，可采用一些輔助治療如絲裂霉素C(MMC)、β輻照和羊膜移植術。自體結膜瓣移植已廣泛用于改善原發性和復發性翼狀胬肉手術，并且成功率高，雖然手術細節不盡相同，但復發率低、結膜容易獲取是它的優點，現在已被認為是翼狀胬肉切除手術的黃金標準。我們使用新的皮瓣技術(結膜橫向前徙瓣)對原發性翼狀胬肉60例(60只眼)進行手術，取得較好的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月，在我院接受結膜橫向前徙瓣手術的原發性翼狀胬肉患者病歷檢查。術前均行視力檢查，包括視力、屈光度、角膜曲率、眼內壓、眼前節檢查、眼外肌運動和眼底鏡檢查。術前均簽署手術知情同意書，經醫院倫理委員會批準。納入標準為：(1)胬肉均為單眼鼻側初發，頭部浸入角膜緣內3～6 mm；(2)術前檢查排除嚴重眼病變如急性結膜炎、慢性淚囊炎、圓錐角膜、病毒性角膜炎活動期、青光眼及瞼球粘連等，排除全身結締組織病變和嚴重自身免疫性疾病；(3)術前未有眼外傷史，從未進行任何眼部手術；(4)患者有隨訪條件。通過篩選，總共納入60例患者(60眼)，其中：男22例(22只眼)，女38例(38只眼)；年齡 35～78歲。

1.2 手術方法 所有患者均由同一位熟練操作的醫師行翼狀胬肉切除聯合結膜橫向前徙瓣術，術前常規給予左氧氟沙星眼液點眼1～3 d。手術過程如下：術前常規手術野消毒鋪巾，置開瞼器開瞼。4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜，美國愛爾康公司)表面麻醉。切口位置使用標記筆在翼狀胬肉的上下邊緣，平行于角膜緣后方2 mm處標記；用1∶100 000腎上腺素混合的2%利多卡因鼻側球結膜下浸潤麻醉。沿標記線分別剪開翼狀胬肉的頭部和體部，分離結膜與翼狀胬肉組織，逆向撕除翼狀胬肉頭部，刮除干凈角鞏膜殘余病變組織，輕微燒灼鞏膜表面血管止血；然后，在抬起翼狀胬肉體的剩余后部的前(周圍)邊緣的同時，仔細清理結膜下面的上皮增生組織，并且松解結膜及剩余翼狀胬肉的體部以形成新的結膜瓣。如果張力過大，無法遮蓋裸露的鞏膜，可沿著翼狀胬肉體的剩余后部的上邊緣和下邊緣進行2個放松切口。翼狀胬肉殘余后部構成的結膜瓣在裸露的鞏膜上水平前進，在角膜緣處留下0.5 mm寬的裸露的鞏膜，在瓣的前緣用10-0尼龍線行結膜-鞏膜-結膜縫合3針，底部縫合2針。術畢以生理鹽水沖洗術眼，涂抗生素眼膏，單眼加壓包扎1 d。

1.3 術后處理 所有患者術后第1天起常規給予左氧氟沙星眼液4次/d滴眼防感染，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠(貝復舒，珠海億勝公司)2次/d，持續 2 d，待角膜上皮修復，第3天改用典必殊及玻璃酸鈉眼液4次/d，7 d后拆除結膜縫線。

2 結 果

術后隨訪觀察均無感染，局部反應輕微，刺激癥狀小，術后7 d觀察到結膜已完全上皮化，無鞏膜創面暴露，角膜緣組織基本修復，角膜面光滑。所有病例均隨訪觀察達6個月，期間沒有發生肉芽腫或結膜包膜囊腫、感染、壞死性硬化性鞏膜炎等術后并發癥。60例患者60眼中1眼(1.67%)僅在結膜上復發，無嚴重并發癥。

3 討 論

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變，表現為局部球結膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病，是臨床上常見的眼病之一。研究揭示其與紫外線照射、氧化應激反應、分子基因變化、病毒感染、細胞因子與生長因子、干眼癥、慢性炎性反應等均有關聯[4]。目前翼狀胬肉仍以手術治療為主，但術后復發率較高。復發后會引起更多的炎癥浸潤和更嚴重的角膜受累，使得復發性翼狀胬肉的治療更加困難。為了減少復發，目前有許多手術方式，如結膜瓣、自體結膜移植和羊膜移植，以及輔助治療如β輻射、MMC應用和結膜下注射貝伐單抗。Kenyon等[5]引入的自體結膜移植是將從上部球結膜取下移植到已經行翼狀胬肉切除后裸露鞏膜中的一種方法。通過自體結膜作為鄰近角膜緣的屏障來預防復發，并防止鼻側結膜的遷移。然而，它也有一些缺點，如：(1)供體結膜的存活需要很長時間；(2)在處理移植物時可能會出現“倒置”的移植錯誤；鞏膜裸露區域較大的話，完整覆蓋很困難；(3)并且在供體部位常常發生結膜瘢痕，在將來可能做青光眼或白內障手術導致結膜短缺的問題。雖然如此，自體結膜移植現在仍被認為是翼狀胬肉手術的金標準。從20世紀40年代推出結膜瓣技術以來，該技術得到廣泛應用。包括上方、下方滑行結膜轉移瓣，橋接瓣和迷你瓣。這種手術可以降低翼狀胬肉的復發率，并且具有結膜瓣容易制作的優點。然而，這些技術也有一些缺點，包括皮瓣收縮，皮瓣開裂，以及難以覆蓋大面積的裸露鞏膜。

