李琦教授運用小柴胡湯合方辨治腫瘤

楊燕青，張兆洲，李 琦*

（1.上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200129；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

小柴胡湯見于《傷寒論》與《金匱要略》，相關(guān)條文共21條，由于少陽經(jīng)處于機體半表半里的位置，主治范圍廣泛，涉及口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等7大主癥以及7個或然證。臨床上不必諸癥悉具，以厘清病機為要。但凡證屬邪犯少陽，樞機不利者，均可以小柴胡湯主之，其性辛開苦降，著重體現(xiàn)在“和解”二字。李琦教授系上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，腫瘤研究所所長。他從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤工作20余年，臨床上極力推崇經(jīng)方治療腫瘤，其效甚驗，并進而總結(jié)出一套特色鮮明的六經(jīng)辨證結(jié)合八綱辨證的腫瘤診治體系。筆者有幸跟師繼承其學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)摘錄其以小柴胡湯為主方辨治腫瘤醫(yī)案2則，以饗同道。

1 小柴胡湯合四逆湯治療直腸癌口腔潰瘍案

胡某，女，61歲，退休職工，直腸癌術(shù)后半年余。初診：2016年3月8日。胃脘脹悶3月。患者2015年1月出現(xiàn)左下腹痛，伴便血，2015年7月于仁濟醫(yī)院行腸鏡示：降結(jié)腸增強性病灶，結(jié)腸多發(fā)息肉。2015年7月22日行DⅠXON’S術(shù)，病理示：管狀腺癌Ⅱ級，浸潤性，大小4.5*4*1 cm，侵至外膜層。腫瘤平面腸壁淋巴結(jié)（2/11），分期T4N1M0.術(shù)后行化療8次，方案：艾力+替吉奧。現(xiàn)口服替吉奧治療維持。刻下：患者化療后胃部脹痛，納差，口苦反酸，喜熱食，大便1～2次/d，成形，舌淡苔薄，脈弦細(xì)。自訴有習(xí)慣性潰瘍史。西醫(yī)診斷：直腸癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：腸覃。辨為少陽病，肝胃不和證。治擬疏肝和胃，解毒抗癌。小柴胡湯加減：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏20 g，黨參15 g，枳實9 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，八月扎12 g，野葡萄藤15 g，藤梨根15 g，煅瓦楞子30 g，砂仁12 g，牡丹皮9 g，甘草9 g，山慈菇15 g，大棗6 g，14劑。

2016年3月26日2診：患者服上方胃部脹痛好轉(zhuǎn)，口苦反酸已除，一般情況可，二便自調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。原方加白花蛇舌草30 g，生地黃15 g，苦參15 g，14劑。

2016年4月11日3診：患者近日因熱飲后出現(xiàn)口腔潰瘍反復(fù)不愈，舌尖灼痛，二便可，飲食睡眠可。舌嫩紅多津根部黃膩，脈沉弦。辨為少陽少陰并病，肝膽蘊熱，脾胃陽虛證，治擬清肝瀉熱，溫中健脾，小柴胡湯合四逆湯加減：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏15 g，黨參30 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，附子15 g，干姜12 g，黃連6 g，甘草12 g，瓦楞子30 g，生地黃15 g，7劑。

2016年4月18日4診：服上方后，患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，舌尖疼痛已除。舌嫩紅，苔白，脈細(xì)。中藥原方改生地黃30 g，14劑。此后腹脹、納差、口苦、口瘡諸癥悉平，未曾復(fù)發(fā)，隨證治療。

按：本案屬少陽少陰并病范疇。并病是指六經(jīng)中某經(jīng)病證未罷，而他經(jīng)病證又起，甚則數(shù)經(jīng)并見。臨床上六經(jīng)病證有常有變，并病的出現(xiàn)以三陽經(jīng)較為多見，如《傷寒論》中所舉太陽陽明并病（第48、220條），太陽少陽并病（第142、146、150、171條），這種現(xiàn)象是由外感熱病易于傳變的性質(zhì)所決定[1]。在臨床實際中我們發(fā)現(xiàn)，三陽經(jīng)與三陰經(jīng)的相繼發(fā)病亦不少見，有先陽后陰者，有先陰后陽者，且存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系。在有少陽病證的合病并病中，小柴胡湯為首選主方。小柴胡湯作為柴胡湯類方的代表，近年來成為經(jīng)方熱門研究的熱點。作為六經(jīng)的主方之一，又是八法的和法代表,具有和解表里，溝通內(nèi)外，燮理陰陽之效，臨床應(yīng)用廣泛。誠如《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表曰少陽，少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽，是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……”陰陽互根互用，離不開少陽樞紐的調(diào)節(jié)，此為其理。

