施義治療食管癌術后功能性腹瀉經驗

★趙家榮（陜西中醫藥大學 陜西 咸陽 712000）

食管癌術后部分患者會出現功能性腹瀉（泄瀉），表現為大便次數增多、糞質稀薄、甚至水樣便。這類患者往往病情纏綿難愈，如果不及時解決，不但嚴重影響患者術后恢復及生活質量，而且不利于防癌抗癌及進一步治療。施義教授、主任中醫師，擅長食管癌、肺癌等疾病的診治，對治療食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉）積累了豐富經驗，療效顯著，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 脾虛氣陷是食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉）的主要病機 施教授根據自己多年的臨床經驗，提出脾虛氣陷是食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉）的主要病機。認為食管癌術后患者，因其胃的形態、位置、結構發生了很大改變，術后功能性腹瀉的發生，大多是因患者進食噎膈不順，日久損傷脾胃運化功能，加之手術針刀耗損正氣，損傷經絡，致使脾胃虛弱，脾氣下陷；在脾虛氣陷的基礎上，復因外感外邪、飲食不節、情志內傷、勞倦過度等因素影響脾胃，脾失健運，飲食停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。

1.2 情志不暢是發生食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉）的重要因素 施教授認為，食管癌患者往往在知情自己的病情后，都有不同程度的恐懼心理，年齡越小的患者表現越明顯。部分患者會有失眠、精神焦慮不安、不思飲食等表現。術后仍有部分患者擔心手術后的生存率、癌癥是否會轉移及生活質量的下降等，這些負面情緒都會影響患者的病情及術后的恢復。對癌癥的過分恐懼、焦慮、憂郁、緊張等情緒，都會使肝氣郁結，木郁不達，橫逆犯脾，使脾失健運，氣機升降失常，遂成泄瀉。

1.3 濕、熱、痰、瘀是食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉）的病理因素 脾喜燥惡濕，主運化水谷精微、水濕，脾能運化水濕又懼濕，濕為陰邪，重濁黏滯，易困脾胃，《醫宗必讀》有“無濕不成瀉” 之說。施教授認為，食管癌患者因進食困難，加之癌病日久消耗，正氣必然虧虛，脾胃自然虛弱，脾失健運，水液代謝失調，水濕不化，濕邪內生，變生痰濁。痰飲停滯中焦，日久郁而化熱，濕熱蘊結大腸，阻滯氣機，氣行則血行，氣滯則血瘀。濕、熱、痰、瘀阻于腸絡，致清濁不分而成泄瀉，它們既是臟腑功能失調的病理產物，又可成為新的致病因素，誘發或加重泄瀉。因此，施教授認為在泄瀉治療中絕不可忽視這些實邪的致病作用，尤其是濕邪。

1.4 飲食不節是食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉）發生的誘因 施教授認為，食管癌術后患者因手術創傷的重大打擊，致使正氣虧虛，脾胃功能嚴重受損，脾胃運化飲食的能力較術前明顯減弱。術后患者應調整飲食，飲食宜少量多次，做到營養豐富，飯菜細軟，容易消化和吸收，清淡和高營養相結合。進食時要細嚼慢咽，防止進食過量、速度過快，禁食生、冷、硬食物。如患者誤食不潔之物，使脾胃受傷，或進食生冷，寒氣傷中，或飲食過量，停滯不化，或過食肥甘厚膩辛辣刺激之物，致使濕熱內蘊，均能使胃失和降，脾失健運，水谷精微不能正常吸收，清濁不分，發生泄瀉。