結膜橫向前徙瓣的主要特征是切除小部分翼狀胬肉體部，留下后部，用剩余后部翼狀胬肉體部的結膜做前徙瓣覆蓋裸露的鞏膜區域。翼狀胬肉體部邊緣區域殘留的病理組織是引起胬肉復發的原因[6]。因此，從裸露的鞏膜外科手術中可以看到胬肉體部的大量切除，以確保鞏膜暴露于角膜緣4 mm處，甚至更加廣泛切除至半月皺襞或到淚腺[7-10]。然而，大量切除翼狀胬肉體部可引起大出血，導致手術時間延長，損傷內直肌和使眶內脂肪脫垂，導致晚期上皮化再生和肉芽腫的形成，并延長術后類固醇滴眼液的使用時間[8-9]。研究證明翼狀胬肉的體部是健康的組織，不是病理組織，并且翼狀胬肉的活動僅限于頭部[11-12]。翼狀胬肉頭部的成纖維細胞在紫外線照射后增殖并破壞正常角膜組織的鮑曼膜和淺表基質，同時也證實翼狀胬肉的體部不是病理組織[13]。因此，如果翼狀胬肉頭部和尖端組織的手術切除完整的話，那么做體部小部分的切除已經足夠[14-15]。在使用翼狀胬肉剩余后面部分的體部制作結膜瓣之前，應該充分去除后面體部下的結膜下組織。由于術中組織的損傷誘導結膜下成纖維細胞的激活并使其增殖而產生炎癥反應[16]。所以，在術后發炎的情況下，瓣下結膜組織可能是瘢痕組織形成和纖維血管增生再生的根源。因此，翼狀胬肉體部的結膜下組織要廣泛去除。那么，翼狀胬肉體部的小部分切除和制作最小所需尺寸的瓣可能會減少術中組織損傷，這與翼狀胬肉體部大面積切除和制作大瓣相比較而言，可減少術后胬肉的復發。此外，我們的手術減少了瓣膜和裸露鞏膜之間的結膜下死腔，在瓣的前緣和底部做結膜-鞏膜-結膜縫合線，這樣物理地固定皮瓣的結膜和裸露的鞏膜，使它們之間能夠強烈黏附。這在防止纖維血管組織的再生長和侵襲方面，起到解剖屏障的作用[17-18]。眾所周知在切除翼狀胬肉的纖維血管組織之后用正常結膜上皮覆蓋裸露鞏膜的自體結膜移植瓣術可以降低復發。我們在使用正常結膜上皮做皮瓣這種手術中，皮瓣不僅具有機械屏障而且具有生化屏障的作用。

我們用這種新手術方法治療原發性翼狀胬肉，手術后發現1只眼(1.67%)復發，其余均成功。除復發者外，所有患者對結果滿意。考慮到翼狀胬肉是慢性生長、慢性炎癥性疾病，大多數患者年齡老化，用作結膜瓣的翼狀胬肉比較松弛，使結膜橫向水平前徙時，瓣膜能夠無張力地覆蓋更大面積暴露的鞏膜。此外，不必擔心結膜瓣會顛倒或破裂。到目前為止我們還沒有觀察到皮瓣相關并發癥，例如結膜折疊，包裹囊腫，瓣回縮和皮瓣開裂等。因為術中不使用輔助療法，例如MMC或貝伐單抗，則可以避免其他不必要的并發癥。自2015年以來，我們就開始采用這種手術方式治療原發性翼狀胬肉。雖然經驗有限，但我們的技術已經取得了成功。我們不認為這項手術技術可以替代目前的手術技術特別是結膜自體移植手術。從美觀方面講，這種技術可能不如更廣泛的切除和移植術，因為鼻側結膜，保留了翼狀胬肉體部的一部分，上面可能存在彎曲的血管，所以結膜看起來充血。隨著血管慢慢退化，充血會逐漸地改善，但如果翼狀胬肉體部過于肥厚的話，則需要更長的時間恢復。如果患者要求進行完美的美容手術，這種手術可能不是理想的。手術前應告知患者翼狀胬肉不是“美容手術”，而是去除“腫瘤樣”異常的纖維血管增生。同時告知患者術中將留下那些組織學上不是病理組織的一小部分翼狀胬肉體部。基于這種手術相對簡單，接受手術的患者很滿意，可以避免不必要的并發癥以及具有較低復發率的優點，因此我們可以選擇這種手術方式治療原發性翼狀胬肉。

綜上所述，結膜橫向前徙瓣治療原發性翼狀胬肉是安全有效的，可以降低翼狀胬肉復發率。但與其他手術方式相比，則須進一步長期隨訪和大樣本研究來證實本研究的結果。