唐紅教授治療糖尿病性周圍神經病變經驗

貝鵬劍，徐艷紅，劉 璐，李曉華，周建華，唐 紅，2

(1. 上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200030)

唐紅教授現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內分泌代謝科主任、西醫(yī)內科教研室主任、中西醫(yī)結合內科教研室主任，上海市“十大”中醫(yī)高級臨床人才之一。在浦東新區(qū)的大力支持下，上海市第七人民醫(yī)院2014年成立了唐紅名中醫(yī)工作室，筆者有幸成為名中醫(yī)工作室傳承人之一并跟隨唐紅教授門診抄方。唐紅教授從事內分泌臨床工作30余年，在治療糖尿病及其并發(fā)癥方面有自己獨到的經驗，取得了良好的療效。筆者現(xiàn)將其治療糖尿病性周圍神經病變的經驗總結如下。

1 糖尿病性周圍神經病變病因病機概述

糖尿病性周圍神經病變是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經功能障礙相關的癥狀和/或體征。主要表現(xiàn)為肢體遠端對稱性神經病變，或是心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等的自主神經病變，嚴重影響患者的生活質量。

中醫(yī)無糖尿病性周圍神經病變病名，國家中醫(yī)藥管理局制定的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》將糖尿病性周圍神經病變歸屬于消渴病痹證范疇，中醫(yī)診斷標準參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學會，2007年)，認為病因主要為飲食不節(jié)，七情內傷，勞欲過度，病久失治等。多數學者認為其基本病機主要為本虛標實[1]，其中氣血陰陽虧虛是消渴病痹證的病理基礎，痰濁血瘀則是其重要病理產物，影響著糖尿病性周圍神經病變的發(fā)展，是病理關鍵[2]。鐘歡等[3]通過研究闡明本病的病因可為經脈損傷、痰濁壅盛、氣血虛弱等，瘀血是其關鍵病機。張永文等[4]將本病病理概括為虛和瘀，虛為氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡，因虛致瘀，虛瘀錯雜，以虛為本，以瘀為標，貫穿于糖尿病性周圍神經病變始終。梁立經教授對本病進行三消論治，認為脾虛為本，濕痰瘀濁為標[5]。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精…水精四布，五經并行?！憋嬍持兴染⑽镔|的輸布依賴于脾氣散精的功能，因此脾氣健運，水谷精微得以輸布，五臟九竅、四肢百骸得以濡養(yǎng)，脾氣虧虛，則水谷津液無以輸布，停津為痰。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云“消渴雖有上、中、下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，指出了消渴病的起病部位及進展?！妒備洝氛撓手^“渴而飲水多，小便中有脂，似麩而甘”，皆謂其證起于中焦，因中焦膵病，累及于脾，可見消渴病起病之時即存在脾氣虧虛，進一步陰損氣耗，血液黏滯，運行不暢，氣虛則無力推動血液的運行。葉天士云“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”，提出了久病致瘀，瘀致久病的觀點，血液的運行通暢依賴于氣機的調達。唐紅教授認為消渴病痹證以“瘀血”為其主要病機，并通過分析龍華醫(yī)院內分泌科住院及門診患者的病癥特點認為本病病機以“瘀血”為主，可分為陰虛致瘀、氣滯致瘀、氣虛致瘀、陽虛致瘀、久病致瘀、痰濕致瘀，其中氣虛血瘀為主要病機。消渴病痹證的發(fā)病過程是一個由淺入深，由輕轉重，“久病必虛，久病必瘀，久病入絡”的慢性演變過程。同時，血瘀、痰濕貫穿糖尿病的始終。血瘀、痰濕兩者關系密切，均為津液不歸正化所形成的病理產物，一經形成，又可成為新的致病因素作用于機體[6]。

