諸撲抽啞 查無實變 皆屬于癔
——仝小林教授關于癔癥的認識

劉 晟，宋玨嫻，沈仕偉

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.首都醫科大學宣武醫院，北京 100053；4.浙江玉環市人民醫院，浙江 玉環 317600）

我國對于心理疾病與精神健康的重視較晚，然而心理疾病的發展在中國并不容小覷，WHO推算，到2020年，中國心理疾病負擔將會是總體疾病的1/4[1]。癔癥作為心理疾病的一種，其臨床表現多樣，然而由于無器質性病變，有時可能會被忽視。本文論述了仝小林教授對癔癥的認識，并提出其針對癔癥的主要治療手段，以饗同道。

1 釋義

1）撲：指撲跌、撲地；2）抽：指痙攣，抽搐；3）啞：指口不能言，語聲不清；4）實變：指器質性病變；5）癔；《字匯·疒部》中說，癔，心意病也，此指癔癥，即分離（轉換）性障礙，是因精神情志因素或有形實邪所引起的功能性精神疾病。

“撲”“抽”和“啞”在這里并不僅僅是指這3種癥狀表現，其他由情志心理因素所引起的運動和感覺異常的癥狀，相應的各項檢查均無明顯異常，無器質性病變的情況，都屬于“癔”的范疇。

2 疾病概述

2.1 西醫概述 癔癥，來源于早期的歇斯底里，現被稱為分離（轉換）性障礙，臨床上常表現為對過去認知及記憶的部分或全部喪失，或是具有發泄性的情感爆發[2]，這也是癔癥的臨床特點。除此之外，也可表現為運動和感覺障礙，如肢體癱瘓、震顫、抽搐、感覺喪失等。但當進行神經系統檢查及其他各項輔助檢查時，均不能發現相應的器質性病變，這也是鑒別癔癥與其他器質性精神疾病的重要內容之一。本病的發作與心理因素關系密切，患者往往經歷過應激性事件，或是在幼年時有過創傷經歷，具有暗示性、自我中心、表演性的性格特點。精神心理因素是發病的重要誘因，并且癥狀的加重常伴著負面情緒的增加。臨床上不同患者所表現的癥狀往往是不一樣的，診斷時有以下幾個要點需要把握：1）符合本病的臨床特征；2）無癥狀相應的器質性病變；3）有精神致病的依據[2]。

2.2 中醫概述 中醫理論，并無與癔癥相對應的病名，有人認為，從臨床表現來看，可與“厥證” “郁證”“臟躁”以及“百合病”等病證相聯系。

厥證的主要表現之一為突然暈倒，昏迷不醒[3]。癔癥性昏厥，同樣表現為突然昏倒，雙眼緊閉，呼之不應，從表現來看，可劃分到厥證的范疇。蔣健提出由情志因素引起的郁證性厥證的“郁厥”相當于心理性暈厥，也就是癔癥性暈厥[3]。中醫對郁證的描述首見于《內經》，并提出了情志致郁的理論，而后張景岳在《景岳全書》中提出了郁證這一病名并加以闡釋擴充，這也是首次提出從虛論治抑郁證，形成了較完善的辨證論治體系[4]。現多指精神狀態低落，常伴有認知和行為改變，西醫常與抑郁癥相聯系類比。臨床上的表現有動作、反應遲緩等，嚴重的抑郁可出現木僵或亞木僵狀態，癔癥中也有分離性木僵的表現。百合病首見于《金匱要略》，原文對百合病的癥狀描述為“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥……如有神靈者，身形如和”[5]，可知百合病患者的自我意識控制能力減低，表現為思維、感知、動作不受個人意識控制，癔癥中的出神和附體的表現與之有相似之處。《金匱要略》中提出了“臟躁”這一概念，是婦人的疾病，指婦人悲喜無常，常無緣由悲傷欲哭，精神抑郁，不能自控，與癔癥患者的表現有相似之處。湯麗娟[6]通過對病因、軀體癥狀及心理行為對臟躁與癔癥進行比較，認為二者在癥狀、發病人群及發病形式有相似之處，雖是從中西醫不同角度研究治療，但卻可相互借鑒。

3 病機闡述

本病的病機核心在氣機失調和痰，情志是主要誘因。早在《內經》中便已提出情志的有關論述，認為“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，即認為情志由五臟的精氣化生而來，因而五臟精氣的異常能引起情志的變化，《靈樞·本神》中提出“肝氣虛則恐，實則怒…心氣虛則悲，實則笑不休”[7]。

反過來，情志的異常也能直接對臟腑造成影響，傷及本臟[8]，《素問》中對各種情志之間的五行相克進行了論述：“怒傷肝，悲勝怒……思勝恐”[9]。關于情志致病，有人認為是多種情志交織，共同傷人，此時往往首先傷肝，在內虛的情況下，情志刺激首先容易傷肝，導致肝疏泄失常，造成肝氣逆證或者肝氣郁證[10-11]。一般認為，情志是通過擾亂氣機，從而影響臟腑的生理活動，進而致病。人由天地之氣交感而成，人的生命活動表現為氣機的升降出入，情志的變化會影響到氣機使之產生變化，正如《素問·舉痛論》所言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結”[9]。王響認為，情志致病并不是一蹴而就的，而是分為幾個階段，首先是氣機的變化，在這個階段，氣機的變化是可逆的，如果氣機變化非常劇烈，變化時間久則到了第二個階段，臟腑功能失調，進一步發展則損傷氣血陰陽[10]。此外，氣血作為情志活動的物質基礎，過度的情志變化也可以直接耗傷氣血[11-12]。

