同種異體原位心臟移植18例臨床分析

(青島大學附屬醫院心血管外科，山東 青島 266003)

目前對于終末期心臟病最有效的治療方法是施行心臟移植手術。2016年4月—2017年10月，我院對18例受者施行同種異體原位心臟移植術，其中16例患者治療效果滿意。現針對18例患者的臨床資料及隨訪情況總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 受者資料

受者共18例，其中男14例，女4例；體質量為42.5～97 kg，平均(63.6±13.4)kg；手術年齡14～55歲，平均(39.6±13.3)歲。18例受者術前均確診為終末期心力衰竭，心功能Ⅳ級，其中擴張性心肌病12例，缺血性心肌病2例，限制性心肌病2例，心律失常性右心室心肌病2例；5例既往行永久心臟起搏器植入術，3例有體外循環手術史，1例合并乙型肝炎；3例合并腹水，其中1例于外院診斷為肢帶型肌營養不良癥。術前5例受者需應用大劑量強心藥物及利尿劑調整心功能狀態，甚至維持生命，其中1例因術前心力衰竭伴無尿，行連續性腎臟替代治療(CRRT)治療，1例術前發生室顫，導致術前低心排量，故置入主動脈內球囊反搏(IABP)進行左心室輔助支持治療。超聲檢查結果顯示：肺動脈壓4.0～10.9 kPa，平均(6.5±2.0)kPa，中度及以上肺動脈高壓8例；左心室射血分數17%～34%，平均(23.8±4.8)%。

1.2 供者資料

18例受者總共接受19次心臟移植，19例供者均為腦死亡捐獻者，其中男16例，女3例；年齡18～46歲。供、受者ABO血型一致14例，ABO血型不一致但相容者5例，受者均為A型，供者均為O型，供、受者均為Rh陽性，19例群體反應性抗體試驗陽性率<10%。18例供、受者體質量比>0.80，1例供、受者體質量比為0.77。供心的術前檢查均未發現明顯結構異常。

1.3 手術方法

1.3.1供心獲取及保存方法 19例供心均在心臟搏動下獲取。正中開胸，全身肝素化，縫制升主動脈灌注管，分別阻斷上下腔靜脈及灌注管頭遠端的升主動脈，先用4 ℃ 1 000 mL組氨酸-色氨酸-酮戊二酸液(HTK液)直接灌注心臟，再分別切斷上腔靜脈，下腔靜脈，左、右肺靜脈，升主動脈遠端和肺動脈分叉處。心臟離體后放入準備好的冰泥中繼續灌注HTK液約1 000 mL。19例供心的心臟冷缺血時間66～148 min，平均(103.6±19.9)min。

1.3.2手術情況 19次原位心臟移植手術均在全麻、低溫體外循環下進行，全部采用雙腔移植法，受者完全切除右心房，上、下腔插管盡量遠離右心房；供體盡量保留較長的上、下腔靜脈，以便吻合。右上肺靜脈置入左心房引流管。依次吻合左心房、下腔靜脈、上腔靜脈、肺動脈和主動脈。主動脈阻斷時間為43～120 min，平均為(81.1±20.9)min，體外循環時間為104～240 min，平均為(157.6±40.0)min。開放主動脈阻斷鉗后17例自動復跳，為竇性心律，2例除顫1次后恢復竇性心律。其中8例患者心外膜縫制臨時起搏導線。

1.3.3術后早期監測及處理 ①常規監護：行床旁心電圖檢查并連續監測心電活動、有創血壓及無創氧飽和度，間斷監測中心靜脈壓。記錄液體出入量，術中至術后14 d應用碳青霉烯類抗生素預防細菌感染。術后每日監測電解質、血氣分析、肝腎功能、血糖、免疫抑制劑的濃度、尿液，行痰液病原微生物培養及藥敏試驗；②留置Swan-Ganz漂浮導管監測平均肺動脈壓(MAP)及肺血管阻力(PVR)；③術后常規將多巴胺、米力農、重組人腦利鈉肽、利尿劑、多巴酚丁胺持續泵入。調整呼吸機參數，在保證氧合良好的情況下，適度過度通氣。加強利尿治療，早期保持液體出入量負平衡；④術后并發重度移植物功能不全的受者，CRRT、IABP和體外膜肺氧合(ECMO)中的一項或者幾項聯合應用輔助支持治療；⑤急性排斥反應(AR)的診斷及處理：根據癥狀、體征、血清心肌酶學及心電圖、心臟超聲等輔助檢查可有效識別AR，為確診AR應行心內膜心肌活檢。診斷為AR后應立即行激素沖擊治療：連續3 d靜脈應用甲強龍1 g/d。耐激素AR患者使用巴利昔單克隆抗體20 mg/d治療，連用3～5 d后口服潑尼松0.8 mg/(kg·d)，并逐漸減量至維持量0.2 mg/(kg·d)。