本案患者初診見主證“口苦”和或然證“腹中痛”，結(jié)合脈象弦細(xì)辨為少陽證，以小柴胡湯結(jié)合直腸癌辨病治療，藥證相符，則樞機得利，胃腑和順，故而即見顯效，此屬常證治法。三診見口腔潰瘍反復(fù)，此處為治療過程中的難點與轉(zhuǎn)折點。

研究發(fā)現(xiàn)，口腔潰瘍與胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩等消化道疾病密切相關(guān)[2]，本案患者頑固不愈的口腔潰瘍可能與直腸癌之間存在密切的聯(lián)系。口腔潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感六淫燥火、飲食不節(jié)、情志不暢、臟腑內(nèi)傷功能失調(diào)為其主因，其病理機制多為火熱循經(jīng)上炎，熏蒸口舌而發(fā)病[3]。經(jīng)方治療口腔潰瘍根據(jù)不同辨證，常用方有理中湯、四逆湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、小柴胡湯、竹葉石膏湯、梔子大黃湯等，本案3診時組方用藥，實際涵蓋了小柴胡湯、半夏瀉心湯、四逆湯之義。所依據(jù)的四逆湯指導(dǎo)思想為“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，因其“納差食少”，“脈象沉弦”，而無下利表現(xiàn)，符合四逆湯治療少陰陽虛初起的病機。方中柴胡配黃芩可散郁清其上炎余火，半夏配干姜辛散溫中，黃芩配黃連苦寒瀉熱，附子配干姜、黨參、甘草溫補脾陽，益氣和胃。以大劑量附子、干姜、甘草配伍之四逆湯聯(lián)合小柴胡湯的用法，目的在于調(diào)和肝脾，改善其免疫狀況。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯合加味理中湯治療乳腺癌白細(xì)胞減少案

陳某，女，45，公司職員，右乳癌術(shù)后化療后。2016年5月31日初診：主訴：眩暈伴口腔潰瘍3周。患者于2016年5月13號行鉬靶示：右乳圓形腫塊，后于5月13日行手術(shù)：術(shù)后病理：（右乳腫塊）乳腺浸潤性癌2枚，神經(jīng)內(nèi)分化，淋巴結(jié)（0/6），免疫組化：ER（+++）PR（-），ki-67（40+）。2016年5月25日行第一次化療，方案：春存140 mg + CTX 800 mg。刻下：BP 90/60 mmHg，頭暈?zāi)垦＃衿７αΓ粲艄褮g，胸腹脹滿，不欲飲食，四肢欠溫，大便稀溏，有口腔潰瘍，舌暗苔白，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：乳巖。辨證少陽陽明合病，肝脾不和，腎陽不足證。治擬疏肝和脾，溫補脾腎。小柴胡湯合加味理中丸加減：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏30 g，生地黃30 g，白芍15 g，膽南星15 g，瓜蔞皮30 g，浙貝母15 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，黨參15 g，干姜10 g，白術(shù)15 g， 生龍骨、生牡蠣各15 g，炙甘草6 g，14劑。

2016年6月14日2診，服上方后口腔潰瘍?nèi)?次化療后頭暈，四肢欠溫，WBC 2.3×109/L。舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。原方去膽南星，浙貝母，改生地黃15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，加紅參15 g，鹿角膠15 g，熟地黃15 g，黃芪30 g，靈芝30 g，補骨脂15 g，14劑。

2016年6月28日3診，口腔潰瘍未復(fù)發(fā)，頭暈好轉(zhuǎn)，WBC 3.0×109/L，來診時喜笑顏開，舌暗，苔薄白，脈細(xì)。原方續(xù)進14劑。此后神氣漸復(fù)，白細(xì)胞恢復(fù)正常，每逢就診時笑語不斷。

