紅細胞分布寬度納入SIRS評分預測重癥急性胰腺炎的臨床價值

紀鵬 盧杰

Systemic inflammatory response syndrome score

急性胰腺炎(AP)分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中重癥急性胰腺炎(MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)，SAP病死率高，如合并感染等并發癥則病死率更高，可達36%～50%[1]。因此早期對AP病情進行評估，預測發生SAP的臨床風險，對于治療方案的選擇具有重要價值。近年有研究顯示，紅細胞分布寬度(RDW)對于SAP的病情評估及死亡預測具有重要價值[2-3]。但相關研究多以分析RDW單一指標為主，監測結果可能受到體液復蘇治療等因素的影響，其結果難免會出現偏倚。SIRS評分是入院24 h判斷AP病情嚴重程度的常用指標，本研究將RDW納入SIRS評分系統，以探討其對SAP的預測價值。

對象與方法

一、研究對象

2012年1月至2017年10月在我院就診的71例AP患者為研究對象，其中男39例、女32例，年齡(53.7±14.6)歲，膽源性AP 41例、暴食及過度飲酒AP 26例、高脂血癥AP 3例、特發性AP 1例。所有患者均于發病24 h內就診，存在急性上腹部疼痛癥狀，經血淀粉酶初步診斷AP，CT分級A～C級。所有患者均排除經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)術后胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發作、妊娠、合并血液與免疫系統疾病、惡性腫瘤、資料不完整等情況。另外選擇同時期在我院接受健康體檢的26名健康志愿者作為對照組，其中男15名、女11名，年齡(50.4±12.9)歲，均無急慢性疾病及特殊服藥史。AP患者與對照組在性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

二、方 法

入院后對患者進行SIRS評分，SIRS評分標準：①發熱或低體溫(>38℃或<36℃)；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，或不成熟中性粒細胞比例>0.1，上述指標中每符合1項為1分，總分≥2分診斷為SIRS。所有患者于發病24 h內采集靜脈血，采用全自動血液分析儀自動檢測血常規，RDW正常參考值為11.5%～15.0%，通過計算受試者工作特征(ROC)曲線下的面積(AUC)確定最佳截點(本研究最佳截點為16.8%)，將RDW≥最佳截點記1分納入SIRS評分，構成RDW與SIRS評分的聯合評分系統。患者均予以禁食、抑制胰酶分泌、抗感染、補液等治療，在治療過程中CT分級出現D、E級，發生單個或多個臟器功能衰竭即診斷為SAP[4]。比較MAP、MSAP、SAP、對照組的RDW、SIRS評分及聯合評分。

三、統計學處理

結 果

一、MAP、MSAP、SAP、對照組RDW、SIRS評分及聯合評分比較

RDW在MAP、MSAP、SAP、對照組組間比較差異有統計學意義(F=12.671，P<0.001)；SAP患者RDW均高于MAP、MSAP及對照組(P均<0.001)。SIRS評分在MAP、MSAP、SAP、對照組組間比較差異有統計學意義(F=32.021，P<0.001)；SAP患者SIRS評分均高于MAP、MSAP及對照組(P均<0.001)。聯合評分在MAP、MSAP、SAP、對照組組間比較差異有統計學意義(F=56.276，P<0.001)；SAP患者聯合評分均高于MAP、MSAP及對照組(P均<0.001))，見表1。

表1 MAP、MSAP、SAP、對照組RDW、SIRS評分及聯合評分的比較

二、RDW、SIRS、聯合評分預測SAP的AUC比較

RDW預測SAP 的AUC為0.823(P<0.001)，95%CI為0.733～0.893，最佳截點為16.8%，特異度為0.86，靈敏度為0.83。SIRS評分預測SAP的AUC為0.880(P<0.001)，95%CI為0.799～0.937，最佳截點為2.0分，特異度為0.81，靈敏度為0.76。聯合評分預測SAP的AUC為0.949(P<0.001)，95%CI為0.885～0.983，最佳截點為3分，特異度為0.86，靈敏度為0.83。聯合評分預測SAP的AUC大于RDW(Z=2.166，P=0.030)與SIRS評分(Z=3.148，P=0.002)；RDW與SIRS評分AUC比較差異無統計學意義(Z=0.909，P=0.363)，ROC曲線見圖1。

