子宮腺肌病保留子宮的治療現狀與進展

潘文威 談際范 沈慧敏 姚書忠

子宮腺肌病指子宮內膜和間質對子宮肌層的良性侵入，形成彌漫性或局限性病變，鏡下表現為代償性肥大增生的肌層細胞包繞異位的、非新生物的內膜腺體和間質細胞，是育齡期女性常見的婦科良性疾病之一。由于診斷標準和診斷水平的不同，文獻報道的發病率差異較大，從5%～70%不等。在育齡期女性的子宮切除標本中，子宮腺肌病的平均發病率為20%～30%。在患有不孕癥的婦女中，其發病率可達47%[1-2]。子宮腺肌病的主要臨床癥狀是月經量多、經期延長和進行性加重的痛經，嚴重者可導致不孕癥。子宮切除術是子宮腺肌病最常用的治療方法，但其創傷大，使患者失去生育能力，影響卵巢功能，不適用于有生育要求或年輕的女性。近年來，由于子宮腺肌病發病年輕化和我國女性生育年齡推遲，尋找合適的保留子宮治療手段日益成為臨床上的研究重點。為此，本文就子宮腺肌病的影像學特點、保留子宮的治療方法等現狀及進展進行文獻復習，現綜述如下。

一、影像學特點

經陰道超聲(TVS)和MRI是子宮腺肌病最常用的輔助診斷手段。

1.TVS

子宮腺肌病的TVS圖像可表現為子宮彌漫或局限性增大，肌層回聲不均、紋理雜亂，內膜與肌層分界不清及宮骶韌帶呈結節狀等[3-4]。然而，盡管這些特征在腺肌病中常見，但哪一項或幾項作為診斷依據尚缺乏準確性，特別在子宮腺肌病合并子宮肌瘤時，TVS難以區分兩者的圖像[5]。有學者認為，血清糖類抗原125(CA125)水平結合TVS有助子宮腺肌病和子宮肌瘤的鑒別診斷[6]。

2.MRI

MRI是子宮腺肌病重要的無創性檢查方法。通過T2加權像，MRI能清晰地分辨子宮內膜和肌層的彌漫性、局灶性增厚[7]。有報道顯示，臨床上以結合帶厚度>12 mm作為MRI診斷子宮腺肌病的標準[7]。MRI對子宮腺肌病的診斷靈敏度達88%，特異度達93%[8]。結合帶厚度<8 mm時可排除疾病的可能。另外，可通過病灶的邊界及信號的差異鑒別子宮腺肌病及子宮肌瘤[9]。

二、藥物治療

由于子宮腺肌病與子宮內膜異位癥病理特點的相似性，目前認為，激素治療亦適用于子宮腺肌病。臨床常用的治療藥物有促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNS-IUS)、雄激素類衍生物等[10-11]。

1.GnRHa

GnRHa是人工合成的10肽類化合物，作用與天然GnRH相似，但效價約是GnRH的100倍。它主要是通過抑制垂體促性腺激素的分泌，造成體內低雌激素狀態，引起暫時性絕經，從而達到治療目的，故此療法亦稱“藥物性卵巢切除”。GnRHa的常見不良反應是骨質疏松和絕經綜合征，停藥后多可在短時間內恢復排卵，但同時易出現癥狀復發。目前GnRHa主要用于年輕、有生育要求或圍絕經期患者，亦用于手術后的鞏固治療[12]。

2.LNS-IUS

LNG-IUS可在宮腔內緩慢釋放左炔諾孕酮，左炔諾孕酮是一種具有抗雌激素活性的高效孕激素，通過其局部作用抑制子宮內膜增生，使子宮膜腺體萎縮、基質水腫及蛻膜化，使用者出現月經明顯減少、甚至閉經，從而緩解痛經[13]。LNG-IUS可維持5年有效，1年的失敗率為0.2%，5年的累計失敗率為0.7%。多數患者放置LNG-IUS后會出現陰道不規則淋漓出血，多于2年內自然轉為閉經[14]。其他不良反應包括痤瘡、乳房脹痛等。少數患者因不良反應明顯，無法耐受而將其取出。LNG-IUS不影響女性生育力，約80%患者在取出LNG-IUS后12個月內可自然受孕。

3.雄激素類衍生物

達那唑是人工合成的17α乙炔睪酮衍生物，通過抑制卵巢甾體激素合成、促進雌孕激素代謝，抑制內膜細胞增生，導致子宮內膜萎縮，引起暫時性閉經[15]。達那唑可引起體質量增加、痤瘡、多毛、肝損害等全身不良反應，故臨床應用較少。部分研究使用陰道局部用藥或者宮腔內給藥裝置，可達到相同的療效，并明顯減少不良反應的發生。孕三烯酮是19-去甲睪酮甾體類藥物，可拮抗雌激素和抗孕激素，與達那唑相比，療效相近，但不良反應少，且因為用藥量小，用藥次數少，臨床上應用較多。

