PBL在糖尿病足臨床實習帶教中的應用觀察

劉洋

[摘要] 糖尿病足是一種涉及多門學科（包含骨科、血管外科以及內分泌外科）的疾病，治療操作復雜且理論要求較高，針對該疾病的臨床帶教是臨床帶教工作的難點，由于糖尿病足涉及的知識面較廣且教學內容抽象，使得大多數(shù)實習生難以真正的理解和掌握，為了不斷提高臨床實習生帶教的質量和效率，現(xiàn)階段臨床已引進了兩種新型教學模式：以問題為中心教學法和交互式教學模式，2種帶教方式不僅能幫助實習生良好的掌握臨床理論和技能，且能使其將所學知識和技能靈活的運用于臨床。該文主要探究了PBL在糖尿病足臨床實習帶教中的應用方法及效果。

[關鍵詞] PBL；糖尿病足；實習帶教

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）08（a）-0163-02

糖尿病足屬于糖尿病慢性并發(fā)癥，但是根據(jù)病理的特征，臨床發(fā)現(xiàn)其還涉及到多種學科，因此治療該疾病需綜合多門學科的知識，治療過程相對復雜且風險性較高，這也給臨床實習帶教工作帶來極大的挑戰(zhàn)，由于大多實習生的理論知識僅停留于課堂傳授的基本概念和診療技術上，其自身并沒有臨床實踐經驗或實踐經驗不足，為了促進其快速的從臨床實習生轉變?yōu)閷嵺`工作者，需采用以問題為中心的教學模式（PBL，以下均簡稱PBL），其是一種個性化的診治方案，已有相關研究證明，其能為醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)適應社會發(fā)展的醫(yī)學人才。

1 糖尿病足和PBL簡介

1.1 糖尿病足簡介

1956年Oakley首次提出糖尿病足概念，隨后，Catterall在1972年將其定義為因缺血而失去活力和因神經病變而失去感覺、合并感染的足，1999年，世界衛(wèi)生組織將其定義為：與不同程度的周圍血管病變和下肢遠端神經異常相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，隨著臨床研究人員對該疾病研究和認識的深入，人們逐漸了解到糖尿病足并不是單一的癥狀，而是屬于一組足部的綜合征，而引發(fā)該疾病發(fā)生原因有多種，首先其必定是糖尿病患者，其次患者必定伴一定的血管和（或）下肢神經病變，且存在足部組織壞疽或潰瘍等營養(yǎng)障礙，3種誘發(fā)因素缺一不可，根據(jù)其發(fā)病機制，糖尿病足一般可分為缺血型、神經型、混合型（神經缺血型）3種類型，其中我國糖尿病足患者中，以混合型最為常見，缺血型、神經型病例較少。

1.2 PBL簡介

PBL是20世紀50年代由國外醫(yī)學院在傳統(tǒng)的專業(yè)教學方法和模式中逐漸推行起來的新型教學方法，且于90年代被美國引入俄亥俄州醫(yī)學院課程，并將其作為醫(yī)學院學習者最普遍的學習方法。PBL的教學思想是以問題為基礎的學習，強調學習過程中應以學生為主體，教師需精心設計每一個授課問題，且能包含教學目標所要求掌握的課程內容，教師也可引導學生通過自主問題、解決問題，從而不斷提高其自身的知識儲備和實踐技能，總的來說問題為中心教學模式是一種結合了互動交流和具體案例的教學形式，且能將知識要點和教學目標更加直觀的反映出來，因此，現(xiàn)階段其已被廣泛應用于各種帶教課程中。

2 糖尿病足臨床實習帶教的特點分析

糖尿病足臨床帶教與其他科室?guī)Ы叹哂酗@著的區(qū)別，主要表現(xiàn)為：①至目前為止，糖尿病足研究在國際上仍屬于新興學科，由于其涉及到內分泌學、足病學、代謝病學、細胞生物學、解剖學、分子生物學、生理學、力學、材料學等多種學科和專業(yè)，導致其教學內容較為抽象，理論難以理解。②對于理論知識儲備和臨床經驗不足的實習生而言，糖尿病足所涉及的知識和診療進展較多，其一時難以真正區(qū)分和掌握。③實踐操作復雜，糖尿病足的臨床帶教不僅包含了大量的理論講授，且需完成各種各樣復雜的實踐操作訓練，這對于毫無臨床實踐經驗的實習生來說，較為困難。④對于該疾病的診療需借助于多種硬件設備平臺和技術力量，且需要多個科室的相互配合，這對于剛接觸醫(yī)療環(huán)境的實習生而言，也是一種巨大的挑戰(zhàn)。

