慢性心力衰竭患者體重管理依從性的研究進展*

杜苗 ，蔣穎 ，彭幼清

（1上海健康醫學院，上海，201318；2同濟大學附屬上海市東方醫院，上海，200120）

慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）是影響患者預后的全球性問題，是各種心臟疾病的終末階段［1］。目前，CHF影響到全世界約2300萬人，美國心臟協會在一份報告中預測，CHF患者數從2012年至 2030年將增加約 46%［2］。CHF具有發病率高、再入院率高、致殘率高和病死率高的特點［3-6］。有效的自我管理能降低患者的再入院率和死亡率，提高其生活質量［7］。但是，由于自我管理項目條目較多，不適用于文化程度較低、缺乏家庭支持的患者［8］，能夠提供有效自我管理的患者僅有10.3%［9］。體重監測作為自我管理的重要組成部分，其操作簡便、數據客觀，可有效預測疾病惡化［10］，已被歐洲心臟病學會推薦為治療CHF和預防疾病加重的自我管理的關鍵部分［11］。然而，CHF患者體重監測依從性并不高，國外僅不到50%的患者能做到每日［12］或定期監測體重［13］，國內更低，僅12.3%的患者能夠規律監測體重［14］。可見，體重管理依從性問題亟待解決。本文回顧近幾年國內外相關研究，對CHF患者體重管理依從現狀、影響因素及其干預措施進行綜述，以期為國內開展體重管理研究提供依據，現報道如下。

1 CHF患者體重管理的意義

CHF患者的體重管理是指根據患者體重的變化及時調整利尿劑劑量、飲水量及鈉鹽攝入量等，以保持患者體重相對穩定，減緩病情進展的管理方案［15］。體重管理不僅注重CHF患者體重監測依從性，更加強調異常體重波動時患者的應對能力。

1.1 體重管理可改善患者心功能水平

體重管理能夠幫助患者通過監測發現體重異常增加，從而預測出患者體內液體潴留或容量負荷變化，根據體重變化及時調整利尿劑用量，及時排出多余體液，減輕患者容量負荷，進而改善心功能［16-17］。 王富文等［18］對 CHF 患者進行出院后6 個月隨訪，在隨訪結束時，體重管理干預組患者左心室射血分數 （left ventricular ejection fractions，LVEF）、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和6min步行距離均較出院前明顯改善，且改善情況優于常規心內科出院健康宣教組，提示加強體重管理能夠改善CHF患者心功能。張艷云［19］對患者進行出院后為期2年的隨訪，并于6個月、1年和2年時進行評價，發現體重管理組患者NYHA分級情況均優于對照組，說明體重管理在改善患者NYHA分級方面是持續有效的，這與多項研究的結果相一致［20-21］。

1.2 體重管理可降低患者再住院率

體重增加是CHF患者入院事件［22］與預測再入院事件［23］的獨立危險因素，因此有效控制體重可降低患者因CHF再入院的危險系數。而對不同心功能分級的CHF患者進行體重監測發現［24］，心功能Ⅱ級和Ⅳ級的患者，其體重監測水平高低與半年內住院次數無相關性，心功能Ⅲ級的患者，由于病情較重，患者過分關注體重變化，其體重監測維度得分與再入院率呈正相關，即體重監測維度得分越高其住院次數反而越多，說明如果患者缺乏應對體重變化的能力，單純依賴加強體重監測并不能減少CHF再入院次數或防止病情惡化［25］。體重管理不僅強調體重監測的依從性，還注重體重異常增加后的處理措施，因此鞠陽［26］在對CHF患者進行12個月的體重管理干預后發現其再入院率明顯下降。

1.3 體重管理可提高患者生活質量

與正常人群或其他慢性疾病患者相比，CHF患者生活質量普遍偏低［27］。其生活質量在很大程度上受到心功能的影響［28］，體重管理可通過改善患者心功能而顯著提高患者生活質量［15］。國外有學者［29］通過對居家患者進行遠程體重監測與管理，要求患者每日測量體重并上傳，發現異常及時給予指導用藥，結果顯示患者生活方式及生活質量得到了很大程度上的改善。

2 CHF患者體重管理依從性現狀及其影響因素

2.1 CHF患者體重管理依從性現狀

美國心臟協會已將每日測量體重作為CHF患者自我管理的關鍵項目推薦寫入指南［30］。體重變化是CHF的重要體征之一，短期內體重增加過多（＞2Kg/3d或＞0.5Kg/1d）常提示體液潴留和 CHF的惡化［11］，體重監測的主要作用是快速發現體重的異常增加，是預測再住院的敏感指標［31］。盡管每日監測體重變化如此重要，體重監測的依從性卻很低，有研究表明僅有不到50%的患者能夠規律地監測體重［12］，在香港僅有約5%的患者能定期監測體重［13］。與此同時，KAMRANI 等［32］研究發現，有80.5%的CHF患者不能做到定期監測體重，僅有不到30%的患者知道如何正確處理體重的異常增加。