1.4 免疫抑制方案

18例受者早期全部采用巴利昔單克隆抗體(商品名：舒萊)，術中及術后第3天分別應用一次舒萊20 mg。術后免疫抑制維持治療中的17例病人采用他克莫司(FK506)0.05 mg/(kg·d)+嗎替麥考酚酯(MMF)1.5 g/d+強的松1 mg/(kg·d)三聯免疫抑制方案治療，1例采用環孢素A(CsA)+MMF+激素三聯方案治療。術中麻醉后及復溫前分別應用甲強龍500 mg，回到監護室后每8 h予以80 mg甲強龍，拔出氣管插管后改為口服強的松1 mg/(kg·d)，以后每天減量10 mg至10 mg/d，維持使用半年至1年，后逐漸減量。術后第2天開始服用FK506以及MMF。FK506手術以后半年內血藥濃度低限10～15 mg/L，1年后維持8～10 mg/L，終身服用；MMF分2次給藥，每12 h 1次，終身服用。CsA術后半年內血藥濃度低限150～200 μg/L。

1.5 隨訪復查

術后半年內每月隨訪1次，半年后3個月隨訪1次，內容包括：①生存質量和心功能；②血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶指標、腦鈉肽、FK560或CsA藥物濃度；③心電圖、胸部X線片、心臟超聲；④根據患者的癥狀和體征、超聲心動圖、心肌酶、心肌肌鈣蛋白I及心電圖，如懷疑AR時，入院行心內膜心肌活檢；⑤特殊的病人需行CT、冠狀動脈CT血管造影、微生物培養或血清巨細胞病毒抗體檢測，必要時行冠狀動脈造影檢查以確定冠狀動脈狹窄情況。

2 結 果

18例受者中，2例圍術期死亡，其中1例受者由于為右心功能不全，經強心、利尿、降低肺動脈壓、CRRT、ECMO治療，最終因多器官功能障礙綜合征死亡；1例受者因移植物失功，予以ECMO支持過度，術后第7天接受二次心臟移植，最終出現爆發性肝衰竭死亡。其他16例受者順利出院，其中1例術后當日因置入IABP時導致髂外動脈損傷并活動性出血，遂行開腹探查術；1例因術后左心功能不全行CRRT聯合ECMO輔助支持治療。隨訪2～20個月，無受者死亡。1例術后3個月根據癥狀及復查結果判斷出現慢性排斥反應，給予激素沖擊治療后好轉。術后行心臟超聲復查EF均在60%以上，心功能均恢復至Ⅰ級，可從事日常工作。

3 討 論

心臟移植是治療終末期心臟病的有效手段，提高了患者的生活質量[1-2]。目前，隨著國內醫療技術水平的不斷發展，國內心臟移植手術技術日漸改進，國內多個移植中心受體整體存活率已接近同期國際水平[3]。我院在心臟移植方面也取得了顯著的效果，積累了豐富的臨床經驗。

3.1 受者的選擇

嚴格選擇合適的受體是保證心臟移植效果的重要因素之一。美國器官協會有著系統的受體選擇標準，國內外學者將不可逆的肺動脈高壓以及過高的肺血管阻力列為心臟移植的禁忌證[4-7]，因為移植高危供心后會增加右心室衰竭的風險及死亡率[8-10]。心臟移植術后發生右心衰竭占全部并發癥的50%左右，占移植術后早期死亡的19%[11]。有研究發現，術前可逆性肺動脈高壓受者的生存率與無肺動脈高壓受者無差異，并且心臟移植術后1年MAP≥2.67 kPa的患者存活率明顯低于MAP≤2.67 kPa的患者，高MAP是影響患者心臟移植術后1年生存率的主要因素[12-13]。術前準備過程中，通過綜合手段盡量降低患者肺動脈壓力，盡量選擇體質量大的供體，盡量選擇在腦死亡后有穩定的血流動力學和不缺氧條件下獲取的供心。

3.2 供者心臟的保護

最大限度地降低供心的心肌損傷也是心臟移植成功的重要因素[14]。我院全部選用腦死亡患者，選擇使用HTK液作為供體心肌保護液，并盡量選擇年齡小的供體。術中使用HTK液僅需灌注1次，操作簡單，與冷血停搏液相比，獲得良好心肌保護的同時，可有效縮短體外循環時間[15]。有報道指出，小年齡供心儲備好，移植效果相對于大年齡供心佳，所以盡量選擇供體的年齡<40歲[16]。但是，由于越來越大的移植需要[17]，許多移植中心選擇使用大于40歲等情況的“邊緣供心”[18]。通過臨床經驗證明，大年齡的供心移植效果并不比年齡小的差，故在供心短缺的情況下，大年齡供心仍可用于心臟移植手術[19]。本組供體年齡>40歲共6例，其中1例圍術期因移植物失功，出現圍術期死亡，其余5例均順利出院。

