海派名醫童少伯治療濕熱病經驗

袁杭海，何立群

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021）

童少伯（1906—1987年），字德淵，江蘇溧陽人。年輕時師從丁濟萬先生，深受孟河丁氏醫派影響，行醫數十載，著有《有見必錄》《隨筆錄》等專著，是海派名醫的代表人物。童老繼承丁氏思想精髓，在治療“濕熱”病上傳承丁氏醫派精髓，對于濕熱病發病轉歸機制及遣方用藥經驗獨到，現將其臨證經驗總結如下。

1　病因病機認識

濕熱病發病大體是感受濕熱之邪所致，好發于夏末初秋之際，具有明顯季節性。此時氣候炎熱，加之濕邪為患，濕熱交蒸極易中病。同時南方歷代醫家多認為濕熱病發病內外相合，即薛氏所謂：“太陰內傷，濕熱停聚，客邪再至， 內外相引，故為濕熱。”[1]薛氏同時提出“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”[2]。葉天士云“外邪入里，里濕為合”；吳鞠通亦謂“內不能運水谷之濕，外復感時令之濕”[3]。《經》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”濕熱之邪發病，大多人體正氣不足，素體偏虛，易于感受濕熱之邪，侵襲人體，且濕為陰邪，其性黏滯，濕熱交蒸，纏綿難愈，往往導致患者病程綿延，素體陰陽俱損。童老同時強調濕熱病的地域性，認為南方潮濕悶熱，患者素體偏氣虛陽虛。經中有云：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”患者多陰陽俱虛，實為難治[4]。童老師承丁氏醫派，丁氏醫派對于濕熱病解釋為濕溫之邪常表里兼受，其勢彌漫，蘊蒸氣分最久，濕與溫合，其性纏綿難解，癥情錯雜[5]。童老納百家之學，成一家之言，對于濕熱病發病機制提出了自己的治療觀點。童老認為，濕熱之病，其本在脾，脾為后天之本，主運化水濕，脾健則水濕自去，且脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，脾虛是誘發該病的先天因素，同時伴隨疾病的始末。患者因素體脾虛，水濕無以運化，水濕內侵蘊而化熱，內生濕熱困阻中焦，加之外感濕熱之邪，侵襲腠理，濕熱相合困阻中焦脾胃。同時童老強調辨證論治因時制宜，因地制宜。考慮南方之地常年氣候炎熱，雨濕偏多，濕熱之氣較重，此地患者普遍素體脾陽偏虛，患者熱象往往不重，濕邪征象明顯。薛生白云：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”[6]童老同時強調對于濕熱病患者雖素體脾陽不足，內生濕邪，外感濕熱淫邪是病程的主要原因，同時雖其本在脾，但病程后期多累及于腎。腎為水之臟，腎主水液，水濕太過，累及腎陽，臨床上常常表現出上實下虛之證候，濕熱與虛證并見，可謂虛實夾雜，大實有羸狀，至虛有盛候。所以童老特別重視患者素體情況，審證查因，隨證治之。

2　濕熱病治療特色

2.1善用淡滲利濕之品以利水濕 童老通過總結丁氏治療經驗，加之自己多年臨床經驗，在治療濕熱病上強調攻補兼施，通過扶助人體正氣來去除邪氣。臨床上潛方用藥擅長清熱以化濕，健脾以利濕，用藥上忌用苦寒大瀉之品，善用芳香淡滲利濕之品，通過扶助正氣以祛邪，強調脾胃對于濕熱病程轉歸的重要性。童老認為濕熱病病程纏綿主要是濕邪為患所致。中醫認為濕為陰邪，其性重著黏滯，潛方用藥當首先考慮祛濕為要。正如吳鞠通所說：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。”[6]辨證時注意患者素體情況、濕熱輕重隨證加減用藥。臨床上童老善用茯苓，也就是我們常說的白茯苓。《本草綱目》：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也。”[7]茯苓主要有淡滲利濕之功效，此外還具有健脾寧心安神之功效。現代醫學研究發現茯苓素是利尿消腫的主要成分，茯苓素能激活細胞膜上Na+、K+、ATP酶，而ATP酶與利尿有關[8]。茯苓利水滲濕，同時健脾化濕，脾健而水濕自去。同時配以薏苡仁、大腹皮、滑石以增利水滲濕之功效。古人曾說濕在上焦當發汗乃愈，濕在下焦當利小便。朱丹溪認為制濕不利小便非其治也。同時童老用藥喜用冬瓜仁，《食經》中說冬瓜仁可利水道，去淡水。童老強調，濕熱起病，病程纏綿，濕邪為要，應當首要考慮去除濕邪。患者素體偏虛，應當予淡滲利濕之品，使水濕自化，且不傷人體正氣，若大用利水，久用傷正，脾胃無力運化水濕，使水濕困阻中焦，久則濕熱攻占下焦，導致三焦水濕運化無力，舊病纏綿，更難去除。

