基層醫院治療蜂蜇傷的療效影響因素及預后判斷指標的研究

田世川，張靜，羅志立

重慶市忠縣人民醫院，重慶 404300

自三峽庫區蓄水10多年來，沿江兩岸大面積退耕還林還草，加之該縣主推的柑橘產業，大面積柑橘園為蜂類生長提供了良好的蜜源。而蜂毒成分較復雜,蜂蟄傷可導致直接損害人體多個器官,蜂蜇傷的發病機制與蜂毒素對人體的毒害作用及機體的過敏反應有關。蜂蜇傷目前尚專業的治療手段,無論國內還是國外致死率較高。腎上腺素、糖皮質類固醇激素及血液凈化等綜合措施有一定療效,免疫治療對蜂毒過敏的患者是一項有效的治療方法。

1 蜂蜇傷概述

1.1 蜂蜇傷的發病機制

蜂毒內含有蟻酸、神經毒素、磷脂酶A、透明質酸等大量過敏原。蜂尾部末端有一對毒囊和一根毒刺，毒刺在刺入皮膚時蜂類便會把蜂毒快速注入傷者體內如果是蜜蜂蟄傷，其毒刺留于其刺傷處，黃蜂在蟄傷人后其毒刺可收回，繼續蟄人。蜂毒進入人體后，能夠與人體內的免疫球蛋白結合，發生大量疾病等生理反應，從而引起體內血管大幅擴張，血液壁通透性增加，血漿容易大量外滲，血壓下降。除了急性的皮膚以及內臟過敏反應之外,蜂蜇傷這類疾病特別是大量的毒蜂蜇傷在數天到1周內到時溶血征、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、肝臟損害、有損心臟器官以及心臟周圍肌肉損傷、DIC、腦部以及脊髓等神經系統損害,其中以腎臟損害最常見,心臟和肝臟次之。

1.2 “蜂蟄傷”背景

隨著社會主義市場經濟的不斷發展，推動著人們的思想的轉變越來越重視生態環境，然而生態轉好的同時也為蜂類地生長繁殖提供了良好的環境，蜂蟄傷病例也隨之增多。中國國內歷來文獻案例等醫學案例中顯示，大量的醫療資源集中在蜂蟄傷重癥以及蜂蟄傷后急性腎功能衰竭的血液凈化治療，沒有發現與蜂蟄傷流行病學相關的文獻資料、影響基層醫院治療蜂蟄傷的療效因素及判斷預后指標的相關研究。因為地域遼闊，地域遼闊，地形復雜，氣候溫潤，有品種繁多的蜜源植物，四季花期相繼銜接，為蜂種的多樣化提供優越的自然條件，所以三峽庫區腹地成為蜂蟄傷的災區之一，加之三峽庫區腹地主推的柑橘產業，大面積柑橘園為蜂類生長提供了良好的蜜源；另外重工業企業少，環境污染程度小，生態結構良好，尤適宜蜂類的生長繁殖。回顧三峽庫區腹地近3年收治的蜂蜇傷病例，2013年29例，死亡0例；2014年53例，死亡4例；2015年99例，死亡5例。由此可見蜂蜇傷在三峽庫區腹地的發病率高、致死性高，并有逐年增高的趨勢。但就目前公共衛生系統掌握的資料來看，三峽庫區的廣大群眾對蜂蟄傷的預防、危害、蟄傷后及時就診的重要性重視程度相對不足，故加大蜂蜇傷宣傳、防治及規范診療對三峽庫區居民的健康有極重要的意義[1]。

1.3 國內關于蜂蟄傷的文獻資料

用“蜂蟄傷”為關鍵詞在中國知網生物醫學數據庫進行文獻檢索，截止到2016年3月，共檢索出文獻826篇，文獻數呈遞增趨勢。根據文獻內容顯示，國外相關研究相對較少，且多集中在蜂蟄傷過敏反應診療及蜂毒成分上，國內研究是蜂蟄傷的主力軍，但多集中在蜂蟄傷重癥及蜂蜇傷后急性腎功能衰竭的血液凈化治療。就該院前期病例顯示，大量的蜂蜇傷患者不會出現急性腎功衰竭，僅以過敏、心肌損傷、肝功損傷為主要臨床表現，且蜂蟄傷的早就診、早診斷、早治療對蜂蟄傷的療效及預后存在重要意義。作為研究主力的三甲醫院遠離農村及郊區，接觸早期蜂蟄傷機會相對較少，故形成國內目前對蜂蟄傷的研究主要集中在蜂蟄傷重癥上，而忽視了蜂蟄傷早期的處理。根據蜂蟄傷的發病區域多集中在農村及郊區，基層醫院可以在最短時間內獲取最早的病例資料，最早進行病情評估及預后判斷，并根據結果選出最適宜的治療方案，可以最大限度挽救患者生命、縮短住院時間、減少相關花費[2]。