2 辨證施治

唐紅教授治療消渴病痹證強調脾胃為根本，經曰：“治病必求于本。本之為言根也，源也。世未有無源之流，無根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之經也。故善為醫(yī)者，必責根本。……后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母。”也有學者從脾胃論治的角度證明了其療效確切，簡小兵強調治療消渴病痹證需顧護后天之本，從脾論治[7]。李光善等[8]通過應用溫陽健脾通絡的方法治療糖尿病性周圍神經病變發(fā)現(xiàn)可以明顯改善其癥狀，改善神經傳導速度及血漿同型半胱氨酸水平。唐紅教授主張治病求本，以“瘀血”為核心，形成了以益氣活血為基礎的治療之法，唐紅教授認為今世之人起居無常，飲食不節(jié)，再加之情志內傷，脾胃受害首當其沖，導致脾氣虧虛，終究氣虛血瘀，且臨床中常見的證型亦多為氣虛血瘀型，治療消渴病痹證則采用益氣活血的原則，遣方用藥上以補陽還五湯為基礎方進行加減補氣活血通絡，方藥如下：生黃芪15 g、當歸12 g、川芎12 g、赤白芍各15 g、雞血藤30 g、桂枝15 g、炒桑枝12 g、伸筋草15 g、路路通12 g、野木瓜20 g、丹參15 g、延胡索30 g，每日1劑，水煎服。唐容川謂：“黃芪之肉理色黃味甘，土之氣味也。黃芪入土最深，又得土氣之厚，所以黃芪大補脾?！狈街悬S芪大補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡通。

3 隨證加減用藥

《素問·標本病傳論篇》云：“……病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本?！备鶕颊卟煌淖冏C、標本緩急隨證進行加減。

3.1其他證型加減用藥 氣虛血瘀證雖然為臨床中的常見證型，卻不是唯一證型，但唐紅教授治療糖尿病性周圍神經病變活血化瘀貫穿始終，以下將其他證型的加減用藥略作簡述。陰虛血瘀患者，常用六味地黃丸結合活血化瘀藥物進行加減，予地黃、牡丹皮、山茱萸、澤瀉、茯苓等養(yǎng)陰清熱，《古今名方論》柯琴認為：“腎虛不能藏精，坎宮之火無所附而妄行，下無以奉春生之令，上絕肺金之化源。地黃稟甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者補之以味也，用以大滋腎陰，填精補髓，壯水之主……地黃以護封蟄之本?！贝思訙p宗六味地黃丸之意，滋補腎陰以清熱。氣滯血瘀患者，予血府逐瘀湯進行加減，方中加用荔枝核理氣通絡，且研究表明荔枝核含有皂甙、鞣質、α-甘氨酸等，其中所含α-(亞甲環(huán)丙基)甘氨酸可使血糖下降，肝糖原降低。陽虛血瘀患者，方用陽和湯加減，常加用仙靈脾、覆盆子溫補腎陽，研究表明仙靈脾能促進陽虛動物的核酸、蛋白質合成，并具有雄性激素樣作用，能提高機體免疫功能，特別是對腎虛患者的免疫功能低下有很好作用，能擴張外周血管，改善微循環(huán)，增加血流量，降低外周阻力，從而達到活血化瘀的作用，使氣血運行順暢[9]。痰濕血瘀患者，方用蒼附導痰丸合活血化瘀藥物加減，加用蒼術、厚樸、藿香、佩蘭等健脾理氣，芳香化濕。久病血瘀患者常用四君子湯加減，方中黨參、白術、茯苓等健脾益氣，恢復脾之健運功能，補后天以助先天。

