超聲引導下前鋸肌平面阻滯在單孔胸腔鏡手術中的應用

蔡暢 李林 李炎 漆勇 沈偉羽

Ropivacaine; Postoperative analgesia

近20年來，胸腔鏡手術迅速發展，取得了與開胸手術相同的遠期效果[1]。而單孔胸腔鏡手術(UVATS)具有創傷小、痛苦輕、療效可靠、切口符合美容要求等優點，目前已經成為肺楔形切除的首選方法，但其術后疼痛管理依然面臨巨大挑戰[2]。胸段硬膜外鎮痛和椎旁阻滯是胸腔鏡手術術后鎮痛的理想方法，但同時增加了全部脊神經根阻滯、神經根損傷、循環劇烈波動等相關并發癥[3]。超聲引導下前鋸肌平面阻滯(SPB)是一種新的局部麻醉技術，能夠阻滯肋間神經的外側皮支(T2～T9),提供良好的前外側胸壁鎮痛效果[4]。在本研究中，筆者擬探討超聲引導下SPB是否可以減輕UVATS術后疼痛，為UVATS術后多模式鎮痛提供參考方案。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年5月至2018年1月因肺部結節在我院擇期行全身麻醉下單孔胸腔鏡肺楔形切除術患者40例為研究對象，其美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級，均無心、肺、腦等器質性病變，無凝血功能障礙及術前睡眠障礙，無藥物過敏史，術前均未使用影響神經功能藥物，無注射部位感染。將40例分為SPB組與對照組各20例，2組的性別、年齡、BMI、肺部結節位置比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 SPB組與對照組一般資料比較

二、麻醉方法

患者入手術室后，常規監測其生命體征，開放外周靜脈。2組均采用全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，患者意識消失后給予羅庫溴銨1 mg/kg，1 min后插入氣管導管和封堵支氣管導管，機械通氣，控制呼氣末二氧化碳(PETCO2)于35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持使用丙泊酚+瑞芬太尼，維持腦電雙頻譜指數(BIS)40～60。縫合胸壁時給予舒芬太尼10 μg。術畢拔出封堵支氣管導管，將患者帶氣管導管送入恢復室，接靜脈自控鎮痛泵(PCIA)，PCIA配方為舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊5 mg+生理鹽水9 ml，參數設置為背景輸注流速2 ml/h,單次追加藥量0.5 ml，鎖定時間15 min。待患者完全清醒后拔除氣管導管，若拔管后疼痛數字評分法(NRS)評分≥4分則給予曲馬多50 mg靜脈注射。

超聲引導下SPB操作步驟：常規消毒鋪巾，采用超聲診斷儀(SonoSite公司，5～10 MHz線陣探頭)引導，探頭由鎖骨中線第2肋向腋中線第5肋移動，直到腋中線和腋后線之間的背闊肌清晰可見，采用平面內進針，由前上至后下，當針尖到達前鋸肌表面，SPB組先給予試驗劑量0.375%羅哌卡因2 ml，于超聲診斷儀上可見液性暗區后，回抽無血、無氣，即緩慢注入0.375%羅哌卡因(AstraZeneca 公司)20 ml。對照組的操作與SPB組相同，但注射羅哌卡因改為注射等量生理鹽水。SPB完成20 min后開始手術操作。所有的神經阻滯操作及超聲影像分析均由同一資深的麻醉科醫師進行。

三、觀察指標

記錄氣管拔管后10 min、離室時以及術后4、6、8、12及24 h靜息和咳嗽時的NRS評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛[5]。記錄入麻醉后監測治療室(PACU)時及術后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲馬多消耗量。記錄術前及術后24、48 h深睡眠質量評分(中國睡眠研究會評分標準)，總分<4分為睡眠質量尚可，總分4～6分為睡眠質量較差，總分>6分為睡眠質量很差、影響身心健康。記錄術后惡心嘔吐(PONV)、局部麻醉藥物中毒、出血、感染等不良反應發生情況。所有觀察指標均由同一位疼痛小組成員評估完成。

四、統計學處理

結 果

一、SPB組與對照組不同時間點NRS評分比較

氣管拔管后10 min、離室時以及術后4、6、8、12、24 h時SPB組NRS評分低于對照組(P均<0.05)，術后12和24 h SPB組NRS評分均小于4分，見表2。

