腹腔鏡手術治療小兒急性化膿性闌尾炎術后免疫、炎癥水平觀察

黃穎初 曾格林 黎觀漩

Inflammation

小兒闌尾炎為小兒外科常見急腹癥，兒童自身免疫防御能力弱，補體缺乏，易致細菌入侵引起感染。據報道，急性闌尾炎通常先表現為腹部持續性疼痛，并伴惡心、嘔吐及體溫升高等，血常規可見淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞明顯增多[1]。該病起病急，病情重，小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾管壁薄、肌肉組織少，闌尾感染炎癥后，淋巴組織水腫，引起梗阻而造成血液運行不暢，可在數日內發展為闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎，致死率較高[2-3]。目前，手術是小兒闌尾炎的首選治療方式，以開腹闌尾切除術最常用，但開放性手術存在切口瘢痕大、術后粘連等缺點，臨床應用受到限制[4]。腹腔鏡手術具有切口小、創傷輕的優勢，在單純性闌尾炎的治療中已得到廣泛應用，但在化膿性闌尾炎等復雜性闌尾炎中的應用研究還較為缺乏。為此，本研究選擇105例急性闌尾炎患兒，觀察腹腔鏡手術治療小兒急性化膿性闌尾炎對術后免疫、炎癥水平的影響，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

從2009年1月至2017年12月我院收治的急性化膿性闌尾炎患兒中選擇研究對象。納入標準：①患兒存在惡心嘔吐、食欲不振等表現；②持續發熱，體溫達39℃以上；③上腹或臍周持續疼痛，觸診證實明顯固定右下腹壓痛點及反跳疼痛；④腹部超聲示闌尾，伴水腫、炎癥、化膿樣改變；⑤皮下穿刺液有膿液；⑥淋巴細胞>3.5×109/L、中性粒細胞>6.8×109/L、白細胞>12×109/L ；⑦年齡14歲或以下。排除標準：①營養不良者；②伴全身性感染灶者；③有抗菌藥物過敏史者；④入組前2個月內有免疫藥物治療史者；⑤心、肺、肝、腎功能異常者；⑥術前存在免疫異常者；⑦有過腹腔手術治療史者；⑧中轉開腹手術者。符合上述標準共120例患兒。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，其中105例患兒監護人簽署研究知情同意書，余15例患兒(觀察組4例，對照組11例)因監護人不同意隨訪而被剔除。觀察組56例，其中男29例、女27例，年齡5～14歲，中位年齡11歲，BMI(22.7±2.0)kg/m2，病程3～20 h、中位病程15 h，伴穿孔18例；對照組49例，其中男25例、女24例，年齡7～14歲、中位年齡11歲，BMI(22.2±2.0)kg/m2，病程3～18 h，中位病程13 h，伴穿孔15例。2組患兒基線資料的差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

二、方 法

1.對照組

采取開腹闌尾切除術治療。術前禁食、抗炎、能量支持，術時抬高頭部，取舒適仰臥位，全身麻醉后的行氣管插管，常規消毒鋪巾，右下腹取麥氏切口做一5～10 cm長的切口，將皮下組織逐層切開，避開大血管，小血管破裂者予電凝止血，充分暴露闌尾，分離系膜與動脈，結扎并切除闌尾，吸出腹腔內殘留膿液。術畢，逐層縫合切口，采用頭孢曲松鈉聯合甲硝唑常規預防感染。

2.觀察組

采取腹腔鏡闌尾切除術治療。術前準備同對照組，取腳高頭低位，右側抬高15°，全身麻醉后行氣管插管，常規消毒鋪巾，采取三孔法，選擇臍旁0.5 cm為穿刺點，距恥骨聯合上3 cm處麥氏點為輔助穿刺孔。將氣腹針插入腹腔內，注射器回抽無血、無腸內容物后，接連氣腹機，建立CO2氣腹，壓力設定為10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡觀察引導下找到闌尾后，用超聲刀切斷闌尾根部，經套管取出切斷的闌尾，吸凈腹腔中膿液，生理鹽水局部沖洗，縫合戳孔，術后抗感染方案同對照組。

三、觀察內容

1.手術相關指標

記錄2組患兒的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、抗菌素應用時間、住院時間。

2.免疫指標

分別于術前及術后1周在患兒空腹狀態下采集3 ml靜脈血，3 000轉/分離心20 min，留取血清。淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞采取血涂片法檢測，比較2組手術前后免疫指標的差異。

3.炎癥指標

分別于術前及術后1 d在患兒空腹狀態下采集3 ml肘靜脈血，3 000轉/分離心20 min，留取血清，采用ESLIA檢測血清IL-6、IL-8與CRP水平，比較2組手術前后炎癥指標的差異。

4.術后并發癥

記錄2組患兒術后并發癥發生情況，包括切口感染、腸系膜粘連、早期炎性腸梗阻，比較2組患兒術后并發癥的總發生率。

四、統計學處理

結 果

一、2組急性化膿性闌尾炎患兒的手術相關指標比較

與對照組相比，觀察組的術中出血量較少，術后排氣、下床活動較早，抗菌藥物應用時間及住院時間均較短(P均<0.05)，2組患兒的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組急性化膿性闌尾炎患兒的手術相關指標比較

二、手術前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的免疫指標比較

術前2組患兒的淋巴細胞、中性粒細胞和白細胞比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后1周，2組患兒的淋巴細胞、中性粒細胞和白細胞均較術前減少(P均<0.05)；觀察組的淋巴細胞、中性粒細胞和白細胞均低于對照組(P均<0.05)，見表2。