3.2根據癥狀加減用藥 肢體麻木較重者可加用桑枝、桂枝、伸筋草、路路通等加強通絡之效，肢體麻木疼痛者可加用延胡索、雞血藤以活血通絡止痛，手足痙攣者可加杜仲、桑寄生補腎除痹，夜寐不安者加首烏藤、茯神、遠志安神助眠，且藤類藥物亦有疏通經絡的作用。患者胃脘不適反酸，考慮由糖尿病神經病變引起的胃腸道蠕動減慢所引起，可加用瓦楞子，近代常用其治療胃及十二指腸潰瘍，其主要含有碳酸鈣，并含有機質及少量鎂、鐵、硅酸鹽、磷酸鹽等，碳酸鈣能中和胃酸，減輕胃潰瘍造成的疼痛。且《醫(yī)林篆要》描述其：“去一切痰積，血積，氣塊，破癥瘕，攻瘰疬”。唐紅教授善于一藥多用，方中加用瓦楞子既能中和胃酸減輕胃脘不適癥狀，又能去瘀血痰結而改善肢體經絡不暢造成的麻木等癥狀。夜尿頻多者，加用益智仁，《本草拾遺》謂其：“治遺溺虛漏，小便余瀝，……夜多小便者?！备盘悄虿〔C以虛為本，故予益智仁補腎固精縮尿。皮膚瘙癢者，加用白蘚皮、蒼耳子、苦參等以祛風止癢。泡沫尿患者考慮為蛋白尿漏出，加用牛蒡子。唐紅教授認為糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿多為氣陰兩傷，尤其腎臟氣陰兩虛最為突出，陰虛則燥熱，治療上以益氣養(yǎng)陰為主，牛蒡子味苦性寒，有宣肺利水、清熱解毒之效?！端幤坊x》載：“牛蒡子能升能降，力解熱毒。味苦能清火，帶辛能疏風，主治上部風痰，面目水腫。凡肺經郁火，肺經風熱，悉宜用此?！薄侗静萁浭琛吩疲骸皭簩?，為散風除熱解毒之要藥。辛能散結，苦能泄熱，熱結散則臟氣清明，故明目而補中。”且研究表明牛蒡子能促進組織的葡萄糖攝取，抑制α-葡萄糖糖苷酶，增強胰島素敏感性，從而降低血糖，牛蒡子醇提取物能激活膠原酶，減少腎小球細胞外基質成分(包括減少Ⅳ型膠原纖維、纖維黏連蛋白)的表達，減輕細胞內蛋白非酶糖基化作用，降低蛋白尿，與黃芪合用，一陰一陽，一補一清，一溫一寒，清補結合，寒溫并用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、利水消腫的功效，不僅降糖還可降低蛋白尿[10]。有學者通過分析諸多醫(yī)家治療消渴病痹癥經驗表明，除外中藥內服，眾多方法手段治則上總體以化瘀通絡為根本，效果頗佳[11]。

4 配合外治

以“瘀血”理論為基礎，結合自身多年的臨床經驗，唐紅教授經過多年的臨床實踐，對所使用的藥物逐步改良，現(xiàn)自創(chuàng)了糖絡寧方外敷穴位法治療糖尿病性周圍神經病變，其功效主要為活血化瘀、通絡除痹。制作方法為取延胡索、辣椒等中藥研為粉末，加入凡士林，諸藥按照一定的比例充分混合攪勻備用。臨床應用過程中進行辨證論治，選取相應的穴位，常用的穴位有八邪、手三里、八風、足三里等，八風穴主治足跗腫痛、腳背紅腫、足趾青紫麻木，八邪主治手指關節(jié)麻木疼痛、手背腫痛，手三里主治肘臂疼痛、肢體癱瘓麻木、上肢不遂、上肢神經痛，足三里主治脾胃、下肢痿痹等疾患，根據病變部位進行選穴，取適量糖絡寧涂于患處相應穴位上。延胡索辛溫，活血散瘀、理氣止痛，《日華子本草》曰其：“除風，治氣，暖腰膝，破癥癖，撲損瘀血，落胎，及暴腰痛?！崩苯肺缎?，辛能宣散，可行氣、行血，通絡止痛，與延胡索合用可加強其止痛效果，藥物外敷療法為藥物與穴位相互配合，能更好地活血通絡、行氣導滯、祛瘀止痛，瘀去絡通肌膚得養(yǎng)，則肢體麻木、疼痛、發(fā)冷等諸證自除。藥物外敷穴位不僅簡便，且可直達病所，與中藥內服合用更加起效迅速[12]。