2.2善用芳香之品以化水濕 童老考慮患者素體陽氣不足，脾陽偏虛，潛方用藥善用大量芳香化濕之品，方中可見大量藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻。章虛谷云：“濕氣感于皮毛，須解其表濕，使熱外透易解，否則濕閉其熱而內侵，病必重矣。”[9]此類藥物大多具有氣味芳香，性偏溫燥，多入膀胱、脾、小腸經，有利水滲濕、利尿通淋、利濕退黃之效。芳香化濕藥物通過醒脾化濕，同時此類藥物含有大量揮發油，中醫藥性歸經多屬辛味，辛能散能行，不僅可使水濕從小便而去，還可通過發汗而化濕邪。邱賽紅等[10]實驗研究發現，通過給濕邪困脾的大鼠芳香類藥物灌胃，使血清胃泌素增加，胃腸動力加快，使濕邪困脾模型鼠癥狀得到緩解，認為芳香類藥物可以治療濕邪困脾的癥狀。藿香、佩蘭等芳香類的藥物使用不僅具有化濕行氣之功效，其芳香類揮發油可以醒脾以助健脾。南方地處濕熱之地，患者往往脾虛失運，食欲不振。芳香油走竄醒脾，可使脾虛得健，通過攝納增加水谷精微物質以健脾化濕。《藥品化義》[11]中云：“藿香，其氣芳香，善行胃氣，以此調中，治嘔吐霍亂，以此快氣，除穢惡痞悶。且香能和合五臟，若脾胃不和，用之助胃而進飲食，有醒脾開胃之功。辛能通利九竅，若嵐瘴時疫，用之不使外邪侵，有主持正氣之力。”

2.3溫補脾陽以利水濕 童老認為患者大都素體脾虛，內濕困脾，導致脾陽不振，所以童老臨證時往往運用黨參、白術、黃芪之品，意在補中益氣、健脾化濕、溫運脾陽而水濕得除。吳鞠通云：“濕在上焦，若中陽不虛者，必始終在上焦，斷不內陷；或因中陽本虛，或因誤傷于藥，其勢必致內陷。”[12]然吳氏在瀉心湯中好用人參，意在補虛。童氏卻認為南方地處濕熱之地，用藥不宜峻猛。由黨參替之。黨參者味甘，性平，具有補中益氣健脾之功效。白術，童老用藥好用炒白術，意在加強燥濕健脾、健脾益氣之功效。黃芪味甘，性微溫，具有健脾益氣之功效，同時還具有利水之功效，通過利小便而去水濕。王收寶等[13]研究認為，心房利鈉肽抵抗是腎病大鼠水鈉潴留的關鍵機制之一 ，ANP與ANP受體結合可以產生cGMP，能抑制水鈉重吸收 ，cGMP能被磷酸二酯酶滅活而失去作用，因此PDE5 異常增高是ANP抵抗的重要環節。黃芪水提物能顯著抑制PDE5的 活 性，從而改善ANP 抵抗而達到利尿效果。 但是健脾之藥大多性味偏溫燥，濕熱病運用時，童老十分注意該類藥物的使用方法。黃芪、白術之品性味溫熱，藥量不過二錢，往往根據患者病情單獨使用。患者素體氣虛較重，濕熱之邪不重，可用黃芪配以陳皮、枳殼補氣行氣，使補益不黏滯。患者若濕邪較重，往往用炒白術，辛燥祛濕，且具有芳香醒脾、健脾化濕之功效。黨參性平，用于患者本身熱邪尚未去除，且機體虛弱，不宜用劇烈的補氣之品。童老用藥不拘泥于寒熱溫涼、四性五味，在濕熱病中大量運用補氣健脾藥，同時配以陳皮、瓜蔞皮、半夏、桂枝、絲瓜絡等行氣走竄之品，可謂用藥獨到，膽大而心細，功效甚宏。

2.4清熱養陰以化濕 脾喜燥而惡濕，以運化水谷、制水為事，濕勝易反傷脾土[14]。脾虛濕熱為患貫穿疾病始末，童老在用行氣、補氣、升散之品同時充分考慮此類藥物辛溫走散之性，對于濕熱病如不用藥物制約其性，只會使熱淫更甚，濕邪困阻三焦，導致患者陰陽俱損，氣血俱虧。但是童老認為，濕熱病過用苦寒之藥如石膏、知母之類，方用白虎、龍膽之方，不僅不能去除濕熱，反而會使濕熱內蘊，久病不愈。大苦大寒藥物苦寒直折，損其陽氣，傷其脾胃，使脾陽無以運化水濕，濕邪內蘊，郁久化熱，導致患者病情反復。童老臨證喜用沙參、蘆根、生地黃、滑石、板藍根、銀柴胡等具有清熱養陰化濕之品，以清為主。蘆根，生地黃具有養陰生津之功效，同時具有清熱之力，且沒有苦寒之峻力；滑石性味甘淡寒，具有利尿通淋之功效，使熱從膀胱走，熱從小便出。童老治濕熱以清熱為主，同時固護陰液，使真陰不亡，且制約其補氣健脾藥的溫熱之性，陰陽相合，陽氣乃生，可謂善用陰陽，互根互用。溫熱病人往往病位在脾，病程中易累及其他臟腑，童老潛方用藥根據患者病變情況隨證加減用藥。出現肺熱喘咳則用桑白皮、生甘草、苦杏仁、木蝴蝶等以降逆止咳平喘；出現下焦腎元虧虛、崩漏帶下則用桑寄生、蒲黃炭、小薊、貫眾等兼收并蓄，下補腎元，同時收澀止血；出現飲食不振則用神曲、麥芽以健脾開胃。

3　小結

童老治療濕熱病以丁氏醫派濕熱理論為基礎，臟腑辨證、三焦辨證、營衛氣血辨證，三者結合，強調脾虛的重要性，治病必求于本，同時不忘標本同治。治療上首先考慮健脾化濕、醒脾祛濕、淡滲利濕，三法齊下。用藥攻中有補，補中寓攻，攻補兼施，使濕邪去除，祛邪不傷正，正氣內存，濕邪自化，即以淡滲利濕之品通利小便，使濕邪下趨，從小便而解[15]。同時祛濕不忘清熱，分立三焦，以清熱為大法，養陰為要，使祛邪不傷陰，陰陽互生互化。雖有利小便之藥但不傷陰液，雖有芳香發汗藥但不傷中陽，雖有補益藥但不滋膩而閉門留寇。