卒中后抑郁的中醫藥研究進展

游 毅，閻振國，陳 卉，陸逸瀅，劉笑迎，胡豆豆，王長德

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

腦卒中是全球病死率最高的三大類疾病之一，腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后普遍出現的心理障礙[1-3]，主要臨床表現為淡漠、心境低落、興趣下降、注意力下降、睡眠障礙、體質量減輕等，甚者出現無價值感、早醒、幻覺、幻想、絕望及自殺等癥狀[4]。目前國際上慣用的定性診斷主要是依據美國精神醫學會《精神障礙診斷與統計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）、世界衛生組織 “國際疾病分類第10版”（ⅠCD-10）、國內常使用《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版 （CCMD-3）[5]以及最新的2016 AHA/ASA科學聲明[6]。近年來腦卒中后抑郁的發病率呈上升趨勢，最新數據顯示全球范圍內腦卒中后抑郁患者的發病率約為27.5%～62.5%[7-8]，嚴重影響了患者的社會功能，降低生存質量；另一方面腦卒中后抑郁可延緩神經功能恢復，可能會加重腦損傷，降低康復效果，并增加卒中患者死亡[9]。中醫采用辨證論治，使用內服外用等多種方式，對腦卒中后抑郁治療效果顯著。本文將對腦卒中后抑郁的中醫藥治療進行簡要概述。

1 病因病機

腦卒中后抑郁在中醫屬于“郁證”范疇，發病于“中風”之后。“郁”最早見于《素問·六元正紀大論》：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”卒中后患者突然出現日常生活能力降低，言語及認知功能障礙，家庭負擔、合并的軀體疾病等改變可導致抑郁的發生，與目前被廣泛接受的“生物-心理-社會”模式發病機制理論相一致，并與《雜病源流犀燭·諸郁源流》所言：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”較為符合。

《丹溪心法》言“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁。”卒中后多氣血不和，正如《醫林改錯》認為中風后出現半身不遂是由于“半身不達，虧損元氣”，氣虛血瘀所致。 故多認為，中風后皆因氣血不和而致郁病，現代腦卒中后抑郁原發性內源性學說與此理論較為相近。

2 辨證分型

臨床中腦卒中后抑郁中醫證型繁多，多認為與心肝脾腎密切相關。有研究認為，腦卒中后抑郁病位在腦，腎虛是本病之本，肝郁是本病之標，腦絡痹阻，清竅失養，心脾是主要受累臟器[10]。

胡丹[11]根據《證治匯補·郁證》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”，認為腦卒中后抑郁的病機主要是氣血郁滯不暢、肝失條達。周曾璇[12]根據《血證論》：“血積既久，亦能化為痰水”“須知痰水之壅，由瘀血使然”理論，認為痰瘀互結是卒中后抑郁的主要病機。楊林[13]根據 “肝者，將軍之官，謀慮出焉”“五臟之病，肝主居多，而婦人尤甚，治病能治肝主，思過半矣”等理論并結合臨床，將腦卒中后抑郁分為肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁痰阻、肝郁血瘀、肝郁脾虛、肝郁腎虛、肝郁血虛、肝郁氣虛等8個證型。蘇杰等[14]通過對《抑郁癥》《中醫證候規范》《中醫診斷學》及《中醫病癥診斷療效標準·郁證》進行總結，將腦卒中后抑郁分為7大證型：肝氣郁結、心脾兩虛、腎虛肝郁、心腎不交、心腎陽虛、心膽氣虛以及瘀阻痰結。孟毅等[15]采用臨床流行病學調查方法對177例腦卒中后抑郁患者進行調查分析，發現腦卒中后抑郁最常見的癥狀是情緒不寧、脅肋脹滿、悲憂善哭、胸部悶塞、喜怒無常；基本中醫證型為氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、腎精不足證、脾胃虛弱證、痰火擾心證、 肝郁血虛證、肝郁血瘀證、心脾兩虛證等8個證型，以氣滯血瘀證最多，占42.94%。