2 主要研究內容

通過該項目的研究，得出該縣蜂蟄傷流行病學相關資料，得出蜂蟄傷療效的影響因素，得出蜂蟄傷預后判斷的關鍵指標，為行政部門制定政策提供理論依據，為臨床治療蜂蟄傷提供診療思路，并可借此機會對廣大群眾進行蜂蟄傷相關健康教育，擬解決得關鍵科學問題[3]。該項目旨在探索出基層醫院中治療蜂蟄傷的療效影響因素及預后判斷指標的關鍵點，為蜂蟄傷治療提供臨床思路，提高基層醫院蜂蟄傷治療的療效，減少蜂蟄傷患者死亡率或致殘率，必要時得出適用于基層醫院的蜂蟄傷診療流程[4]。擬采取的研究方案，研究方案 (1)研究對象：①研究時間：2016年7月—2018年6月；②研究對象：全縣范圍用就診的蜂蟄傷患者。 (2)研究方法：蜂蟄傷患者入院后，根據分層隨機分入各組，用CRF表收集蜂蟄傷患者人口學資料及蜂蟄傷相關流行病學資料，包括：姓名、年齡、性別、職業、居住環境、蜂蟄傷原因、蟄傷峰種、蟄傷傷口數、傷口分布部位、就診時間、基礎疾病等。（3）采取多種方式分組治療，并對患者心肌酶譜、肝腎功、電解質、血常規、胰酶、尿常規等指標進行檢測，根據患者病情給予基礎治療方案上對癥支持治療。（4）對比國內以及國際各中治療方式療效，總結出適用于基層醫院治療蜂蟄傷的方法[5]。

3 研究結果

總結出適用于基層醫院治療蜂蟄傷的簡、便、廉、驗的臨床治療方案；得出影響蜂蟄傷患者預后的關鍵指標；該縣廣大群眾進行蜂蟄傷相關知識的健康宣傳；為行政部門制定蜂蟄傷相關防治政策提供理論依據[6]。

3.1 蜂蟄傷的救治比例和效率

在2017年1月—2017年12月救治各種蜂蜇傷99例,其中男65例(65.3%),女34例(34.7%),男女比例為1.88:1;年齡3～67歲,平均35歲。中毒程度分為重度以及輕度[7]。輕度62例,僅有局部癥狀中度32例。局部癥狀的基礎上,有全身癥狀有16例;重度4例,在重度的基礎上,有嚴重的并發癥有1例。處理方法需根據不同種類蜂蜇傷特點進行急診處理。具體方法包括:用堿性溶劑在局部清洗傷口并將溶劑緩慢涂抹均勻,用針挑出殘留于皮膚組織中的針刺以及毒腺,并及時吸出傷口上的毒素[8]；局部進行封閉,用利多卡因+地塞米松封閉,可以有效阻止人體內部對毒素的進一步吸收,并減輕患者疼痛；用碘伏反復涂擦傷口數次,然后冷敷。碘伏能起到消毒、防止繼發感染的作用。冷敷防止毒素進一步向人提內部擴散；在需要時應采取抗生素治療重度蜂蟄傷患者,而對于有明顯感染和已經有感染跡象的蜂蟄傷患者應選用恰當的抗生素治療[9]。經統計，該99例患者中有82例經急診處理后即可恢復正常，治愈率達到了82.83%;其中8例留急診室觀察一段時間后恢復正常，占比8.2%,剩余4例為收院治療，占比4.1%,且經治療均順利康復,未留下后遺癥;死亡僅有5例,搶救成功率為96%[10]。