三、手術治療

常用保留子宮的保守手術包括子宮病灶切除術或子宮腺肌瘤剔除術、子宮肌層電凝術和子宮內膜及肌層切除術。

1.子宮病灶切除術或子宮腺肌瘤剔除術

與子宮切除術相比，子宮病灶切除術或子宮腺肌瘤剔除術可保留子宮，避免切除子宮的并發癥。保留子宮的腺肌病病灶切除術癥狀緩解率可達80%以上，術后妊娠率超過46%。陸雅萍等[14]對45例子宮腺肌病患者行“U”形子宮切除成形術，術后患者痛經明顯好轉、月經量減少，且術后1年內卵泡發育與性激素的水平基本不受影響。然而，保守手術對病灶彌漫、廣泛的腺肌病療效較差。一方面由于子宮腺肌病病灶常與正常子宮肌層分界不清，術中難以徹底切除病灶[15-17]。另一方面，切除病灶過程中必然同時切除部分子宮肌層，破壞子宮壁，甚至穿透肌層。有研究表明，約30%保守手術因穿透宮腔需行子宮縫合，且由于切口內可能殘留腺肌病病灶，愈合后子宮瘢痕質脆、強度較差，對以后懷孕造成不良影響[18]。因此，在選擇保守手術前，須對病灶的部位范圍、患者年齡和生育要求及醫師手術經驗進行綜合評估。

子宮腺肌病病灶切除術后給予GnRHa治療可以起到增效的作用，因為血供相對較差的病灶組織被切除，增強了子宮對藥物的反應，但術前用藥會使病灶的界限更加不清楚，因此除非子宮極大或患者嚴重貧血，不建議子宮腺肌病患者術前使用GnRHa[19]。亦有研究表明，子宮腺肌病病灶切除后使用LNS-IUS可以延緩復發。

2.子宮肌層電凝術

子宮肌層電凝術以電流直接作用于腺肌病病灶，使病灶內產生高熱，從而令病灶縮小、壞死，可應用于局限性或彌漫性病灶。該術式可通過腹腔鏡術式操作單極或雙極電刀完成。然而，由于無法在術中判斷電凝是否完全，因此其較子宮病灶切除術更不徹底、更易出現術后復發[20]。臨床上該術式多用于病灶廣泛、無生育要求但希望保留子宮的患者。

3.子宮內膜及肌層切除術

子宮內膜及肌層切除術適合子宮腺肌病伴異常子宮出血的患者。其基本原理是通過手術切除或高頻電熱效應，破壞子宮內膜及其下方部分肌層組織，從而清除腺肌病病灶。因此，該術式多適用于浸潤肌層較淺病灶，尤其是子宮內膜和子宮肌層交界處病灶的治療，而對于浸潤肌層較深的病灶，單純子宮內膜切除術效果較差，多需同時行腹腔鏡下子宮病灶切除或者子宮肌層病灶電凝術。臨床上多推薦用于浸潤肌層小于2 mm的病灶，浸潤肌層2～3 mm的病灶亦可選擇[21]。對于浸潤肌層大于5 mm的病灶，由于出血風險較高，不推薦單純行子宮內膜及肌層切除術，可同時行腹腔鏡下子宮病灶切除或者子宮肌層病灶電凝術。

四、介入治療

1.子宮動脈栓塞術

子宮動脈栓塞術(UAE)是通過栓塞病灶的供血動脈，切斷其營養來源，使其自然萎縮而達到治療目的[22]。有報道顯示，子宮腺肌瘤患者行子宮動脈栓塞術療效良好，且與手術治療相比對疼痛緩解更佳、恢復時間更短。霍智鋒等[23]對68例子宮腺肌病患者進行子宮動脈栓塞術治療，其緩解痛經的有效率為77.2%，研究顯示年齡是UAE治療子宮腺肌病的保護性因素，年齡越大，UAE治療的有效率越高。子宮腺肌病血供類型亦對UAE療效產生影響，富血流型療效最佳。

多項研究表明了UAE治療子宮腺肌病的有效性，但亦有研究顯示約5%接受UAE治療的患者可出現出血、感染、年齡相關的卵巢功能下降等并發癥。子宮肌瘤可致子宮動脈不同程度的增粗，故子宮腺肌病合并子宮肌瘤的患者行UAE時需使用更大的栓塞劑和更積極的栓塞方案。

2.原位熱消融技術

原位熱消融技術包括高強度聚焦超聲(HIFU)、微波消融和射頻消融。3種方法的共同治療原理為通過不同的產熱機制，使被作用組織局部溫度瞬間升高而發生凝固、壞死繼而逐漸被機體溶解吸收或纖維化，從而達到原位滅活或局部根治病灶的目的[24]。

原位熱消融技術尚無明確的治療適應證。不同研究中患者的準入標準差異較大。一般而言，對于絕經前的、有臨床癥狀的、希望保留子宮的患者，均可選擇行原位熱消融治療。懷疑惡性病變可能、盆腔粘連、盆腔急性炎癥、既往下腹及盆腔手術史則一般被認為是治療禁忌證。另外腹型肥胖的患者，因腹壁過厚，可能會影響MRI和B超的介導效果，亦不宜使用。

