保險公司與醫院合作的優缺點分析

■李萍

河南大學第一附屬醫院

社會醫療保險在我國的建立發展時間不長，但是已在全國范圍內得到全面覆蓋。從最初的城鎮職工基本醫療保險制度，再到新型農村合作醫療制度的鋪開，以及針對未成年人、老年人、殘疾人群體的就醫的各項制度的普及，使得醫療保險已成為人們日常生活中稀松平常的事。與此同時，由于社會醫療保險的全面鋪開，一方面導致了管理成本的增加，另一方面又出現了管理效率低下的問題，為了提高管理效率，在社會醫療保險管理中引入商業保險機制就顯出其必要性了。

1 醫療保險的形式分類

以往，我們提到的醫療保險，一般都是指社會醫療保險，這種類型的醫療保險是由政府提供的最基礎的醫療保險。它是根據國家相關法律法規的規定，強制實行的保險原則，保險費用由國家、單位、個人共同繳納，由政府成立的專門的社會醫療保險經辦機構將這筆費用集中起來，再針對參保者的醫療需求，這其提供必要的醫療服務。然而，社會保險醫療是對民眾最基本的醫療需求的保障措施，同時，由于其覆蓋的范圍較大，在面對重大疾病或需要緊急處理的醫療保險事件時，超出社會醫療保險范圍以外的部分或是不能及時予以處理的時候，則需要由個人承擔。這時，商業醫療保險就對社會醫療保險進行了及時的補充。

與社會醫療保險不同，商業醫療保險是由商業保險公司為民眾提供一項醫療保險服務種類。它是由商業保險公司在市場機制的約束和激勵作用下形成的一種具有較高管理效率醫療保險形式。由于其受市場機制的約束，只有在不斷提高管理效率上下功夫，才能避免受市場獎懲機制的懲罰，不被市場淘汰。

2 保險公司與醫院合作的優點分析

2.1 有效提升了醫療保險的管理效率

社會醫療保險形式，由于是政府建立的面向社會大眾的醫療保險服務體系，本身具備壟斷性，由于來自市場競爭的壓力很小，機構內部結構龐大，各個部門之間的關系復雜，導致了相關制度安排方面難以實現成本費用最小化和經濟利潤最大化，使得整個內部資源的配置效率較低。而商業保險公司則不同，它們采用提市場化運作，強調在市場競爭中優勝劣汰，承受著巨大的競爭壓力，為了在激烈的市場競爭中取得最大化的利潤，采用的是現代化的資源管理模式，不僅在管理和監督方面實現了成本的有效降低，同時在工作效率上表現出了更明顯的優勢。這對于突遇疾病，急需接受醫療保險服務的投保者來說是非常必要的，可以快速有效地解決患者的燃眉之急，使醫療保險的作用得到最大化體現。

2.2 有利于新的醫療方法和技術的普及

與社會醫療保險存在的明顯的效率低下問題相比，商業保險的效率不僅表現在及時向投保者提供醫療費用上的服務，更重要的是商業保險公司還為新的醫療方法和技術的投入使用起到了促進作用。商業保險形式出現的時間較長，其經營原理更為成熟。在進行商業醫療保險相關收費標準的確定時，保險公司就對各種疾病的發生概率進行了充分的研究，并結合社會人口老齡化和預期壽命變化等情況進行了周密的計算和預測，這些做法對于醫院和政府制定和調整社會醫療保險的各項措施具有一定的啟發意義，可以使其結合社會實際情況，有針對性的進行社會醫療保險改革，引進更先進、實用、有效的醫療方法和技術，進一步提高人民的醫療保健水平。

2.3 實現優勢互補

社會醫療保險對于滿足國民的基本醫療保健需求起到了不可替代的作用，但是也不可否認，在相關的政府行為中，存在一定的供給行為受到制約問題，無法通過醫院快速提升國民更高層次的醫療保健要求的問題。而通過醫院與保險公司合作，可以將政府和市場兩個主體的優勢共同發揮，確保投保者繳納的醫療保險基金在兩個方面的監督和引導下實現安全運行，同時通過更多樣的支付措施，促使醫療機構提高服務水平和質量，而收費門檻卻相應降低，使更多的投保者獲得更大的實惠。

2.4 降低社會保險運作成本

社會醫療保險是在政府運作下對國民提供的醫療服務。由于其壟斷性特點，使其承受的競爭壓力相對較小，而由此也導致其在相關管理人員、管理技術、管理經驗、管理系統方面的落后，同時還可能導致在運作過程中，出現操作不規范、不透明等問題。而保險公司加入到醫療保險領域的競爭，無疑可以使政府相關職能部門借助商業保險公司的人才、技術、管理優勢，實現醫療保險服務水平的提高，同時也能督促政府部門和商業保險公司杜絕人情操作，使相關運作過程更為透明、規范，有效解決管理效率低下等問題，保障醫療保險專項基金的使用安全。

2.5 實現醫、保、患共同受益

保險公司與醫院合作，對于醫院診療費用管理情況的改善，是雙方合作最直接的成果。在保險公司受理投保人的理賠需求時，對于其在保險定點醫院的診療費用會進行一次全面的審核，在這個過程中，可以查出醫院在診療過程中，其各項費用的使用、管理是否規范，患者是否享受到了應得的醫療服務，同時也使保險公司的成本得到了有效控制。也就是說保險公司與醫院合作，可以實現醫、保、患三方共同受益。