圖1 RDW、SIRS、聯合評分預測SAP的ROC曲線

SAP占整個AP的10%～20%，并發癥多、病死率高，如能夠早期快速預測SAP，對于選擇治療方案、判斷預后具有重要意義[5]。但目前能夠在臨床推廣使用的判定AP病情嚴重程度的指標并不多。APACHE Ⅱ評分收集指標范圍廣、項目多、耗時長，部分指標為非常規檢查項目，故臨床實用意義有限。Ranson所需的部分指標在入院48 h后才能獲取，不利于AP早期病情的判定。BISAP評分項目少，但其不能區分持續性或短暫性的器官功能障礙，且SAP的發生與年齡是否存在相關性仍存在爭議。增強CT檢查是診斷SAP的客觀指標，但由于胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數日，早期CT檢查可能低估病情嚴重程度，故對SAP早期診斷不利。

楊涓等[6]對1 290例AP患者相關資料作分析后顯示，雖然Ranson評分、CT評分在評估局部并發癥和器官衰竭方面優于SIRS評分，但在預測SAP能力方面，BISAP、Ranson評分、CT評分與SIRS評分比較差異并無統計學意義(P>0.05)。由于SIRS評分項目僅含4項，單獨使用SIRS評分作為評估SAP預后嚴重程度指標顯然不夠完善。代云紅等[7]將APACHE Ⅱ中血肌酐濃度、PCO2/FiO2及收縮壓引入SIRS評分形成改良SIRS評分系統，結果顯示改良后的SIRS評分早期預測SAP的靈敏度優于APACHE Ⅱ評分與SIRS評分，但納入研究的SAP病例僅43例，研究結果仍需經臨床研究進一步驗證。

血糖與血鈣是判斷AP嚴重程度的經典指標，但檢測結果受檢測的時間節點與患者既往病史影響[8]。近年來研究顯示，RDW與炎癥指標相關，可作為急、慢性炎癥病情程度的判斷指標[9]。呂遠軍等[10]研究結果顯示，發病72 h內，SAP患者RDW明顯高于MAP患者(P<0.05)，發生局部并發癥的AP患者RDW高于無并發癥者(P<0.05)；汪俏妹等[11]的研究顯示RDW預測SAP，其ROC曲線預測SAP的AUC大于經典評估指標“血糖”與“血鈣”；Senol、陳南等[12-13]的研究顯示RDW預測SAP院內死亡ROC的AUC大于APACHE Ⅱ評分與氧合指數，以上研究結果均表明RDW可作為SAP的獨立危險因素，是預測SAP的可靠指標。

SAP患者RDW升高的確切機制尚未被闡明，可能與以下因素有關：①炎癥，炎癥反應與IL-6、粒系集落刺激因子等炎癥因子可促進紅細胞的凋亡，抑制促紅細胞生成素的產生，促使未成熟的幼稚紅細胞進入血液[14]。②氧化應激，氧化應激可破壞核酸、蛋白質及脂質，導致紅細胞變形、壽命縮短；氧化物可激活轉錄因子核因子-κb，促進IL-6等細胞因子生成，抑制紅細胞成熟，導致RDW升高[11]。③SAP導致急性腎前性腎功能不全，促紅細胞生成素分泌減少，導致幼稚紅細胞進入血液。本研究結果顯示RDW預測SAP 的AUC為0.823，特異度為0.86，靈敏度為0.83，同樣證實RDW是預測SAP的可靠指標。鑒于RDW指標單一，且檢測結果可能受到體液復蘇治療等因素影響，故筆者將RDW納入SIRS評分，構成聯合評分系統，結果顯示聯合評分預測SAP的AUC、靈敏度大于SIRS評分與RDW，表明聯合評分預測SAP的價值優于SIRS評分與RDW。

綜上所述，RDW納入SIRS評分組成聯合評分系統，可以早期預測SAP病情嚴重程度，且檢測方法快速、簡便，結果可靠，值得臨床進一步探索。