2.1 HIFU

HIFU又稱海扶，其工作原理為通過MRI或者B超引導，將體外超聲波聚焦至病變組織，使局部組織溫度上升至60 ℃以上，引起病變組織凝固性壞死，而不損傷周圍組織。HIFU治療子宮腺肌病以點輻射方式進行消融，在B超或MRI的引導下可分別對焦點處組織的灰度及溫度變化進行監控，實時做出治療劑量的調節，使治療劑量均勻分布，從而實現對整個病灶組織的完整切除[25]。HIFU治療的癥狀緩解程度與病灶消融體積呈線性相關。研究顯示，HIFU治療后12個月痛經完全緩解率在局限性患者為72.1%，彌漫性患者為43.8%；月經量過多的完全緩解率局限性為72.1%，彌漫性為56%[26]。魏佑榮等[27]對34例痛經的子宮腺肌病患者進行HIFU治療，治療后2年癥狀完全緩解率達73.5%(25/34)，部分緩解率達20.6%(7/34)。上述HIFU治療均無嚴重并發癥報道。

由于子宮腺肌病的病灶往往邊界不清，腺肌瘤亦缺乏假包膜，故熱傳導相對彌散，易損傷接近病灶的漿膜，可能損傷患者生育力，因此，有生育意愿既往是HIFU的禁忌證之一。但研究表明，接受原位熱消融治療的女性將來亦可自然受孕，故2009年FDA將其從絕對禁忌改為相對禁忌[28]。

HIFU最常見的并發癥是皮膚燒傷和神經損傷[29]。近年來隨著靶向精度的提高和消融功率的精確控制，這2類并發癥的發生率明顯下降。亦有HIFU引起腸道及膀胱損傷的報道[30]。術前嚴格的腸道準備或清潔灌腸，留置尿管，可避免這兩種并發癥的發生。臨床上，出于減少周圍組織損傷和徹底清除腺肌病病灶的綜合考慮，常采用定點可重復治療[31]。

2.2 超聲引導經皮微波消融(PMWA)

超聲引導PMWA是在超聲實時引導下將針型微波天線經皮穿刺植入至病灶內，利用微波輻射形成的熱能，瞬間造成熱場內病灶組織的凝固性壞死。徐瑞芳[32]對207例有痛經癥狀的子宮腺肌病患者進行PMWA治療，其消融范圍大于病灶范圍50%，治療后12個月的臨床有效率達88.57%，且對彌漫型及局灶型子宮腺肌病均有較好療效。但彌漫型腺肌病患者治療后陰道流液的風險比局限型腺肌病患者高。Yang等[33]對142例癥狀性子宮腺肌病患者進行PMWA治療后，亦發現CA125明顯下降，子宮體積較治療前明顯縮小，性腺激素水平無明顯改變，提示PMWA較好地保護了卵巢功能，且有7例患者術后自然受孕。提示PMWA可作為子宮切除的替代，應用于育齡期女性。PMWA應在確保安全的前提下，盡可能徹底地消融腺肌病病灶，以盡量延緩疾病復發。

2.3 射頻消融技術(RFA)

RFA是將高頻振蕩的電流經射頻電極介入到病灶內，使其產生生物高熱效應，導致病灶內細胞發生凝固壞死或缺血性壞死。沙阿代提·吾甫爾等[34]對29名子宮腺肌病患者進行RFA治療，術后所有患者均出現陰道血性分泌物，隨訪1年治療有效率為96.6%，治愈率65.5%。郭明珍[35]比較了RFA與子宮切除術對子宮腺肌病的療效及對卵巢功能的影響，發現RFA治療子宮腺肌病的治愈率不及子宮切除術，但創傷小，且術后對患者卵巢功能影響小。

RFA術后常見不良反應包括感染、陰道不規則流血、宮腔粘連及周圍組織損傷等。陰道不規則流血與消融針經陰道穿刺時經過小血管有關，故術中應盡量避免反復多次穿刺。由于消融針在病灶內能量分布不均勻，無法適形治療，因此RFA的療效受病灶大小的限制，其遠期療效仍需要進一步觀察。溫建梅等[36]研究發現，射頻消融術聯合LNG -IUS治療子宮腺肌病優勢互補，既減少了單獨應用LNG-IUS近期出血的問題，又克服了單獨射頻消融術遠期易復發的不足。

五、小 結

由于子宮腺肌病難根治、易復發的特點，微無創治療一直是臨床上的難點。保守手術聯合藥物治療仍是目前應用最廣泛的保留子宮治療方式。另一方面，影像學技術的進步使得原位熱消融技術日益成為子宮腺肌病微無創治療的重要手段。鑒于各治療方法均有其獨特的優劣及適用范圍，個體化治療及多方案聯合治療將是未來子宮腺肌病微無創治療的主流。目前有關這方面的研究仍十分缺乏，需要日后繼續探索。