3 保險公司與醫院合作的缺點分析

3.1 賠付支出合理化有待加強

目前，國民保健醫療服務水平已得到了明顯提高，對于商業醫療保險和交通事故責任保險的需求呈現出快速發展的勢頭，這對于投保者、醫院、保險公司都產生了深遠的影響。商業醫療保險的高責任、高賠付特點，使得保險公司承受了前所未有的成本壓力。同時，交通事故的高發率和高費用特點，使得投保者和保險公司共同承擔起了巨大的責任。如何尋找到了可行辦法，使保險公司在進行醫療保險的賠付支出時有一個更合理化的方案，并由此推動其業務的開展，已成為保險公司在與醫院合作時面臨的最緊迫的任務。

3.2 商業保險和醫院的合作機制存在缺失

由保險公司推出的商業醫療保險，不管是在業務核保還是理賠的環節，醫院方面提供多項調查事項的證明材料，同時由于其自主經營、自負盈虧的經營機制，更需要醫院能夠對患者的疾病診療費用進行合理化管控。這時需要保險公司與醫院之間保持一種緊密的合作關系，這樣才能促進保險公司承接更多的疾病診療和健康體檢業務。然而，由于保險公司與醫院的單獨合作模式無法為醫院帶來具有吸引力的經濟效益，使得保險公司在與醫院合作的過程中，難以獲得調查配合和醫療費用控制的話語權，自然也難以在與醫院的合作中對其產生足夠的約束力，使保險公司的經營風險得到有效降低。

4 保險公司與醫院合作模式的應用和發展

保險公司與醫院合作形成的醫保模式，在近幾年的實行過程中，體現出了巨大的優勢，也暴露出了一些缺陷。從總體來看，醫保合作管理模式在應用和發展方面，還需要考慮以下幾個方面，通過不斷的完善，才能發揮雙方合作的最大作用。

（1）堅持市場化方向，擴大合作的深度和廣度首先，需要針對國民需要開發更多的醫療保險產品。國民對于醫療保健服務的需求升級，這保險公司提供了巨大的商機。醫院面向社會的信息平臺可以客觀全面的收集患者的醫療需求，保險公司可以通過研究這些信息，掌握民眾的醫療保險需求，積極開發更符合國民需求的保險產品，使商業保險對社會醫療保險的補充作用發揮到最大，并快速提升國民的醫療保障水平。

其次，在積極開發醫療保險產品的同時，還應對保險增值服務項目進行積極的開發，并從中找到能夠讓保險公司與醫院聯系更緊密，影響更密切的合作事項，使雙方的合作配合更為主動、默契，使醫院、保險公司、投保者三方共贏的局面。

（2）形成行業合力，提升投保者滿意度 ，首先，通過保險公司與醫院簽署特約體檢協議，利用醫院的醫保合作管理平臺，對投保者的健康狀況進行全面的了解和評估，使保險公司在與投保者簽訂醫療保險合同時，借助醫院的專業體檢服務，有效地防范風險，提高保險公司乃至整個保險行業的醫療保險服務水平。

其次，以統一的行業理賠服務標準，加強醫療保險行業的規范性，保障醫療保險的服務水平。目前，各個保險公司推出的醫療保險產品種類繁多，疾病確認、理賠標準、診療限制、理賠程序等的差異性較大，這在一定程度上也增加了投保者的困擾。保險公司與醫院在不斷深化合作的過程中，應逐漸建立統一的、標準化的理賠服務標準，使整個保險行業與醫療機構的合作更科學化、合理化。

（3）加強合作研究，推進社會醫療體系發展

保險公司與醫院的合作，涉及到的工作內容相對較多，這在一定程度增加了醫院工作人員的工作量。從長遠的角度來看，應積極探索保險公司與醫院之間新的合作渠道和模式，使雙方的合作能夠更好的實現雙方同時受益的目的。最理想的方法是，由保險公司向醫院派駐長期合作代表，由駐院代表進行與醫療保險相關的查詢、核損、賠付工作，這樣一方面可以減少醫院工作人員的負擔，另一方面也可以加快保險理賠的手續和環節，使醫療理賠服務的效率更高。

5 結語

綜上所述，保險公司與醫院的合作既可利用商業保險的各項優勢快速提高國民的醫療水平，又能在很大程度上推進社會醫療保險的健康發展，對于提高我國醫療保險的管理效率具有重要意義。

參考文獻

[1]王迎,張國平,劉暢.“商業保險+醫療”模式對中國保險業的啟示[J].北華航天工業學院學報,2017,27(04)：40-42.

[2]史英超.我國“保險+醫院”發展模式的探索[J].現代經濟信息 ,2017(13)：90.

[3]王磊,孔迎紅,王光毅,李軍,王乙.商業健康保險醫院聯網刷卡結算模式探索[J].保險理論與實踐,2016(10)：92-101.

[4]王磊,孔迎紅,王光毅,李軍,王乙.商業健康保險醫院聯網刷卡結算模式探索[J].保險理論與實踐,2016(10)：92-101.

[5]潘夢夏.商業保險公司與醫療機構合作模式探析[J].商 ,2014(21)：205+190.

[6]潘興. 我國商業健康保險風險管理研究[D].對外經濟貿易大學,2014.