供心的選擇在大小上與受體心包腔匹配也十分重要。小供心容易出現無法代償受體的肺血管阻力的情況，導致右心功能不全，無法滿足受體全身血供需要，易導致移植失敗；但供心過大時，大供心移植后易出現周圍組織受壓迫或縮窄性心包炎的癥狀。考慮到受體一般處于終末期心力衰竭狀態，心臟擴大明顯，心包腔普遍偏大，所以受壓迫的情況出現不多[19]。同時，研究表明，當供體與受體體質量比小于0.8時，術后供心衰竭的可能性增大[20]。本研究1例死亡受體，體質量為84 kg，因無尿、全身水腫間斷行CRRT治療，行床旁心超提示心功能逐漸下降、肺動脈壓進行性升高，選擇的供體與受體體質量比為0.77，術后當日給予CRRT、呼吸支持等支持治療，于術后第2天，給予IABP支持治療，后患者持續右心功能衰竭，于術后第8天給予ECMO支持治療，患者隨后出現多器官功能障礙綜合征死亡。因此，術前病情較重、肺動脈壓力高的受體，盡可能匹配體質量大的供體。

目前，隨著國內心臟移植技術的逐漸發展，國內心臟移植數量逐年增加，供體需求也在增加，有學者將腦死亡供體分為3類，我院供體屬于Ⅰ類供體，即腦死亡后有穩定的血流動力學和供心在不乏氧條件下獲取者[19]。同時，國內腦死亡后合并急性失血和低血容量條件下供心獲取者(Ⅱ類)和心臟停止的供心獲取者(Ⅲ類)逐漸增加，對于前者應盡量避免熱缺血發生，后者應盡量縮短熱缺血時間[21]。研究表明，如果心臟冷缺血時間超過3 h，那么心臟移植術后1年死亡率的風險隨缺血時間每增加1 min而逐漸增高，同時也是導致重度左心衰竭的獨立危險因素，并且心臟熱缺血達到10 min，心肌將會出現不可逆損傷[22-25]。

3.3 手術技巧

同種異體原位心臟移植術的術式主要有標準法、雙腔靜脈吻合法和全心原位移植術式三種，國際上建議使用雙腔靜脈吻合法[26]。有報道指出，采用雙腔靜脈吻合法的患者術后5年生存率、術后并發癥的發生情況明顯優于其他兩種方法[27]。我院19次心臟移植手術全部采用雙腔靜脈吻合法，我們認為，雙腔靜脈吻合能保留右心房的完整性，減少因心房結構損傷而導致的瓣膜功能不良，同時減少左心房的操作時間，在確保吻合技術過關、吻合口無出血的情況下達到了縮短心臟冷缺血時間的效果。

3.4 IABP、CRRT及ECMO在心臟移植圍術期的應用

心臟移植圍術期單獨或聯合使用IABP、CRRT和ECMO有助于調整受體狀態，并且有助于移植后的供心功能恢復。針對心臟移植手術圍術期出現低心排量的情況，IABP是首選的左心室輔助裝置，IABP不僅可以提高冠狀動脈和外周組織的灌注，降低左心室的后負荷，還可以改善心臟的相對運動，能夠提高心輸出量[28]。針對心臟移植圍術期出現腎功能不全的情況，CRRT可以提供很好的腎代替治療。

有報道指出，ECMO輔助支持治療有利于長時間缺血供心的功能恢復，并且ECMO輔助支持有利于促進移植物衰竭病人的恢復[29]。一般采用股動-靜脈轉流ECMO，血栓發生率相對于其他循環支持裝置低[30]。并且有研究發現，ECMO可以擴大邊緣供心的使用范圍，大多數移植心臟的功能約在手術72 h后恢復[31-33]。需要注意的是，ECMO使用時間不要超過2～3周[34]，時間延長會導致更多并發癥。 術后的生命體征平穩，血管活性藥物用量減少，就可以停用ECMO[35]。更有臨床研究顯示，對早期心功能衰竭的患者實施ECMO或IABP可以顯著降低住院病人的病死率[36]。

3.5 感染的防治

雖然抗生素的預防應用和免疫抑制劑的進步降低了心臟移植術后感染的風險，但是感染仍然成為心臟移植病人術后最常見的并發癥，也是術后早期最常見的致死原因[37-38]。心臟移植病人術后發生感染的風險高于其他心臟手術的患者[39]。術后30 d內感染導致的死亡率高達12%[40]，尤其是血源性感染。心臟移植術后血源性感染的發生率為8%～24%，病死率3%～33%，主要源于下呼吸道感染、泌尿系統感染以及導管相關感染，大約8%的心臟移植受者在移植20年內死于感染[41-43]。所有受者術后應積極使用廣譜抗生素預防感染，監護室準備隔離間進行監護，安排專人護理。明確監護室常見致病微生物，針對病原傳播的途徑，需進一步制定嚴格的消毒流程，切斷傳播的風險。我科積極推行加速康復外科，待受者血流動力學穩定后盡早去除有創置管，比如動脈置管、深靜脈導管、尿管以及引流管等。

總之，心臟移植治療終末期心力衰竭是十分有效的。因為心臟移植手術十分復雜，需要綜合考慮多種因素才能達到滿意效果，其中受體的選擇、供心的保護、合適的手術方式、圍術期并發癥的處理及感染的防治等都是關鍵因素。

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