3 PBL在糖尿病足臨床實習帶教中的應用方法

3.1 做好教學前的準備工作

開展實習帶教前，需做好充分的準備工作，醫(yī)院首先需邀請和組織以往在臨床實習帶教中開展PBL教學并取得豐富經驗的專家教授進行授課展示和系統(tǒng)培訓，增強各科室對糖尿病足疾病的認識和了解；其次還需選擇多名在治療糖尿病足方面具有豐富經驗的醫(yī)師擔任臨床帶教員，在正式實施臨床帶教前，各帶教員需集體備課，制定和編寫以問題為中心教學方案。

3.2 前期帶教方法

在開展教學的前1周，帶教員計劃性的為實習生展示糖尿病足相關的臨床診療基礎教學內容，并結合教學內容，設置相應的問題，并引導學生自主查閱相關醫(yī)學文獻資料，以不斷提高其自主學習和獨立思考的能力，這也能為其在臨床實踐中接觸實際病例打下堅實的基礎。在接觸實際病例帶教過程中，帶教員需分步引導實習生完成糖尿病足患者查體、詢問病史、病史記錄、神經感覺測試、病例書寫等臨床工作，在此過程中，需鼓勵實習生大膽的提出自身對疾病診治方面的見解，針對實習生臨床實踐過程中遇到的相關問題，帶教員需及時給予其啟發(fā)和引導。待實習生掌握一定的臨床理論知識和操作技能后，帶教員還需設置相關的問題供其思考，如糖尿病足與下肢動脈硬化癥、血栓性靜脈炎等疾病的鑒別診斷，這是由于糖尿病足的臨床病例豐富，理論教材中出現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)在臨床實踐中并不多見，而設置該問題的目的在于引導實習生順著問題聯(lián)系前期學習的基礎知識，查閱文獻或通過自學，探尋正確的答案。

3.3 制定具體治療方案

在制定具體治療方案時，帶教員需將實習生分成不同的小組，5人/組，并選派1名實習生作為小組組長，針對于具體的臨床案例，組織各小組進行討論，小組討論期間，帶教員需起到監(jiān)督作用，保證每名組員都能積極的參與到小組討論發(fā)言中，然后由各小組組長總結該組討論出的治療方案，小組發(fā)言過程中，帶教員需進行旁聽，待各小組發(fā)言完畢后，其需對實習生討論過程中存在的問題進行認真分析，指出各小組給出治療方案中的優(yōu)勢或不足，對表現(xiàn)較好的小組需鼓勵其再接再厲，表現(xiàn)不佳的小組需給予其適當?shù)墓膭睿蕴岣咂渑R床實踐的自信心。endprint

3.4 建立良好的實習反饋機制

每周需組織全體帶教員和實習生對1周實習的內容和成果進行總結交流，為了提高實習反饋的效率，同樣可以小組為單位，重點討論在帶教過程中所設計的相關問題，帶教員還需將臨床帶教實踐過程中遇到的難點問題例舉出來，供全體成員學習和討論。此外，在每周的總結交流會上，帶教員需為實習生創(chuàng)造寬松自由的思維環(huán)境，才能有效調動其提出問題的積極性，帶教員還需鼓勵實習生暢所欲言，并且著重引導實習生將探究答案的過程和解決問題的思路的思路表達出來，然后再由帶教員和其他實習生共同討論和研究，以探尋出問題最佳的答案。

