冠狀動脈CTA與常規心臟血管造影對高度可疑冠心病患者治療方案的影響

朱勇

江蘇省句容市人民醫院影像科，江蘇句容 212400

冠心病是冠狀動脈血管粥樣硬化病變與冠狀動脈攣引起管腔狹窄閉塞所造成的心肌缺血缺氧性疾病，是臨床最常見心血管疾病，具有發病率高、死亡率高的特點，嚴重威脅患者生命健康，因此，早期確診冠心病、明確病變嚴重程度并予以有效治療干預，對減低患者死亡風險、改善預后具有重要意義[1]。基于心臟導管介入術的冠狀動脈造影是現階段臨床公認的診斷冠心病的金標準，但具有操作較為復雜，價格相對昂貴，診斷時間長、侵入性等不足，故臨床應用受限[2]。冠狀動脈CTA是近年廣泛用于冠心病臨床診斷的影像學技術，能有效明確冠狀動脈有無阻塞性病變及嚴重程度，為冠心病臨床診治提供重要影像學參考。文章現以2016年1月—2018年3月該院收治的90例以胸前區憋悶、疼痛為主要臨床表現，心電圖診斷提示異常的高度可疑冠心病患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的90例以胸前區憋悶、疼痛為主要臨床表現，心電圖診斷提示異常的高度可疑冠心病患者為研究對象，全部患者均具備冠狀動脈CTA、常規心臟血管造影指征，簽署知情同意書，經過倫理委員會批準。排除禁忌證及臨床資料不全者。入選病例中，男 51 例，女 39 例，年齡 35～80 歲，平均（61.2±13.4）歲。

1.2 方法

冠狀動脈CTA：檢查前，患者常規禁食，指導呼吸及屏氣訓練，為術中配合做準備，上機前測定患者心率，必要者口服倍他樂克，盡量將心率控制在70次/min。檢查采用GE discovery CT，患者仰臥位，先行常規平掃，再以高壓注射器于肘靜脈快速注射碘海醇100 mL，注射速率3.5～4.5 mL/s，同期患者屏氣，采用對比劑智能跟蹤技術，觸發多期增強掃描，影像上傳工作站進行后三維重建及處理，獲得冠狀動脈各層清晰影像。

心臟血管造影：患者完善必要術前檢查，明確指征，排除禁忌證，常規備皮，消毒鋪巾。檢查采用philips allura centron血管照影機，患者術中平臥位，X線透視引導，2%局部麻醉下行右臂橈動脈穿刺，常規置管，管鞘內注射硝酸甘油及肝納素，預防動脈痙攣及血栓形成。導絲引導下將管鞘推送至主動脈根部，探及左側及右側冠狀動脈口插入，注入造影劑使冠狀動脈顯影，完成攝片。術后拔出動脈鞘管，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標與評價標準

請該院影像科2名資深醫師閱片，聯合2名心內科副主任職稱以上的醫師共同進行診斷評價，并依據診斷結果前瞻性確定冠心病治療方案及血管再通方法，對比觀察兩種方法的診斷結果及治療一致性。冠心病診斷標準[3]：一處及以上冠狀動脈狹窄≥50%。

1.4 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件統計分析，計數資料以[n（%）]表示，χ2檢驗，以 Kappa 進行一致性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法的診斷結果比較

90例高度可疑冠心病患者中，心臟血管造影證實冠心病83例，冠狀動脈CTA診斷冠心病82例，以心臟血管造影診斷結果為金標準，冠狀動脈CTA確診82例，漏診1例，診斷準確率98.78%，與金標準（100.0%）診斷結果比較差異無統計學意義 （χ2=0.185，P＞0.05）。

2.2 基于兩種診斷方法的前瞻性治療方案比較

83例心臟血管造影證實的冠心病患者中，51例行藥物保守治療 （61.45%），22例行血管再通治療（26.51%）。手術治療患者中，經皮冠狀動脈介入15例，冠狀動脈旁路搭橋術7例。

所有行血管再通治療的患者，冠心病均于冠狀動脈CTA檢查中被發現，其中21例（95.45%）選擇了與心臟血管造影診斷下相同的治療方案，Kappa檢驗κ=0.903，表明冠狀動脈CTA診斷下冠心病治療方案與心臟血管造影診斷下的冠心病治療方案具有高度一致性。

3 討論

冠心病是心血管系統常見病，近年隨著我國居民生活水平的提高和生活方式的轉變，其發病率持續增高，已經成為嚴重威脅人群健康的重大公共衛生問題[4]。現階段，臨床治療冠心病主要采用改變生活行為、藥物保守治療、經皮介入治療和冠狀動脈搭橋手術4種方式[5]，不同治療方法具備不同指征，例如：藥物治療適用于普通輕癥患者，也是所有治療的基礎；介入治療適用于積極藥物治療未穩定的心絞痛及顯著冠脈狹窄病變；而左冠狀動脈主干病變、介入治療風險大，冠脈三至病變，或合并瓣膜病、大室壁瘤的患者可考慮冠脈搭橋手術[6]。由此可見，早期確診冠心病并準確掌握患者病癥嚴重程度對科學制定冠心病治療方案具有重要意義。

冠狀動脈CTA是現階段臨床診斷冠心病的重要影像學技術，其基本原理與傳統CT一樣，但檢查過程中于血管小劑量注射造影劑，能使冠脈顯影更充分，掃描影像經工作站軟件設備進行二維或三維重建后，能形成冠脈立體影像，可以清晰的判斷冠脈血管有無狹窄及狹窄程度[7]。另外，冠脈CTA在診斷管壁鈣化、判斷管壁內斑塊性質方面也具有一定意義[8]。而與金標準相比，冠脈CTA具有價格相對低廉，靈敏度、特異度、準確性高，非侵入性操作，無需住院檢查的優點，屬無創檢查手段，可重復性強[9]。該次臨床研究結果顯示，基于金標準，冠狀動脈CTA診斷冠心病準確率98.78%，95.45%行血管再通治療的患者冠脈CTA與心臟血管造影診斷下的治療方案一致，均差異無統計學意義，肯定了冠狀動脈CTA在診斷冠心病及病情判斷中的作用。這與賀太平等人[10]的研究結果中，參考金標準，冠狀動脈CTA診斷冠心病準確率98.0%，95.2%行血管再通治療的患者冠脈CTA與心臟血管造影診斷下的治療方案一致，差異無統計學意義的結果一致。

但是值得注意的是，冠脈CTA成像質量受患者心率、心率、呼吸等影響較為明顯，加之X線易被鈣化病變吸收反射，故易形成偽影，影像清晰度欠理想，導致部分冠脈細小分支不能充分顯示，對冠脈血流的動態觀察也較心臟血管造影遜色，這在一定程度上影響判讀結果，是導致漏誤診的重要原因。因此，臨床仍不能以冠狀動脈CTA完全替代心臟血管造影，對于病情較嚴重的冠心病患者，仍建議行冠脈造影，以早期明確診斷，積極干預治療，更好的改善患者預后，促進康復。