3 中醫藥治療

3.1 中藥湯劑 胡艷萍等[16]使用通絡祛痰湯（桃仁10 g，紅花 10 g，川芎 15 g，當歸 12 g，赤芍 12 g，香附 12 g，膽南星 12 g，石菖蒲 12 g，制半夏 12 g，郁金15 g，枳實 15 g，竹茹 12 g，茯苓 15 g，厚樸 12 g，甘草 5 g）聯合西藥治療腦卒中后抑郁，療程6周。結果發現使用通絡祛痰方聯合西藥治療腦卒中后抑郁患者療效明顯優于單純使用西藥，且未出現不良反應。劉占國等[17]使用柴胡加龍骨牡蠣湯合黛力新治療腦卒中后抑郁患者，治療8周，分別在治療第2、4、8周采用漢密爾頓抑郁量表和美國國立衛生研究院卒中量表作為療效評價，發現治療2周后，中西醫結合組與單純西藥組量表評分均下降，且中西醫結合組治療評分下降更明顯，8周后總有效率也明顯優于單純西藥組。任寶龍等[18]使用歸脾湯加減聯合黛力新治療腦卒中后抑郁患者28 d，使用美國國立衛生院神經功能缺損評分（NⅠHSS）以及臨床癥狀進行療效評價，發現與單純使用西藥比較，使用歸脾湯組總有效率明顯升高，且NⅠHSS明顯降低。鄭錦英[19]將68例腦卒中后抑郁患者隨機分為治療組和對照組，2組患者均口服氟哌噻噸美利曲辛片，治療組輔以中藥甘麥大棗湯合酸棗仁湯加減治療6周，結果顯示治療組療效明顯優于對照組。

3.2 中成藥 周勇等[20]使用西酞普蘭聯合養血清腦顆粒治療腦卒中后抑郁120例，療程6周，療效評定使用漢密爾頓抑郁量表，安全評定使用副反應量表評分，發現西酞普蘭聯合養血清腦顆粒治療腦卒中后抑郁療效顯著，不良反應發生率較單獨使用西酞普蘭少，且癥狀輕微。陳江波[21]將156例腦卒中后抑郁患者隨機分為對照組和觀察組，各78例。對照組采用帕羅西汀治療，觀察組采用舒肝解郁膠囊治療，分別在患者治療前及治療后2、4、6周采用漢密爾頓抑郁量表和TESS量表評估患者的抑郁情況和不良反應情況。結果發現觀察組總有效明顯高于對照組，不良反應明顯低于對照組。宋昊等[22]使用解郁丸聯合銀杏葉膠囊治療腦卒中后抑郁，療程為8周，采用漢密爾頓抑郁量表、簡易精神狀態檢查量表、日常生活能力 Barthel 指數量表和臨床神經功能缺損評分評定臨床療效；采用不良反應癥狀量表評定治療出現的不良反應。結果發現解郁丸聯合銀杏葉膠囊有效改善腦卒中后抑郁患者的認知能力和神經功能，提高患者的日常生活能力，降低不良反應發生率。白小利等[23]通過計算機檢索PubMed、TheCochraneLibrary、EMbase、CBM、CNKⅠ、WanFangData和VⅠP，查找從數據庫建庫到2013年11月期間烏靈膠囊治療腦卒中后抑郁的隨機對照試驗，進行Meta分析，大量數據分析發現烏靈膠囊能改善腦卒中后抑郁，不良反應較少。