表2 SPB組與對照組不同時間點NRS評分比較 分

二、SPB組與對照組不同時間段鎮痛藥物消耗情況比較

SPB組入PACU時及術后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲馬多消耗量均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 SPB組與對照組不同時間段舒芬太尼和曲馬多消耗量比較

三、SPB組與對照組不同時間點深睡眠質量評分比較

術后24 h SPB組深睡眠質量評分低于對照組(P<0.05)；術前和術后48 h 2組睡眠質量評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表4。

表4 SPB組與對照組不同時間點深睡眠質量評分比較

四、不良反應發生情況

SPB組PONV發生率為15%(3/20)，對照組PONV發生率為30%(6/20)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未見局部麻醉藥物中毒、出血、感染等并發癥。

討 論

近年來，UVATS因其手術創傷小，切口更加美觀得到了迅速發展。UVATS一般采用腋前線第5肋或第6肋間切口，手術切口一般長3.5～4.5 cm，與開胸手術、多孔胸腔鏡相比，術后疼痛明顯較輕，但仍不能忽視其術后疼痛問題[6]。UVATS的術后疼痛能夠引發機體應激以及增強炎癥反應，限制胸廓運動，不利于排痰和肺功能的恢復，增加術后并發癥的發生率；同時疼痛會引發患者睡眠障礙從而影響其術后恢復[3]。因此，圍手術期疼痛管理已經成為快速康復外科的重要組成部分。根據患者的個體差異，可以選擇最優的鎮痛方案。本研究表明，超聲引導下SPB不僅能夠減輕術后疼痛和阿片類藥物消耗量，同時也能提高患者的睡眠質量，為臨床UVATS患者的術后疼痛管理提供一種新的治療策略，可以成為該類手術多模式鎮痛的重要組成部分。

SPB是Blanco等[4]于2013年提出的一種新的胸壁阻滯技術。本研究結果顯示，拔管后10 min、離室時以及術后4、6、8、12、24 h SPB組NRS評分均低于對照組(P均<0.05)，鎮痛時間長于Blanco等[4]報道的12 h，這可能與局部麻醉藥的濃度、種類有關，但與局部麻醉藥物容量可能不存在相關性。Kunigo等[7]報道在前鋸肌平面注射不同容量的0.375%羅哌卡因，40 ml組擴散范圍更廣，但無延長術后鎮痛時間。這也提示我們在多孔胸腔鏡術后鎮痛中可以考慮通過增加容量來擴大鎮痛范圍。因此，需要作進一步的研究來探討最佳的局部麻醉藥濃度和種類,以維持足夠長時間的鎮痛效果,同時避免潛在的毒性反應。SPB組入PACU時及術后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲馬多消耗量均低于對照組，表明SPB組術后24 h內的鎮痛效果好，另外其可提高患者術后舒適度和睡眠質量。

SPB的并發癥少見，操作時將局部麻醉藥物注射在前鋸肌淺表面，可避免刺破胸膜的可能性[8]。采用超聲引導可視化操作，定位準確、安全有效，同時也避免了損傷胸背動脈所致的局部血腫和局部麻醉藥物毒性反應等嚴重并發癥。在本研究中，2組均未出現局部麻醉藥及穿刺相關的并發癥。

本研究仍存在一定的局限性。首先，將生理鹽水作為對照組，只能證明SPB對UVATS術后患者具有一定的鎮痛作用，但無法驗證其優勢。需要進一步研究，比較SPB與其他鎮痛方法如胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯的效果，可能會得到更有意義的結果。其次，只采用了一種濃度的羅哌卡因，無法驗證不同濃度羅哌卡因對此類患者術后的鎮痛效果。如何選擇最佳濃度與局部麻醉藥種類也是本研究團隊后續研究的內容之一。

綜上所述，超聲引導下SPB能夠減輕UVATS術后的早期疼痛，安全有效、易于操作，可促進患者快速康復，可能可以成為圍手術期多模式鎮痛的重要組成部分。目前，本研究團隊對參與患者仍繼續追蹤隨訪，以進一步觀察比較其術后遠期慢性疼痛的發生情況。