“百病生于氣”，人的生命依賴升降出入，氣機失調是疾病發生的重要原因，《景岳全書》曰：“氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病。”[13]氣能推動津血運行，氣機的調順與否能直接影響到氣血津液在機體中的狀態。《醫學正傳·郁證》中說：“氣血沖和，百病不生”[14]，氣機失調則氣不化津，氣不行血，水液停滯，血行不暢，進而產生痰飲及瘀血，痰飲瘀血一方面是病理產物，另一方面，也是導致疾病產生的病理基礎，可影響氣血津液的化生和輸布，形成惡性循環。因此在治療情志病時，調暢氣機是非常關鍵的[15]。

痰作為一個重要的病理產物與病因，在癔癥中同樣發揮著重要的作用，“百病多由痰作祟”，“百病兼痰”，在各種病的病因病機中，都能找到痰的蹤影。痰可分有形之痰與無形之痰，前者是可通過各種檢查方式感受到，如咳嗽時吐出的痰，后者是未見痰而有痰的表現，如痰蒙心竅時所表現出的癲狂等。當遇到精神刺激，情志變化劇烈時，則致肝氣橫逆，氣血逆亂，攜痰上逆，蒙閉心竅而致癔癥。氣血逆亂，四末失于濡養，則可出現肢體不規則抽動，肌肉痙攣。氣失疏泄，氣郁竅閉，聲門開闔失司則表現為失語[16]。痰隨氣動，痰在不同部位可有不同的表現，如痰蒙腦竅則出現癔癥性暈厥；痰蒙神竅則可出現抓頭發、咬人、捶胸等表現；痰阻氣機，感覺失司，則表現為不同部位的感覺障礙。

4 癔癥的治療

仝小林教授認為，人有四焦，頂焦、上焦、中焦、下焦。頂焦者，神系、髓系藏焉，從四焦八系理論來說，癔癥當屬頂焦神系病的范疇。對于神病的治療，他提出了“心療治本法獨特，藥療指標緩病情”的理論，即對于此類疾病，心理療法是根本，藥物治療雖可以緩解病情但并不能根治。

4.1 心療治本 俗話說“心病還需心藥醫”，大部分的癔癥患者能夠通過行為治療、暗示、環境支持緩解，或可自行緩解。如果對初期發病的患者解釋本病性質，說明心理因素與疾病的關系，同時配合適當的心理和藥物治療，往往能取到良好的療效[2]。臨床研究顯示，心理療法的療效更佳，徐福山將58例癔癥患者隨機分為2組，采用心理療法和藥物療法治療，結果顯示前者療效更好[17]。

臨床上，在遇到患者的時候，首要問題不是如何治療，而是與患者的溝通，有些患者會隱瞞自己的病情，或是謊報病情，因此辨別患者所言的真假，并引導患者說出“難言之隱”，對疾病的診斷和治療非常關鍵。而在這一過程中，建立信任感是非常關鍵的。作為醫者，應當弄清楚患者對彼此關系的期待，在與患者的交流過程中，適當調節與患者交流的位置與角色，如患者希望與醫生建立平等的關系，則應當更多平等的對待患者，而不是居高臨下的態度；如果患者更希望建立對醫生的依賴關系，則醫生需要在交流過程中更多的表現自己的權威性[2]。許景亮[18]使用心理暗示療法配合針灸等治療手段，治療癔癥性失語及癔癥性癱瘓的患者，單純依靠設計方案治療的治愈率在90%以上，其余患者在功能鍛煉后恢復正常。

綜上可知，心理療法能改善患者的心理狀態，提高療效，有效的縮短病情緩解時間，改善癔癥的預后。因此，在治療過程中，應適當的進行心理干預，增強療效，達到“心療治本”的目的。

4.2 藥療治標

4.2.1 以白金丸為主的中藥治療 由于癔癥的病機核心在氣機與痰，因此仝小林教授多用白金丸加減治療。《醫方考》中，白金丸由白礬3兩和郁金7兩組成。白礬性寒，味酸澀，主要具有祛痰、 燥濕解毒、止血生肌等作用，外用可拔毒去腐生肌，內服可涌吐祛痰。郁金味苦、辛，性寒，《藥性通考》中說郁金為“血家要藥，又能開郁通滯氣”，“能降下火氣”[19]，可知郁金有行氣活血，清熱解郁之效。白礬與郁金相合，能豁痰解郁、調暢氣機、通暢情志，《本草綱目》中說，白金丸主治疾病的病機為“驚憂痰血絡聚心竅”[20]，郁金能入心經而祛瘀，白礬能化頑痰。癔癥的主要病機是情志過極，氣血逆亂，痰蒙神竅，與白金丸的功效相合，仝小林教授常用白金丸治療癔癥，效果顯著。臨床上患者的情況不一，可在白金丸的基礎上加減，如痰熱擾神，合用黃連溫膽湯或小陷胸湯清熱燥濕化痰；痰飲內停，可合用苓桂術甘湯以溫陽化飲，健脾利濕；痰與瘀互結，則可合用血府逐瘀湯以行氣活血，化瘀止痛；痰阻氣逆可合用旋復代赭湯等。

4.2.2 仝氏癔癥暈厥丸 根據多年治療癔癥性暈厥的臨床經驗，在白金丸的基礎上，仝小林教授發明了仝氏癔癥暈厥丸，其組成為枯礬12 g，廣郁金48 g，天竺黃24 g[21]。枯礬是白礬的鍛制品，較白礬燥濕化痰之力更強，廣郁金行氣活血解郁，天竺黃有清熱豁痰、涼心定驚的功效，三藥相合共奏豁痰開竅之效。任何證型的癔癥性暈厥均可在本方基礎上適當加減使用。