目前，對于體重監測依從性的定義并未統一，在不同的研究中對于正確稱量體重的方法是基本一致，即稱量清晨起床后，排空大小便、未進食進水的體重［19］，而對于體重測量的頻次存在較大的差異。WRIGHT等［33］認為，如果患者每周正確稱體重一次或一次以上，即認為患者體重監測依從性好。國內學者［19，21］認為，患者至少每周稱體重 3 次，方可被認為體重監測依從性良好。JONES等［34］研究者將每周測量體重6d或者以上定義為體重監測依從性良好。另外，有部分國外學者［35-36］認為，患者需堅持每天稱體重方為體重監測依從性較好。筆者認為，依據體重異常增加的標準，＞2Kg/3d或＞0.5Kg/1d，應將1周內正確稱量體重≥3次作為體重監測的最低頻次。

2.2 CHF患者體重管理依從性的影響因素

2.2.1 體重管理相關知識與信念 影響CHF患者體重監測依從性的兩大重要因素是體重管理的信念與相關知識的掌握度［37］，患者自己認為其體重監測依從性不佳的最主要原因是知識缺乏，不知道稱重和心臟病之間有什么關系［38］。NIEUWENHUIS等［39］研究指出，通過提供有關每天監測體重重要性的教育和咨詢1個月后，患者每天監測體重的依從性從34%上升至85%。同時有學者［40］認為，體重管理信念是影響體重監測依從性的首要因素，該研究通過測量患者體重管理相關信念：我可以控制體重；我可以每天測量體重；我可以通過體重管理監測我的癥狀；我可以通過體重管理減少住院次數，結果發現體重管理信念得分越高的患者其體重監測依從性越好。

2.2.2 CHF患者一般情況 與體重監測依從性密切相關的患者一般情況為：年齡、文化程度及心功能分級。低年齡的CHF患者體重管理情況較為理想［41］，該部分患者通常能夠較好地領悟控制體液的方法及監測體重的意義，依靠自身完成體重管理的能力較強。患者文化程度與其體重管理依從性呈正相關［42］，文化程度越高其體重管理依從性越好，這與文化程度較高的患者對體重管理知識理解和掌握較好有關。體重管理的依從性隨NYHA分級增加而增高［43］，病情較重的患者比較重視自身疾病，其自我管理依從性會較高，而病情較輕者，患者疾病相對穩定，其體重變化不大，“有無監測到體重異常”是影響體重監測依從性的獨立危險因素，長時間自身體重無異常增加是患者不愿堅持體重監測的重要原因。

3 提高CHF患者體重管理依從性的干預措施

3.1 個性化健康教育

患者由于知識缺乏，不了解體重管理的意義，從而對體重管理的依從性較差，這說明通過有效的健康教育，提高患者對相關知識的掌握程度，建立良好的信念與行為，可提高患者體重管理的依從性［38］。另外，患者對心力衰竭知識的掌握程度與患者自身特征有關，如年齡、文化程度、心功能情況等，這就要求醫務人員在進行健康教育時要根據患者的實際情況，采用患者能夠理解和接受的方法，進行個體化教育［21］。

3.2 使用遠程監測工具

體重管理的遠程監測可以分為電話隨訪與基于遠程管理軟件的體重監測。國內多采用電話隨訪的方式進行遠程監測，張艷云［19］采用患者出院后1個月內每周電話隨訪1次，第二個月每2周1次，這種根據出院時間一次遞減的電話隨訪方式，有效提高了患者體重監測的依從性，同時提高了患者發現異常體重增加時的應對能力。國外多通過遠程監護設備，利用無線網絡進行數據傳輸，進行體重管理及患者其他生理參數的監測，患者每天將體重測量結果進行上傳，醫護人員進行遠程監控，發現異常及時給予指導［29，31］。

3.3 體重管理日記與量表的應用

有學者［36］采用自我情況回憶與每日記錄體重管理日記的方法督促患者進行規律體重監測，提高患者的體重管理依從性，從而有效降低了CHF患者的住院次數。WANG等［44］設計了CHF患者體重管理量表，用于出院患者居家體重管理能力監測，該量表包括體重監測、知識、信念與行為4個維度，全面體現了患者體重管理的能力，通過該量表可反映出患者存在的體重管理缺陷，有利于護士給予有針對性的指導。

4 小結

隨著國內外學者對CHF患者體重監測的日益重視，體重監測已被列入歐洲、美國、中國等地區心力衰竭治療指南，然而若沒有足夠的跟蹤隨訪與指導或患者缺乏應對體重異常增加的能力，單純依賴體重監測并不能減少CHF患者再入院次數或病情惡化。因此，今后應加強體重管理干預方法的探索，以便提高患者體重監測的依從性及應對能力，從而降低CHF患者的再入院率、提高其生活質量。

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