5 醫(yī)案舉例

患者，女，76歲，初診時間：2015年9月23日。主訴：反復口干多飲20年，肢體麻木1年。患者20年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲，伴有體質量減輕，約減輕5 kg，母親有糖尿病史，經當地醫(yī)院檢查明確診斷為“2型糖尿病”，予口服藥物降糖治療后血糖控制平穩(wěn)。1年前無明顯誘因下出現(xiàn)肢體發(fā)涼麻木，夜間加重。查體：震動覺及10 g尼龍絲覺、溫度覺均減退，肌電圖檢查結果為多發(fā)性周圍神經病?，F(xiàn)用降糖方案：拜糖平50 mg口服，每日3次；格華止0.5 g口服，每日2次；諾和銳30 早20 IU、晚11 IU餐時皮下注射。FPG 6.29 mmol/L，2hPG 10.3 mmol/L，HbA1c 6.5%。目前患者乏力，手足麻木，排尿不暢，無胸悶胸痛，大便正常，夜寐欠安，舌淡暗，苔薄，脈細澀。西醫(yī)診斷：糖尿病性周圍神經病變。中醫(yī)診斷：消渴病痹證，證型為氣虛血瘀證，治擬益氣活血。方用補陽還五湯加減，組方：生黃芪30 g、當歸12 g、川芎9 g、赤白芍各15 g、雞血藤30 g、川桂枝12 g、炒桑枝12 g、丹參30 g、首烏藤30 g、茯神15 g、益智仁15 g、桑葚子15 g、山萸肉15 g，水煎服，每日1劑。服后藥渣再煎泡腳。二診，患者肢體麻木減輕，繼續(xù)上方加減治療3個月，諸癥明顯好轉。

[按] 唐紅教授常引用《脾胃論》中的經典來教導我們，“凡欲察病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”。該患者乏力、肢體麻木辨證屬消渴病痹證氣虛血瘀證，治療上選用補陽還五湯為基礎方，方中重用黃芪益氣扶正，其甘味，培補中氣，健達脾運，取其益氣緩急之功，充血而生精微，以補虛損，《湯液本草》謂“柔脾胃，是中州之藥”[13]；經曰：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應星宿，下應經數。寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反……”。黃芪不僅大補元氣，還可顧護衛(wèi)氣，更有氣虛甚者，將黃芪加大劑量至40～60 g，概因氣為血帥，血為氣母，脾胃虛弱,元氣虧虛,則氣血鼓動運行無力,以致脈絡瘀阻,治取黃芪大補元氣,脾胃健運，使氣旺則血行,消瘀而不傷正?！毒霸廊珪份d“當歸可升可降，陰中有陽。其味甘而重，故專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥。芎歸俱屬血藥。芍藥白者味甘，補性多，補血熱之虛……消癰腫，赤者味苦，瀉性多，通經破血”。雞血藤補血活血通絡，桂枝助陽化氣、溫經通絡，桑枝祛風濕、利關節(jié)，疏通經絡，丹參益氣養(yǎng)陰，祛瘀血，生新血，首烏藤、茯神養(yǎng)心安神通絡，桑椹子補血滋陰、生津潤燥，山茱萸、益智仁補腎縮尿，縱觀全方，黃芪為君，大補元氣，活血化瘀通絡之藥為臣，佐以補腎、養(yǎng)陰之藥，陰中求陽，氣行血行，黃芪與當歸合用亦取當歸補血湯之意，補氣生血，氣血互生，補而不滯。當歸、川芎、赤芍又有四物湯的影子，補血而不滯血，和血而不傷血?！夺t(yī)方考》謂四物湯：“氣、血，人身之二儀也。天地之道，陽常有余，陰常不足，人與天地相似，故陰血難成而易虧。是方也，當歸、芍藥、地黃味厚著也，味厚為陰中之陰，故能生血；川芎味薄而氣清，為陰中之陽，故能行血中之氣……”君以黃芪更進一步加強了益氣補血的功效。唐紅教授用藥講究少而精，常一藥多用，或用合方，黃芪、芍藥、桂枝合用取黃芪桂枝五物湯之意，益氣溫經、和血通痹，且研究表明黃芪桂枝五物湯加減能顯著改善糖尿病周圍神經病變的癥狀及明顯提高神經傳導速度[14]。諸藥合用還有鎮(zhèn)痛、調節(jié)血脂、抗血小板凝聚等作用，還可以通過促進神經細胞內能量代謝來減輕局部水腫，修復因氧自由基損害而導致的神經病變，通過調節(jié)內皮生長因子在體內的表達改善微循環(huán)，進而調節(jié)神經傳導速度，最終減輕患者麻木疼痛的感覺[15]。且活血通絡之法不僅降低血清血管內皮生長因子，還可降低尿蛋白[16]。