三、手術前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的炎癥指標

手術前，2組的血清IL-6、IL-8與CRP水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后1 d，2組的血清IL-6、IL-8與CRP水平均較術前升高(P均<0.05)；觀察組的血清IL-6、IL-8與CRP水平均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

四、2組急性化膿性闌尾炎患兒的術后并發癥比較

2組術后共出現11例切口感染，予以清洗傷口配合碘伏消毒處理，嚴重者予清創手術，清除傷口膿液及壞死組織后定期換藥；6例腸系膜粘連患兒予以腹部按摩、呼吸鍛煉及紅外線、音頻電療；6例早期炎性腸梗阻患兒予以嚴格禁食禁水、留置胃管進行胃腸減壓、腸外營養支持、泵入生長抑素制劑及廣譜抗菌藥物等治療。2組均無合并2種或以上并發癥者。觀察組的并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

討 論

兒童闌尾開口大且壁薄，血管細小，易致血運障礙而引發闌尾化膿、穿孔，因此急性化膿性闌尾炎是小兒外科較常見的急腹癥[5]。已有研究顯示，小兒急性闌尾炎中化膿性闌尾炎占4%～10%[6]。近年來，化膿性闌尾炎的手術指征放寬，但腹腔鏡手術與開腹手術治療化膿性感染闌尾炎的效果仍存在爭議。

表2 手術前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的免疫指標比較 ×109/L

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表3 手術前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的炎癥指標比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表4 2組急性化膿性闌尾炎患兒的術后并發癥比較 例(%)

注：aFisher確切概率法

為明確腹腔鏡手術治療小兒急性化膿性感染闌尾炎的效果，本研究中觀察組采取腹腔鏡闌尾切除術，并以開腹闌尾切除術作為對照，結果顯示觀察組患兒的術中出血量較少、術后排氣及下床活動較早、抗菌藥物應用時間及住院時間較短。這可能是由于開腹手術的腹壁層次創傷大，術后易因腹肌層次改變而致明顯疼痛，不利于患兒術后恢復；腹腔鏡手術具有微創、切口小、創傷輕的絕對優勢，故術中出血量減少，加之對腹壁層次創傷小，可最大程度避免臟器牽拉刺激及長時間暴露，腸管翻動少，減少臟器損傷，故術后疼痛輕，患兒可更快恢復胃腸功能并出院[7-9]。

手術后機體免疫功能及代謝的改變可影響全身各系統與組織細胞，與手術創傷程度密切相關[10]。對于手術創傷較大者，易出現反應調節失衡或嚴重應激而造成自身損害，引起炎癥因子水平升高和免疫功能失調，甚至增加術后并發癥的發生風險[11]。淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞計數為免疫功能的重要評估指標。本研究在相同的基線水平下，術后1周觀察組的淋巴細胞、中性粒細胞、白細胞均少于對照組，提示腹腔鏡手術更利于患者免疫功能保護。IL-6與IL-8為炎性細胞因子，反映機體炎癥程度，隨疾病應激狀態發展轉歸，且變化速度快。CRP為急性時相蛋白，是疾病造成機體損傷的有效量化指標[12]。當機體組織出現損傷、炎癥或惡性腫瘤時，CRP會由極低水平出現大幅升高。有報道，血清CRP水平與機體組織損傷程度呈正相關，即機體損傷越重，CRP升高幅度越大[13]。研究指出，開腹手術術野有限，且尋找闌尾與松解粘連過程中還可能造成腹腔進一步污染，殘留感染，引起術后炎性反應[14]。本研究中，在相同基線水平下，術后1 d 2組患兒均處于術后高應激狀態，但觀察組血清IL-6、IL-8、CRP水平低于對照組，證實觀察組術后1 d的應激程度輕于對照組。筆者認為，腹腔鏡手術切口小，減輕了創傷程度，避免了炎性反應的主要誘因；另外，闌尾一旦發生穿孔、化膿，腹腔基本已被污染[15]。腹腔鏡下視野清晰，有利于明確腹腔受污染程度與化膿積液情況，氣腹可為醫師提供開闊視野，使闌尾獲得充分暴露，有利術中闌尾切割與壞死組織分離，控制炎性反應發生誘因。另外，腹腔鏡闌尾切除術中亦可鈍性分離粘連腸管，并通過表面涂抹腸管防粘連液的方法減少腸系膜粘連與腸梗阻。手術創傷與術后疼痛相關，麻醉藥物的應用可對腸壁內源性運動活性產生神經性抑制，減輕術后疼痛，但同時也會減緩胃腸道蠕動恢復，增加粘連性腸梗阻發生風險[16]。腹腔鏡可縮小手術切口，減輕創傷，避免神經性抑制，從而減少術后腸梗阻。侯崇智等[17]的研究顯示，腹腔鏡手術治療小兒闌尾炎穿孔可減少術后并發癥，本研究結論與之一致。段春勝等[18]的研究表明，腹腔鏡手術治療小兒急性化膿感染闌尾炎對免疫功能與炎癥指標的改善優于開腹手術，本研究結果與之相符。

綜上所述，腹腔鏡手術治療小兒穿孔性闌尾炎可減輕手術創傷，患兒術后恢復快，且對術后免疫及應激影響比開腹手術輕，并發癥少，值得臨床推廣應用。