按：本案屬少陽太陰合病范疇。合病者，六經(jīng)中兩經(jīng)或三經(jīng)同時出現(xiàn)病證。如張景岳認(rèn)為，臨床上大多傷寒病證均為合病并病，很少有單純一經(jīng)之病證[4]。合病是對三陰三陽分證中所產(chǎn)生的各種混合型的總概括，是對六經(jīng)證的補充[5]。《傷寒論》中雖未見少陽太陰合病的描述，但可以參考陽明少陽合病，見原文第256條：“陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也；負(fù)者，失也。互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”本條所述合病以病偏陽明熱結(jié)，內(nèi)有宿食，主脈證為下利、脈滑數(shù)，通過總結(jié)出本條文的指導(dǎo)思想為本案所用：其一，合病首當(dāng)辨明病位偏向，根據(jù)兩經(jīng)出現(xiàn)癥狀的多少，癥狀在屬經(jīng)中的主次地位，結(jié)合舌脈，量化判斷兩經(jīng)病位的偏向。其二，指導(dǎo)選方用藥。依據(jù)少陽、太陰兩經(jīng)提綱證《傷寒論》第263條、第273條，可以明確判斷本案屬偏向太陰的少陽太陰兩經(jīng)合病，《傷寒論》第277條云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，指出溫中散寒是主要治法。理中湯別名人參湯，出自《金匱要略》卷上，藥物組成為人參，干姜，炙甘草，白術(shù)等量，在《傷寒論》中為丸劑，原文見于第386條，有丸不及湯的描述，是以作用強弱緩急區(qū)分。理中湯臨床上用于中焦虛寒證，中焦者從脾胃，兼治中焦虛寒所致胸痹，該方病機著重于太陰脾經(jīng)的虛寒證，故適用本案患者。

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，多發(fā)于40～60歲，尤以絕經(jīng)期前后多見。乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”范疇，其病機總屬“正虛邪盛”，病變過程中出現(xiàn)痰濁、血瘀、毒熱等病理產(chǎn)物并貫穿疾病始未。乳腺癌病位在乳房,與肝、脾、腎、沖任關(guān)系密切，治療當(dāng)以“扶正祛邪”為大法，從肝、脾、腎分別調(diào)治[6]。女子以肝為先天、以血為本，而肝為藏血之臟，乳房為肝經(jīng)循行之地。肝郁氣滯血瘀在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵作用。臨床發(fā)現(xiàn)，乳腺癌及乳腺癌術(shù)后患者常伴有情志異常等癥狀，本案癥見少陽病之目眩，柯琴謂之“皆相火上走空竅而為病也”，結(jié)合情志表現(xiàn)“郁郁寡歡”及“胸腹脹滿”，符合柴胡加龍骨牡蠣湯適應(yīng)證，現(xiàn)代研究也證明其能治療惡性腫瘤患者抑郁狀態(tài)[7]。相關(guān)文獻表明，柴胡加龍骨牡蠣湯在惡性腫瘤及腫瘤術(shù)后抑郁癥的防治方面具有良好的療效[8-10]。該方見于《傷寒論》107 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。乳腺癌的形成機理與肝氣郁滯，痰凝瘀毒有密切聯(lián)系，屬身心同病范疇，通過柴胡諸方和解少陽樞機，對患者身心健康具有雙重作用；同時，輔助化療在乳腺癌綜合治療中占有重要地位。骨髓抑制是化療最常見和最主要的不良反應(yīng)，以白細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞減少更多見。研究發(fā)現(xiàn)[11]，惡性腫瘤患者化療后白細(xì)胞減少的原因在于惡性腫瘤患者本身具有體質(zhì)不平衡以及虛實夾雜的病理特點，化療藥物毒性導(dǎo)致臟腑骨髓功能進一步受損，影響氣血的生成，繼而導(dǎo)致白細(xì)胞減少癥。本案中加味理中湯為化療后骨髓抑制而設(shè)，在原方基礎(chǔ)上加入鹿角膠、熟地黃、補骨脂、紅參、黃芪以達(dá)補腎填精、益氣升白之效。《素問·五臟生成篇》有言：“脾之合肉也，其榮在唇”，脾病是口腔潰瘍的重要成因。本案病機樞機不利，脾腎陽虛，擬定柴胡加龍骨牡蠣湯與加味理中湯加減，目眩、胸腹脹滿、大便稀溏、口腔潰瘍、白細(xì)胞減少逐一改善，郁郁之氣得舒，最終達(dá)到理想的治療目的。

3 小結(jié)

綜上，本篇2則驗案具有兩個共性，其一均為術(shù)后，其二均有口腔潰瘍反復(fù)不愈的臨床表現(xiàn)。針對惡性腫瘤術(shù)后及放化療后的病機特點，李琦教授運用六經(jīng)辨證結(jié)合臟腑辨證和八綱辨證，揭示了“邪犯少陽，樞機不利”的基本病機與常與三陰經(jīng)并病、合病的規(guī)律，進而提出和解少陽、顧護脾腎的診療思路。由此可見，李琦教授對腫瘤發(fā)生發(fā)展不同階段方證的深入理解和準(zhǔn)確把握是取效的關(guān)鍵所在。經(jīng)方無論是在腫瘤的預(yù)防、治療還是康復(fù)過程中，均具有一席之地，是貫穿全過程的一種治療手段。特別是在改善腫瘤患者體質(zhì)狀態(tài)，降低放化療副作用方面，值得推廣與運用[19]。