2 治法、選方與用藥

2.1 補中益氣、升陽舉陷 施教授認為，食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉）的病機為脾虛氣陷，故以補中益氣、升陽舉陷為治療大法。臨床若見患者慢性腹瀉，并有畏寒怕冷、少氣懶言、面色萎黃或者畏食生冷等癥，結合舌淡或淡胖，脈細或無力，首選李東垣的補中益氣湯加減，以黨參、黃芪、當歸、升麻、柴胡、陳皮等為主辨證論治。施教授認為，補中益氣湯為李東垣的代表方，亦為補中益氣、升陽舉陷的名方。方中以黃芪為君藥，其味甘微溫，入脾肺經，補中益氣、升陽固表，故施教授對于脾虛氣陷較著的患者，習慣重用黃芪30～50g。《醫學衷中參西錄》言：“黃芪能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣）下陷”［1］。現代藥理研究表明：黃芪具有調節胃腸功能、增強免疫、抗炎、抗病毒等作用，具有促進小腸運動、改善胃腸功能等作用［2］。方中以人參、白術、炙甘草補氣健脾為臣，與黃芪合用，以增強其補益中氣之功。施教授在臨證時，常以黨參代替人參，他認為人參雖補氣功效顯著強于黨參，但黨參性味甘平，作用緩和，更適合于慢性疾病患者，可加大其用量代替人參。氣血同源，氣虛日久，營血亦虧，故用當歸補血化氣，因當歸有潤腸通便之功效，故施教授在遣方用藥時，常以炙首烏代替，協人參、黃芪以補氣養血；其亂于胸，清濁相干，用陳皮理氣和胃，且以散諸甘藥之滯，為佐藥。用升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣上升，復其本位［3］，協助君藥以升提下陷之中氣。張錫純說：“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升”［4］。二藥共為佐使。李東垣每以黃芪、柴胡、升麻三藥同用，為補氣升陽的基本結構。炙甘草調和諸藥，亦為使藥。諸藥合用，使氣虛得補，氣陷得升，則諸癥自愈。施教授在臨證時，常根據患者的病情進行靈活的加減化裁：對于部分久瀉肛門重墜者，根據其經驗加用葛根至20g，且要重用升麻、柴胡，以上提下陷之陽氣；對于久瀉久利，便次頻數者，施教授經常加用烏梅、五味子澀腸止瀉；若兼有腹痛者，加白芍以柔肝止痛；若兼有噯氣反酸者，加生姜、半夏以和胃降逆；兼有納差、食后腹脹，大便夾雜消化不全之物者，施教授常以炒山楂、炒六神曲、炒谷麥芽消積導滯；胸脅滿悶、噯氣、情志不遂者，加用佛手、香附；脾腎陽虛，五更泄瀉明顯者，常合用四神丸以溫陽補腎、暖脾止瀉。現代研究表明，補中益氣湯可通過調整胃腸運動功能，恢復胃腸平滑肌運動的張力平衡，從而改善脾虛的癥狀。

2.2 抑肝扶脾、疏肝理氣 施教授認為食管癌術后患者，不少都會有焦慮、憂郁、緊張等情緒，這主要是基于對癌癥的恐懼心理，患者往往擔心術后的生存率、癌癥是否會轉移及生活質量的下降等。這些負面情緒都會影響肝膽的疏泄功能，致肝氣郁結，橫逆乘脾，脾運失常，而成泄瀉。施教授經常教誨：對于因情志不暢、精神抑郁導致的腹瀉，除了藥物治療外，對患者心理上的疏導也很關鍵。所以，在接診這類患者時，施教授總是耐心地和他們交流，聆聽患者的心聲，在取得患者信任的基礎上再對癥下藥，效果甚佳。治療肝郁脾虛泄瀉，施教授的經驗方是痛瀉要方和逍遙散加減化裁。痛瀉要方出自《丹溪心法》，具有補脾柔肝、祛濕止瀉的功效，為治療肝郁脾虛泄瀉的名方。《醫方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”［5］。方中白術甘溫，入脾胃，具有益氣健脾、燥濕止瀉的功效，為君藥。施教授的經驗是重用白術60～120g，且是炒白術，白術炒用可增強其補氣健脾止瀉的作用。現代藥理研究表明，白術對胃腸的活動有雙向調節的作用，還能提高機體的免疫功能［6］。施教授也常重用炒白芍至30～60g。白芍酸苦，入肝，為柔肝、緩急止痛之要藥，炒用可增強其收斂之性，與白術相配，一以健脾，一以柔肝，二藥合用相得益彰。陳皮辛溫，為理氣燥濕、健脾和胃、調暢中焦氣機之常用藥，施教授常用至15～20g。此外，對于脾氣虛弱較甚者，施教授常加用黨參15～30g，還慣用健脾滲濕的茯苓、白扁豆、蒼術；如患者肝氣郁結明顯，常加用醋柴胡15～20g以加強疏肝之功效；久瀉反復發作者，加烏梅、焦山楂以加強收斂止瀉之效。

2.3 清熱化濕、和中止瀉 對于因濕、熱、痰、瘀互結胃腸所致的泄瀉，施教授常以半夏瀉心湯加減為主方，效果顯著。半夏瀉心湯出自張仲景的《傷寒論》，具有寒熱平調、消痞散結的功效。方中以半夏為君，辛開散結，消痞除滿，配以少量干姜，溫散水濕之邪。施教授認為，脾胃為氣機升降之樞紐，濕熱困脾，需清熱與化濕雙管齊下方能奏效，故方中除了半夏、干姜辛溫化濕外，還配伍了黃芩、黃連，二者性味苦寒，具有清熱燥濕之效。以上四味相伍，辛開苦降，疏理氣機，調和胃腸，寒溫并施，清熱無礙祛濕，燥濕無礙清熱，為調和胃腸、疏理氣機最經典的藥對。臨證時施教授常在原方的基礎上靈活加減：對于濕熱蘊結中焦，兼中氣虛弱較甚者，常在主方基礎上加黨參、山藥、白扁豆、陳皮，以加強益氣健脾之效；如濕熱阻滯中焦致胃氣上逆，出現嘔吐痰涎，常加竹茹、旋覆花、枳實以降胃氣；如患者兼有食少納呆、噯腐吞酸等食積表現，常加焦山楂、炒麥芽、六神曲等；對于瘀熱較著者，常加丹參、赤芍、丹皮以祛瘀化熱。