3.3 中醫康復 中醫康復是通過中醫的方法對殘疾人、老年人以及一些慢性疾病采取的康復措施，主要包括針刺、電針、穴位注射、灸法、磁療等方面[24]。

劉弘文[25]選取80例腦卒中后抑郁，使用針灸從肝脾論治，治療8周，通過與口服氟西汀對比，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定療效、副反應量表（TESS）評定不良反應。發現治療8周后，針灸組總有效率明顯優于西藥氟西汀，不良反應低于西藥氟西汀。彭慧淵等[26]使用電針治療輕、中度腦卒中后抑郁，取穴雙側顳三針、內關、足三里、豐隆、太沖，選用疏密波，每次治療20 min，每周6 d，療程為4周。與使用氟西汀膠囊治療對比，在治療后1周、2周、3周、4周分別采用漢密爾頓抑郁量表、Zung 自評抑郁量表、功能獨立性評定（FⅠM）量表進行評定，發現電針與氟西汀膠囊對腦卒中后抑郁均有較好的療效，但電針起效較快，且不良反應較少，更容易讓患者接受。高瀟等[27]將60名腦卒中后抑郁患者隨機分為3組，對照組口服黛力新，治療Ⅰ組穴位注射金絲桃素單體，治療ⅠⅠ組穴位注射金絲桃素結合捏脊療法，治療后采用24 項 Hamilton 抑郁量表評定，并于治療后1個月、3個月及6個月對患者進行隨訪。各階段評定顯示治療Ⅰ組及ⅠⅠ組Hamilton 抑郁量表評分均低于對照組，認為穴位注射金絲桃素單體以及結合鎳基療法治療腦卒中后抑郁有明顯效果且長期治療效果顯著。

鄧艷莉等[28]選取腦卒中后抑郁肝氣郁結證患者80例，隨機分為試驗組和對照組，試驗組使用溫和灸，對照組口服鹽酸氟西汀（百優解），治療4周后發現溫和灸在改善患者抑郁、早醒、悲觀失望等方面與口服抗抑郁藥物療效相當，但與口服抗抑郁藥相比，溫和灸能明顯提高患者的神經功能康復水平以及自理能力的恢復水平。蔡經宇[29]在采用針藥常規治療的基礎上，使用重復經顱磁刺激技術輔助治療腦卒中后抑郁44例，根據《常見疾病的診斷與療效判定標準》 及漢密爾頓抑郁量表減分率進行療效評估，結果顯示治愈15例，治愈率為34.1%，總有效率為100%，認為此技術操作簡單、安全有效，值得進一步推廣。

另外，臨床上經常使用多種理療配合治療，如鄒生燕等[30]將54例腦卒中后抑郁心脾兩虛型患者隨機分成觀察組和對照組，對照組予常規治療和護理，觀察組在常規治療及護理基礎上使用中醫辨證施護及艾灸治療，3周后采用抑郁自評量表及漢密頓抑郁量表進行評定，發現觀察組評分明顯低于對照組。岳紅霞[31]使用針灸聯合體感音樂治療腦卒中后抑郁2周后發現，患者漢密頓抑郁量表（HAMD）評分、匹茲堡睡眠質量指數（PSQⅠ）、生活滿意指數A（LSⅠA）、ADL評定Barthel指數、客觀生活質量評定（QLⅠ）、功能獨立性量表（FⅠM）及簡化Fugl-Meyer運動功能評分均有改善，認為此聯合療法可有效改善腦卒中后抑郁患者抑郁情緒、睡眠質量及運動功能障礙，提高患者生活質量，促進腦卒中后抑郁患者康復作用。

4 討論

中醫觀察抑郁癥狀并有文字記載已有2 000余年，經過長期大量的臨床積累，中醫對此病從多個方面進行了詮釋和研究，將病癥定位在心、肝、脾、腎，病因病機主要是氣郁、痰濁、血瘀、氣血虧虛。治療上講究觀其脈證，隨證治之，分別從行氣、解郁、化痰、開竅、活血、益氣、補血等方面入手，對于改善臨床癥狀具有獨到的優勢。除了腦卒中后抑郁發生后進行辨證論治外，臨床早期使用中藥對腦卒中后抑郁具有明顯的預防作用，可顯著降低腦卒中后抑郁的發生[32]。中醫藥治療手段靈活，內服、外用、針刺、灸法、理療、情志相勝等手段結合西藥治療，能顯著提高臨床療效，但也因為靈活多變，中醫對腦卒中后抑郁的診斷和治療缺乏客觀化、標準化的指南或依據[33]，大規模的臨床試驗開展困難，缺乏大數據的支持。另一方面，中醫臨床治療腦卒中后抑郁的療效因醫生的差異而迥然不同，具有明顯的個體差異，并且中醫治療往往通過多途徑、多靶點的治療以取得療效，對于中醫治療腦卒中后抑郁的基礎研究較為困難，這些亟待解決的問題需要進一步探討。