老年慢性腎臟疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的研究進展

陳海燕，姜埃利

(天津醫科大學第二醫院腎臟病血液凈化科，天津 300211)

目前，全球慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)的發病率超過10%，尤其是大于60歲的老年人群發病率可達20%，大于70歲的人群發病率達35%[1]。研究發現，CKD患者常存在睡眠障礙，主要表現為失眠、易醒、日間嗜睡、阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)、不寧腿綜合征和周期性肢體運動障礙等。最近有研究表明，OSA在CKD的發病機制和腎功能惡化的病程中起著重要的作用[2]。現將CKD合并OSA的流行病學、臨床特征、發病機制及治療方法綜述如下。

1 CKD合并OSA的發病情況

1.1 CKD患者中OSA的發病情況 OSA在CKD患者中是十分常見的，國外研究發現，CKD患者中OSA的患病率高于健康成年人群，尤其是老年CKD患者其發病率更高，大約占27%～54%，其中進行血液透析患者OSA的患病率為30.9%～93.5%，進行腹膜透析患者OSA的患病率為61.1%～70.0%[3-5]。而且，OSA在CKD和終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)患者中的臨床癥狀均較輕。

Markou等[6]的研究發現31.4%的CKD患者伴有OSA，并且低通氣指數(AHI)和血尿素氮水平呈正相關，AHI和腎小球濾過率估計值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)呈負相關。33%的CKD男性患者有中重度OSA，并且eGFR每下降10 mL/(min·1.73m2)，OSA的發病人數增加42%，且隨年齡增加，OSA的發病人數也隨之增加，而和體質量指數、糖尿病無關。Nicholl等[7]的研究發現，隨著eGFR的下降，OSA的發病人數也不斷增加，41%的CKD 5期患者伴有入睡困難。

1.2 OSA患者中CKD的發病情況 Kanbay等[8]的研究發現，OSA患者的eGFR均有顯著下降，且隨著AHI的升高eGFR的下降越明顯；同時重癥OSA患者中，CKD的發病人數占到18%，并且發現AHI和eGFR呈顯著負相關。Iseki等[9]的研究發現，30.5%的OSA患者合并CKD，并且OSA患者與非OSA患者相比，其eGFR水平更低，且年齡越大者，其eGFR的下降愈明顯。Canales等[10]的研究發現，15%的老年睡眠障礙患者的eGFR<60 mL/(min·1.73m2)。

2 CKD合并OSA的臨床特點

有研究表明肥胖、男性、老齡和吸煙是OSA的主要風險因素，同樣這些因素也是CKD的風險因素[11]，可見這兩種疾病有著共同的風險因素。

Nicholl等[12]的研究發現，合并OSA的CKD患者常伴有日間嗜睡、疲倦、煩躁、易激動、焦慮、夜尿增多等異常的臨床表現，而沒有典型的OSA癥狀，他們的非特異臨床表現往往不足以來明確診斷睡眠呼吸障礙，只有通過夜間睡眠監測才能明確診斷該合并癥。Zoccali等[13]研究發現ESRD患者因OSA引起的夜間低氧血癥可導致心血管疾病風險增加。Sanner等[14]研究進一步顯示合并OSA增加了老年CKD患者心血管疾病的發生，尤其會導致難治性高血壓、心力衰竭的發生率增加。同時也有研究證實，尿毒癥患者合并OSA與患者高血壓、冠心病的風險呈正相關性，而心血管事件是尿毒癥患者死亡的首位原因[15]。上述研究均表明CKD合并OSA會影響患者的生活質量及長期生存。

3 CKD合并OSA的發病機制

CKD和ESRD患者往往伴有液體超負荷，平臥位可以使液體聚集于頸部而使上氣道阻力增加，這可能是OSA的風險因素或使OSA癥狀加重的因素[16]。有研究顯示OSA可以導致CKD患者大量蛋白尿的出現，在治療OSA后，對于該CKD患者的恢復及預后均有益；并發現OSA與腎小球濾過率降低密切相關，同時能增加血清胱抑素C的水平[17]。

Ahmed等[18]的研究發現44%的OSA患者有夜間低氧血癥，其中5.7%的患者伴有eGFR的加速下降，提示夜間低氧血癥是腎功能加速減退的獨立危險因素，其相對危險度為6.32。而在Sakaguchi等[19]的研究中則發現，50%的CKD 3、4期患者伴有夜間低氧血癥，其中20%為中重度低氧血癥，而這些患者的eGFR下降程度是輕度低氧血癥患者的3～4倍，這揭示夜間低氧血癥程度是腎功能下降的一個顯著預測因子。以上臨床研究評估了OSA和腎功能損傷之間的關系，均顯示夜間低氧血癥的嚴重程度和腎功能下降速率之間存在關聯。OSA患者夜間低氧血癥可加速腎功能的惡化，目前認為低氧血癥可激活全身和腎臟局部腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin system，RAS)。全身RAS的激活引起腎小球高濾過和全身性高血壓，而腎小球高濾過狀態以及持續的全身高血壓都會導致腎功能的進一步惡化[20]。動物實驗也表明腎臟局部RAS的激活會導致腎小球高濾過、腎間質炎癥細胞的浸潤和腎臟間質纖維化，從而引起腎功能的惡化[21]。有研究表明OSA患者中，全身和腎臟局部的RAS活性是明顯升高的[22]，而患者經治療后，腎小球濾過分數得到顯著改善，這可能是合并CKD的OSA患者腎臟疾病不斷進展的主要原因。

4 CKD合并OSA的治療

4.1 透析治療 研究發現ESRD患者較CKD患者具有更高的睡眠障礙性呼吸發生率，大約50%的ESRD患者伴有OSA[23]。血液透析患者OSA的發生率是非透析患者的4倍左右。透析是ESRD患者的主要方式，而不同的透析方式以及透析時間對CKD合并OSA患者的影響程度也不同。

Al-Jahdal等[24]研究表明，接受腹膜透析治療的CKD患者比接受血液透析治療的患者更易合并OSA，統計學有顯著性差異，這可能和腹膜透析不能有效清除患者多余液體及毒素有關。還有研究表明，從常規血液透析轉換為夜間血液透析能緩解OSA，可能由于夜間透析可降低液體在呼吸道的聚集，從而改善夜間缺氧[25]。增加透析頻率對睡眠質量的影響尚具爭議。有研究顯示[26]，透析頻率增加(每周6次)的患者睡眠質量相比常規透析(每周3次)患者得以提高，但隨訪12個月后睡眠質量無統計學差異。但有研究提示，夜間透析可降低部分患者OSA的發生率。也有小樣本臨床觀察研究表明使用低溫透析(35 °C)可降低血液透析患者睡眠潛伏期，治療組與對照組比較有統計學差異(P=0.03)。

4.2 持續氣道正壓通氣治療 Koga等[27]對夜間低氧血癥的OSA患者進行持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療，發現其血壓和血醛固酮水平明顯下降；并且患者腎小球濾過分數顯著改善。該研究進一步發現，對OSA患者連續3個月的CPAP治療后，其eGFR有輕度改善。

總之，OSA在CKD患者中很常見，尤其是老年CKD患者合并OSA發病率更高，其臨床危險性大，并影響患者的生活質量和長期存活，而其發病機制尚需進一步研究，以便提供更精準治療。