施教授認為食管癌術后功能性腹瀉（泄瀉），脾虛氣陷為其基本病機。但其病因復雜，在病程中寒熱夾雜、虛實互見者常有，故臨證時從復雜多變的癥狀中把握泄瀉的本質才是關鍵。要辨清標本虛實，治療時要分清主次、緩急，掌握攻補時機。施教授常強調，濕邪為泄瀉的主要病理因素，臨床治療久瀉時要健脾與運脾靈活運用，在益氣健脾的基礎上，加用芳香化濕類藥物，如白豆蔻、厚樸、蒼術、防風、藿香等，常能顯著提高療效。其次，對于久瀉的患者，不可利小便。利小便以實大便之法，適用于暴瀉。久瀉多為脾虛失運，若利小便則脾虛更甚，氣陷愈甚。施教授指出，在治療久瀉時，要慎用澀法，久瀉雖病情纏綿難愈，但切記急于求成，忙于收斂止瀉，以免變證接踵而至。施教授在治療病情復雜的泄瀉時，常多方合用，靈活化裁，不拘于單方單藥。

3 驗案舉例

患者某某，男，中年。因食管中下段鱗癌，于2016年7月23日在我院胸外科行食管癌根治術，手術順利。術后1月患者逐漸恢復普通飲食。自訴平素飲食清淡，少量多餐。2017年9月5日患者無明顯誘因出現腹瀉，大便溏薄，夾有不消化食物，每日4～5次，無黏液膿血便，無腹脹腹痛等不適，自服“蒙脫石散”止瀉，服藥2天后大便每日1～2次，不成形。連續服藥1周后，大便基本恢復正常。停藥第4天，大便時溏時瀉，日解稀便3～7次，伴肛門重墜、乏力，食量也較前減少。繼續服用蒙脫石散治療，效果不顯。遂至社區醫院就診，查血常規及大便常規未見異常，診斷為功能性腹瀉。予黃連素片聯合雙歧桿菌四聯活菌片治療1周，糞質仍舊稀薄不成形，3～5次/日。自覺身體乏力，納谷不香，肛門墜脹不適。自訴發病以來體重減輕2kg。9月22日患者至施教授診室就診。刻下：患者精神欠佳，大便溏薄，面色萎黃，少氣懶言，畏寒，便時伴肛門下墜不盡感，納少。觀其舌，舌淡邊有齒痕；摸其脈，脈遲緩，重按無力。證屬脾腎陽虛、中氣下陷。治以溫腎健脾、升陽舉陷。處方：生黃芪30g，黨參20g，升麻10g，柴胡10g，仙靈脾12g，補骨脂12g，炒白術30g，白扁豆15g，蓮子肉10g，陳皮6g，甘草3g。7劑。水煎，早晚各服1次。

二診：精神好轉，食欲增加，畏寒減輕，大便1～3次/日，基本成形，偏溏，肛門墜脹感亦減輕，舌淡，苔薄白，脈緩，重按應指。藥已見效，仍予前法。處方：上方去蓮子肉，加木香6g、薏苡仁10g。7劑。服法同前。

三診： 大便質軟成形，1～2次/日，肛門下墜感基本消失，納可，體重增加2.5kg，舌淡紅，苔薄白，脈從容和緩、有力。上方繼進14劑以鞏固療效。后隨訪，大便、飲食均恢復正常。

按語：本案患者辨為脾腎陽虛、中氣下陷，治以溫腎健脾、升陽舉陷，予補中益氣湯加減。方中重用黃芪益氣健脾，為君；黨參、白術味甘而溫，助黃芪增強補氣健脾之效，為臣；升麻、柴胡質輕升散，升舉下陷之陽氣，仙靈脾、補骨脂溫腎暖脾，蓮子肉補脾澀腸，白扁豆、陳皮理氣健脾，使全方補而不滯，共為佐使；甘草調和諸藥為使。

參考文獻

［1］陳旸.補氣強體看黃芪[J].養生大世界, 2016(1):54-55.

［2］方哲,陳素紅,呂圭源.黃芪“歸脾,肺經”功效相關的藥理研究[A]. 2009浙江省中藥學術年會論文集, 2009.

［3］王君鋒.補中益氣湯的臨床新用[J].中醫藥信息, 2004, 21(5):46-49.

［4］劉彥儒.大三葉升麻的化學成分研究[D].上海:第二軍醫大學, 2011.

［5］辛增平.“痛瀉要方”主治析疑[J].中華中醫藥學刊, 1991(6):30-31.

［6］張慶茹.四君子湯對胃腸道作用的現代藥理學研究進展[J].中獸醫學雜志, 2007(2):34-38.