4 PBL在糖尿病足臨床實習帶教中的應用效果

4.1 有助于提升實習生的專業(yè)成績

王旭紅等人[1]通過對54名糖尿病足臨床實習生進行對比研究（27名對照組實習生采用傳統(tǒng)的臨床教學模式，27名觀察組實習生采用交互式教學模式和PBL），且在帶教前后分別對各實習生進行入科和出科考核，研究結果顯示，兩組實習生的入科成績對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），帶教后觀察組實習生的理論知識得分（54.04±9.65）分明顯高于對照組（45.87±8.74）分，觀察組實習生的綜合能力（35.64±4.07）分明顯高于對照組（26.21±5.33）分。張玲等人[2]通過對44名本科實習學員進行研究，在帶教前將實習學員分成了對照組和實驗組，每組22名，并且兩組實習學員的內科學專業(yè)基礎課期末考試成績在帶教前已由科室?guī)Ы虇T完成，對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），隨后，對照組學生繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的臨床教學方法，實驗組則采用交互式結合以問題為中心的教學模式，帶教結果顯示，在糖尿病足部分，實驗組學生的記憶題得分（7.03±0.85）分明顯高于對照組（5.22±0.91）分，實驗組學生的分析題得分（825±0.72）分明顯高于對照組（6.38±0.57）分。唐祝奇等人[3]通過對96名臨床醫(yī)學本科實習生進行分組對比研究，48名對照組采用傳統(tǒng)教學法帶教，48名觀察組采用以問題為中心的教學模式，研究結果顯示，兩組學生的平時成績和入科考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義，采用不同的帶教模式干預后，觀察組學生出科考試平均成績（87.6±8.3）分明顯高于對照組（69.5±10.9）分，各項研究均可表明，與傳統(tǒng)帶教模式相比，PBL能顯著提高帶教實習生的理論知識、出科考試平均成績、以及其他綜合性的考試成績。

4.2 有助于提升實習生的學習自信心、主動性及人際交往能力

王旭紅等人的研究報道中還指出，在帶教前兩組實習生的學習自信心、主動性及人際交往能力評分對比均差異有統(tǒng)計學意義，帶教后，觀察組實習生的學習自信心（31.4±4.2）分、主動性（89.2±10.4）分及人際交往能力（120.4±9.6）分評分明顯高于對照組（24.2±4.1）分、（80.3±9.4）分、（103.4±8.8）分。張玲等人研究結果中也指出，實驗組與對照組學生自信心、學習主動性、人際交往等各項調查指標在試驗前差異無統(tǒng)計學意義，試驗后，實驗組學生的各項調查指標優(yōu)于對照組。

4.3 有助于提升實習生對教學方法的滿意度

唐祝奇等人在帶教后，還對兩組實習生的自學能力、學習興趣和綜合評價等3方面進行了評估，對照組評估結果分別為65.4%、59.6%、59.2%，觀察組分別為92.3%、91.7%、88.4%，其中綜合評價代表實習生對教學方式的滿意程度，可見觀察組對教學方式的滿意程度明顯高于對照組，原因是PBL能有效提高其學習的積極性，且通過查閱相關資料，使其對已掌握知識的記憶更加深刻，同時也拓展了其他的知識面。

5 結語

PBL是一種新型的教學模式，在教學過程中需以學生為主導，教師在起重制承擔配角的作用，雖然在糖尿病足臨床實習帶教中已證實該種教學模式帶教效果顯著，但是在臨床帶教實踐中，其帶教的復雜程度和難度比傳統(tǒng)教學模式高得多，為此臨床帶教員在帶教過程中還需不斷發(fā)掘和調整問題，并引導實習生掌握有效的解決方法，才能真正提高其臨床的實踐能力。

[參考文獻]

[1] 王旭紅，鄭召輝，紀智禮.PBL在糖尿病足臨床實習帶教中的應用[J].醫(yī)學教育管理，2016，2（1）：379-382.

[2] 張玲，吳綺楠，陳兵.交互式教學結合PBL教學法在糖尿病足門診本科實習教學中的應用[J].西北醫(yī)學教育，2012，20（5）：1035-1038.

[3] 唐祝奇，張曉義.基于問題的學習教學法在糖尿病足臨床帶教中的應用[J].交通醫(yī)學，2015，29（5）：550-551.endprint