3.2 蜂蟄傷血凝情況

該縣院急診科2017年1—12月收治入院的毒蜂蟄傷中毒患者共計 99例,毒蜂蟄傷頭部、軀干、四肢等裸露部位相比較其他隱藏補位更容易蜇傷,蟄傷在一到數十處不等，多時可以達到近百處,被毒蜂蟄傷的大多數是為在林中國田間勞作的人[11]。在該縣體檢中心接診99例健康體檢人員中，尚沒有檢測出相關影響血液凝固功能方面的影響人體正常功能的急性疾病。在該院可查詢案例臨床表現中99例患者中已經出現人體白細胞濃度升高至57例,最高達到33.27×109/L;而有明顯溶血征患者21例,尿液顏色呈醬油色[12];中毒病例中心臟及周圍肌肉收到損傷的28例,天冬氨酸轉氨酶最高達6 550U/L,人體肌酸激酶MB同工酶升高者16例,最高病患分泌到達1 191 u/L;而檢測出腎功能損害者11例,明顯檢測尿素氮最高達19.8 mmol/L;執行血液透析治療者19例,死亡5例。

3.3 治療方法總結

患者入院后立即予以局部行消毒清洗處理，先進行的塞米松注射液10～20 mg靜脈注射,每日進行1次,并進行補液、利尿相關處理[13]。抗毒治療:蟄傷局部用胰蛋白酶2 000～4 000U/L，外用口服抗蛇毒藥片,藥程為 5～10 片/次，3～4 次/d;維持有效的肺部功能有效通氣。

3.4 急救與護理經驗

在蜂蟄傷后立即拔除殘留在皮膚上的毒刺，用酸性溶液沖洗傷患口；拔除毒刺的方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出，如過扎入的毒刺還附有毒腺囊那么久不能用鑷子夾取，避免擠入毒液而使患者病情加重[14]。

①嚴密觀察病情，進行持續心電實時監護，每過15～30 min檢測患者生命體征一次。同事持續進行低流量吸氧，密切觀察有無喉頭水腫，如果發生了喉頭水腫現象應及時切開患者器官以保持呼吸道通暢。

②收集患者每小時尿量數據，觀察尿液的顏色、性質以及濃度，警惕腎功能衰竭情況的發生，隨時做好血液透析的準備。醫生在使用利尿劑時觀測患者情況，防止藥液外漏致皮膚壞死。

③該院僅有一例中和毒素本例是黃蜂蟄傷，其毒為堿性，用硼酸粉濕敷患處，以減輕患者疼痛感，緩解肌肉以及器官局部癥狀[15]。

④實時觀察蜂蟄傷患者蟄傷處紅、腫、疼痛情況。

⑤心理護理 由于蜂蟄傷案例較少在我國并未大范圍發現所以患者對蜂蟄傷還不甚了解，常會產生恐懼、緊張、焦慮的情緒，加之蜂蟄傷給病人帶來的疼痛感和患者痊愈后的心理狀況不穩定。護士在給患者治療同時給予足夠的理解，醫生在治療過程中要冷靜、從容，處理動作要快速熟練，加強醫患間的溝通。做好心理護理也是保證患者身心恢復的重要環節[16]。

4 結語

蜂毒的種類多種多樣給人體所造成的傷害也是不計其數如何讓蜂蟄傷患者的損失降到最低也是現階段一大難題。蜂蟄傷后血白細胞數升高、心肌和肝臟損害出現較早,但恢復也最快,而腎功損害出現晚且恢復慢。提示血常規、心肌酶譜、肝功可作為蜂蟄傷早期預后的判斷指標,腎功損害是患者后期預后的重要影響因素。用“蜂蟄傷”為關鍵詞在中國知網生物醫學數據庫進行文獻檢索，截止到2018年3月，共檢索出文獻849篇，文獻數呈遞增趨勢。根據文獻內容顯示，國外相關研究相對較少，且多集中在蜂蟄傷過敏反應診療及蜂毒成分上，國內研究是蜂蟄傷的主力軍，但多集中在蜂蟄傷重癥及蜂蜇傷后急性腎功能衰竭的血液凈化治療。根據蜂蟄傷的發病區域多集中在農村及郊縣地區，基層醫院可以在最短時間內獲取最早的病例資料，最早進行病情評估及預后判斷，并根據結果選出最適宜的治療方案，可以最大限度挽救患者生命、縮短住院時間、減少相關花費。